V. — Observations de thyroïdectomies subtotales

Nous rapportons 20 observations de thyroïdectomies subtotales.

Mais parmi celles-ci, les unes ont été faites d'emblée, les autres ont été pratiquées secondairement après l'échec d’autres méthodes thérapeutiques.

1° Dans 5 cas, la thyroïdectomie subtotale secondaire a été pratiquée après des ligatures (2 cas) ou une hémi-

thyroïdectomie (3 cas).

Ogs. 34. —— « Maladie de Basedow datant de dix-huit mois. Ligatures unilatérales. Amélioration immédiate et récidive. Thyroïdectomie subtotale. »

Mme E.., 18 ans.

Histoire de la maladie : Début il y a dix-huit mois. Les règles qui avaient toujours été irrégulières disparaissent complètement et ne sont jamais reparues depuis. Hypertrophie : thyroïdienne, tremblement. II y a trois mois, aggravation des

2 129 — troubles avec poussée du goitre et apparition de bouffées de. chaleur, palpitations, dyspnée d’effort, insomnie. L’amaigris-

sement a été très prononcé au cours des derniers mois.

: Examen : Grosse exophtalmie avec difficulté de l’occlusion complète des paupières. Grosse hypertrophie thyroïdienne diffuse et symétrique, dessinant le contour normal de la glande; le goitre est animé d’expansion et de battements et siège d’un souffle systolique. Tremblement, tachycardie à 125.

Intervention le 7 juin 1924 (Professeur Bérard). Découverte des deux pédicules thyroïdiens droits. Angion-neurectomie du pédicule thyroïdien supérieur et ligature simple, sans section de l’artère thyroïdienne inférieure.

Revue le 13 juillet 1928 : Les ligatures ont foùrni une phase d'amélioration immédiate pendant laquelle la nervosité s’est calmée, les règles sont réapparues, la malade a repris ses forces et a pu assurer un travail régulier.

Mais depuis six mois, l’état s’est aggravé et, actuellement, la malade souffre de palpitations survenant par crises à la moindre occasion et de signes d’excitation sympathique (sudation, bouffées de chaleur, troubles congestifs de la face).

À l'examen : Exophtalmie persistante, tremblement rapide. Pouls à 110. L’hypertrophie thyroïdienne a légèrement regressé du fait des ligatures, mais persiste encore avec phénomènes vasculaires marqués, battements et expansion.

En résumé : A l'amélioration subjective qui a suivi les ligatures a succédé une reprise de l'hyperthyroïdisme, on décide une thyroïdectomie.

Intervention le 26 août 1928 (Professeur Bérard). Après dix jours de traitement préopératoire (repos, Lugol à doses progressives), on intervient sous anesthésie locale, Incision avec excision de l’ancienne cicatrice. Découverte du lobe droit qui est sclérosé et peu vasculaire. Résection totale de ce lobe en ménageant une lame postérieure qui protège le récurrent ei les parathyroïdes. A gauche, résection du lobe gauche après ligature préalable de l’artère thyroïdienne inférieure.

Suites opératoires : Furent très simples. Pendant 48 heures,

ie

la température s'élève à 38°5, puis revient à la normale; quitte le service le 11° jour.

Revue le 8 décembre 1928 : La dernière intervention a procuré une amélioration qui est encore incomplète, mais va en s’accentuant progressivement. Les palpitations persistent, mais moins fréquentes; la malade a engraissé de 6 kilos, se sent plus forte et a pu reprendre son travail.

A lexamen : L’exophtalmie a rétrocédé en partie. Le tremblement est très léger; le pouls est à 90.

En somme : Grande amélioration, n’équivalent pas à une

guérison mais en voie de progression.

OBs. 35. — « Maladie de Basedow datant de dix-huit mois. Echec des ligatures et de la sympathectomie. Thyroïdectomie

subtotale secondaire. »

Mlle F.., 40 ans.

Histoire de la maladie : A cu une infection puerpérale grave en 1911. C’est en décembre 1924 que la malade a remarqué l’augmentation de volume de son cou en même temps qu'elle était sujette à de fréquentes crises diarrhéiques et souffrant de sudation abondante. En mai 1925, aggravation ct apparition de signes de défaillance cardiaque (œdème des . jambes, dyspnée) qui obligent son médecin à pratiquer une saignée. Dans la suite, on institue un traitement à la digitaline et à l’hémato-éthyroïdine. Amélioration temporaire puis récidive qui l’amène à l'hôpital.

Examen : Malade amaigrie, agitée avec réactions motrices intenses. Exophtalmie de moyenne intensité. Hypertrophie thyroïdienne diffuse dessinant le contour normal de la glande sans prédominance particulière sur un lobe. Pas de signes de lésions cardiaques organiques mais tachy-arythmie avec pouls à 110.

Premiere intervention le 9 février 1926 (Professeur Bérard) : Dès le début de l’intervention, la malade présente une telle tachycardie que l’on décide de faire le minimum de manœuvres. On pratique l’angio-neurectomie de l'artère thy-

2e ji =

roïdienne supérieure droite et la ligature de l’artère thyroïdicnne inférieure du même côté.

Suites opératoires : Réaction post-opératoire modérée. On institue un traitement à la quinicardine et au bout de trois semaines, une amélioration notable s’est produite : Pouls à 90; malade plus calme.

Seconde intervention le 5 mars 1926 : Comme la première fois, crise de tachycardie inquiétante au début de l’opération. Par la même incision, on pratique :

1° Une angio-neurectomie du pédicule thyroïdien supérieur gauche;

2° Une résection partielle du ganglion cervical sympathique supérieur.

Suites : L’état de la malade est un peu modifié. La tachycardie se maintient à 110.

Troisième intervention le 20 mars 1926 : Sympathectomie du ganglion cervical supérieur droit.

Quand la malade quitte le service, il ne semble pas que ces interventions aient eu une influence appréciable sur la tachycardie qui se maintient à 110.

Revue le 1 mai 1928 : La malade souffre encore de symptômes de la série basedowienne; palpitations revenant à intervalles irréguliers, mais fréquents, troubles vaso-moteurs, perpétuelle sensation de fatigue, irrégularité des règles, nervosité.

Examen : Le corps thyroïde reste gros et non modifié par les interventions antérieures il est très vasculaire. L’exophtalmie a regressé du fait des interventions sur le sympathique et les pupilles sont en myosis. Tremblement marqué. Pouls à

En somme : Légère amélioration subjective mais persistance de l’intoxication thyroïdienne, La malade est renvoyée chez elle avec un traitement médical (quinicardine et Lugol alternés).

Revue le 19 septembre 1928 : Le traitement médical a procuré une légère amélioration et une reprise de poids de 3 kilos. Mais les troubles subsistent et le métabolisme basal

est de +32 p. 100 au-dessus de la normale. On décide l’intervention.

Intervention le 6 octobre 1928 (Professeur Bérard) : Anesthésie locale. Incision transversale avec excision de l’ancienne cicatrice. Il existe des adhérences très serrées qui soudent la face antérieure de la glande à la face profonde de la peau. Après de nombreuses difficultés, on arrive à dégager le corps thyroïde qui est volumineux surtout au niveau du lobe gauche; on pratique une thyroïdectomie subtotale en réséquant largement les deux lobes et en ne conservant que leurs pôles supérieurs et une lame glandulaire postérieur. Malgré les ligatures artérielles antérieures, la vascularisation de la glande est intense et l’hémostase est très laborieuse, Suture hémostatique. Un drain.

A l’examen de la pièce, la masse enlevée a le volume d'une grosse mandarine, est constituée par du tissu grenu, scléreux, de couleur rouge sombre ; il n’existe pas de nodules encapsulé.

Examen histologique (Docteur Barbier) : « Adénome thyroïdien à lobulation très marquée. Il existe des bandes fibreuses manifestement augmentées de nombre et d'importance. Les vésicules thyroïdiennes sont petites, assez régulières. »

Suites opératoires : Les premiers jours, température à 39° qui atteint la normale le 6° jour.

Le 25 novembre 1928 : Le résultat opératoire est encore récent, cependant l’amélioration est déjà considérable. La malade est calme, ne se plaint plus de palpitations; le pouls est à 90. Surtout, le métabolisme basal est actuellement abso-

lument normal.

Ogs. 36. — « Maladie de Basedow datant de dix-huit mois. Ligatures préliminaires puis hémithyroidectomie droite. Amélioration immédiate suivie de récidive. Hémithyroïdectomie gauche secondaire. Succès. »

M. J.., 19 ans, boucher.

Histoire de la maladie : Pleurésie en 1925, C’est en mai

1926 que le malade remarque l'augmentation de volume de son cou. Depuis cette époque, dyspnée d'effort, asthénie progressive, amaigrissement de 10 kilos, troubles vaso-moteurs et sudoraux.

Examen : On est en présence d’un malade ayant gardé un assez bon état général mais légèrement subfébrile. La température se maintenant aux environs de 37°8. Ce qui frappe c’est une exophtalmie très marquée avec occlusion complète des paupières impossible, défaut de convergence des yeux. Hypertrophie thyroïdienne diffuse égale pour les deux lobes, molle, dépressible. Tremblement dés extrémités accentué. Tachycardie à 120.

Le métabolisme est de +50 D. 100 au-dessus de la normale.

Première intervention le 26 novembre 1927 (Docteur Wertheimer) : Par une incision le long du bord antérieur du sterno-cleido-mastoïdien, on pratique la ligature des. deux artères thyroïdiennes droites et de l’artère thyroïdienne inférieure gauche.

Suites opératoires : La température monte à 839°5, le soir de l'intervention, puis redescend progressivement. Pour compléter l'effet des ligatures, on donne quotidiennement V gouttes de Lugol. L'amélioration est progressive. On décide de faire une résection thyroïdienne. ;

Seconde intervention le 13 décembre 1927 (Docteur Wertheimer) : Hémithyroïdectomie droite, mais incomplète et atypique du fait de l’existence des adhérences et de l’impossibilité de trouver un plan de clivage suffisant.

Revu le 13 février 1928 : Amélioration. Le malade a engraissé de 8 kilos, n’a plus de diarrhée, mais garde encore un pouls à 108 du tremblement.

Revu le 14 avril 1928 : Etat stationnaire sans tendance à une amélioration nouvelle. Fait curieux, le métabolisme basal a augmenté, est de +80 p. 100 au-dessus de la normale. On. décide une réintervention.

Troisième intervention le 26 avril 1928 (Docteur Werthei- , mer) ; Hémithyroïdectomie gauche; le lobe enlevé est volu-

mineux. L’hémostase est laborieuse et réalisée par capitonnage et suture.

Suites opératoires très simples. à Revu le 2 juin 1928 : Amélioration. Malade moins nerveux, tremblement minime.

Revu le 22 octobre 1928": Le malade a engraissé de 8 kilos et est superbe; excellent appétit, sommeil normal, malade très calme, pouls régulier.

OBs. 37. — « Maladie de Basedow datant de quatre ans. Thyroïdectomie partielle. Amélioration immédiate suivie de rechute. Résection itérative. Bon résultat. » Mile G..., 29 ans.

. Histoire de la maladie : En mai 1923, apparition du syndrome basedowien; amaigrissement, périodes d’insomnie, modifications du caractère qui devient irritable et apparition du goitre. En 1926, à la suite d’une émotion violente, apparition de l’exophtalmie, du tremblement, des crises de pal-

-pitations. Un traitement médical et radiothérapique donne une amélioration temporaire suivie d’aggravation secondaire

qui décide l’intervention.

Intervention le 13 mai 1927 (Professeur Bérard) : Incision en cravate, on trouve un goitre diffus et charnu. Thyroïdectomie partielle atypique. L’hémorragie est considérable et du fait des difficultés de l’hémostase, on laisse une mèche de gaze sur la tranche de suture.

Suites simples : La température ne dépasse pas 38°5.

Revue en octobre 1927 : Quatre mois après l'intervention,

‘amélioration que la malade compare « à une véritable résur-

rection ». Disparition de la nervosité, sommeil calme, capa-

cité de travail intellectuel et physique totale, régression de

lexophtalmie, mais il pcrsiste encore des palpitations. Revue le 18 avril 1928 : L'amélioration précédente he s’est

pas maintenue intégralement et à nouveau la malade se plaint

! de palpitations, de sensation de fatigue, de troubles vaso-

moteurs. Tous ces troubles ont, d’ailleurs tendance à s’ag-

| graver,

A l'examen : Tremblement léger, exophtalmie persistante, pouls à 90. Enfin, au niveau de la région thyroïdienne, on trouve le lobe gauche nettement hypertrophié et très vasculaire et qui a tendance à augmenter régulièrement de volume.

En somme : La malade est actuellement en voie de récidive. D'ailleurs le métabolisme basal est de +44,5 au-dessus de la normale.

La malade est renvoyée chez elle avec un traitement médical (quinine et lugol atlernés).

Seconde intervention le 6 juin 1928 : La malade revient à la clinique se déclarant peu améliorée par le traitement médical : Le nodule thyroïdien persiste, on décide une intervention itérative.

Excision de l’ancienne cicatrice. Après les difficultés tenant à la présence de tissu cicatriciel, on arrive à trouver un plan de clivage. Thyroïdectomie du lobe gauche qui a le volume d’une grosse noix fraiche. A droite, on excise un noyau thyroïidien qui s’est développé vers la corne supérieure du lobe laissée en place lors de la première intervention. Sutures. Un drain.

Suites : Simples. à

Revue le 25 septembre 1928 : Cette seconde intervention a procuré à la malade une amélioration considérable. La plupart des troubles fonctionnels ont disparu, la capacité de travail est totale. Il ne persiste plus comme symptôme résiduel que quelques crises de palpitations. L’examen confirme pleinement cette amélioration. L’exophtalmie a diminué sans cependant disparaitre complètement; il n’y a plus de tremblement, le pouls est calme à 70; la cicatrice cervicale est souple et on ne perçoit aucune trace de récidive de l'hypertrophie thyroïdienne.

OBs. 38. —— « Maladie de Basedow datant de dix-huit mois. Thyroïdectomie. Amélioration incomplète, Résection fautes dienne itérative. »

Mme G.., 28 ans.

Histoire de la maladie : Rien dans les antécédents, Le

début des accidents remonte à un an et demi. A cette époque, augmentation de volume progressive du cou, plus marqué au moment des règles. Puis amaigrissement rapide (10 kilos en un an), diarrhée fréquente, sudation, sensation d’asthénie. Depuis trois mois, la malade se plaint de palpitations, d’angoisse nocturne, d’insomnie, elle devient de plus en plus émotive et irritable. $

Examen : Syndrome typique de Basedow; hypertrophie thyroïdienne diffuse, dessinant le contour normal de la glande et très vasculaire. Exophtalmie prononcée. Tachycardie à 128. Tremblement vibratoire des extrémités.

Traitement préopératoire : Repos absolu au lit. Pendant dix jours, X, puis XX gouttes de Lugol par jour; ce traitement procure une amélioration très sensible. La malade est calme et confiante, le pouls est à 95.

Le métabolisme à cette période est de +75 p. 100 audessus de la normale.

Intervention le 22 octobre 1927 (Professeur Bérard). Incision en cravate, Découverte et ligature des deux artères thyroïdiennes inférieures par la technique de De Quervain. On

__ extériorise ensuite le lobe droit ct on en pratique la résec-

tion en ménageant une lame postérieure pour protéger le récurrent et les parathyroïdes. Au niveau du lobe gauche, on se contente de faire une résection cunéiforme d’une tranche représentant environ la moitié de ce lobe. Suturtes. Drain.

Examen de la pièce : goitre charnu, de couleur rouge chair.

Suites opératoires : Réaction opératoire vive avec ascension thermique à 39°.

Le 15 novembre 1927 : Le métabolisme basal est stationpaire à +73 p. 100 au-dessus de la normale.

Le 14 décembre 1927 : La malade se retrouve améliorée, ne ressent plus cette impression de lassitude continuelle qu’elle avait auparavant, le tremblement a diminué, le pouls est à 100. Le métabolisme baisse et n’est plus que de +56 p. 100 au-dessus de la normale,

Revue le 17 septembre 1928 : La malade se trouve, très améliorée au point de vue fonctionnel et général. La plupart des troubles dont elle souffrait ont disparu. Plus de diarrhée, règles régulières, appétit et sommeil normaux, reprise de poids de 6 kilos, état nerveux plus calme. Cependant elle se plaint encore de crises de palpitations et de sensation d’asthénie.

A l’examen : Exophtalmie persistante, tachycardie résiduelle à 100. La palpation de la région thyroïdienne montre que le lobe gauche incomplètement réséqué s’est hypertrophié; il fait actuellement une saillie régulière, uniforme, lisse.

En somme : Amélioration incontestable. Mais menace de récidive du goitre et des troubles. On décide une opération itérarive.

Le 30 septembre 1928 : Seconde intervention (Professeur Bérard) : Anesthésie locale. Excision de la cicatrice. Le lobe thyroïdien gauche est très adhérent à la jugulaire et à la carotide; en raison de ces adhérences on décide de ne pas faire la ligature préalable de l’artère thyroïdienne inférieure et on pratique la résection du lobe gauche. Le fragment enlevé a la grosseur d’une noix fraîche et est formé de tissu charnu résistant et un peu scléreux.

Examen histologique : « On'trouve d’épaisses bandes fibreuses interlobulaires et d’assez nombreux points inflammatoires. Le tissu thyroïdien est hyperplasique avec prolifération et villosités. »

Suites opératoires : Sont très simples. Au moment où la malade quitte le service, elle est très améliorée. Plus de palpitations. Pouls à 80.

Du fait de cette seconde intervention, le métabolisme basal - a subi une chute brusque et n’est pis que de + 7 p. 100 au-dessus de là normale.

2° Dans 15 cas, la thyroïdectomie subtotale a été faite d'emblée,

Os. 39. — « Maladie de Basedow datant de dix-huit mois. Thyroïdectomie subtotale. Décès post-opératoire. »

M. T..., 35 ans.

Histoire dela maladie : Début en 1923 par des palpitations du tremblement. Amaigrissement progressif.

Examen : Exophtalmie modérée. Pouls à 100 au moment de Pexamen. Hypertrophie thyroïdienne diffuse.

Intervention le 8 avril 1924 : Après ligature préalable de l’artère thyroïdienne inférieure et ligature du pôle supérieure, on résèque le lobe thyroïdien droit. Puis résection partielle du lobe gauche. Hémostase; sutures.

Suites opératoires : Dans la journée qui suit l’intervention, l’état de l’opéré semble favorable, mais il est un peu abattu. Mort brusquée à-la 20° heure par syncope cardiaque (?)

Ogs. 40. — « Maladie de Basedow dätant de trois ans. Echec … de la curiethérapie. Thyroïdectomie subtotale. Guérison. »

Mme P..., 52 ans.

Histoire de la maladie : C’est, il y a vingt ans, à la suite d’un accouchement que la malade a remarqué l’augmentation de volume de son cou. Maïs c’est, il y a trois ans, à la suite - d'émotions violentes, que s’est installé un syndrome basedo- ‘wien typique. Exophtalmie progressive, palpitations, diar- . rhée, amaigrissement .de 10 kilos en deux ans.

Examen : Grosse hypertrophie thyroïdienne massive, égale sur les deux lobes, de consistance molle, avec souffle et phé- nomèhes vasculaires. Emotivité extrême, pleurs faciles. Tremblément. Pouls à 130 au moment de l’examen.

On fait une application de radium qui ne procure aucune amélioration. On décide l'opération.

Traitement préopératoire: Repos au lit; quinicardine. Digitale pendant huit jours.

Intervention le 14 mars 1925 (Professeur Bérard) : Incision transversale goitre charnu massif. On ne fait pas de ligature préalable des artères thyroïdiennes, mais on pratique une résection large des deux lobes en laissant de chaque

côté le pôle supérieur et une lame glardulaire postérieure. Sutures. Drain.

Suites opératoires : Le lendemain, température à 39°4 qui descend en lysis et revient à la normale le cinquième jour.

Revue en octobre 1927 : La malade est pour ainsi dire guérie; a engraissé de 10 kilos, pouls à 80; plus d’exophtalmie.

Revue en mars 1928 : Soit trois ans après l'intervention. Tous les troubles subjectifs ont disparu; plus de palpitations ni de dyspnée; plus de troubles vaso-motcurs et sudoraux, ni de diarrhée. Excellent état général; sommeil et appétit normaux. Etat de nervosité calmé et la malade supporte actuellement, dit-elle, des contrariétés qui, auparavant auraient déclanché des crises graves. Capacité de travail complète si bien que la malade exécute sans fatigue des marches de 8 à 10 kilomètres. | À

A l’examen : Cicatrice cervicale souple et aucune trace de récidive de l’hypertrophie thyroïdienne. Exophtalmie insignifiante, Pas de tremblement. Pouls à 80 au repos et ne s’élevant pas sensiblement après la marche.

En somme : Guérison complète actuellement, mais survenue lentement et de façon progressive après l’intervention, si bien que la malade estime n’être véritablement guérie que depuis 14 mois. A remarquer de plus qu’elle continue à suivre strictement un traitement médical; hydrothérapie et deux heures de chaise longue par jour.

Os. 41. — « Maladie de Basedow datant de cinq ans. Thyroidectomie subtotale d'emblée. Guérison. »

Mme F..., 34 ans,

Histoire de la maladie : Rien dans les antécédents. Début des troubles en 1920 par de violentes palpitations, une sensation continue d’étouffement. Tous ces accidents ne au début, mis sur le compte d’une grossesse et, en fait, les accidents, se calmèrent après l’accouchement mais sans disparaître complètement.

Depuis six mois, aggravation des symptômes et apparition de bouffées de chaleur, sudation, La malade entre à l'hôpital,

À l'examen : Malade d’état général précaire car elle maigrit de façon continue et progressive depuis six mois. Hypertrophie thyroïdienne modérée. Tremblement net. Pouls à 100. Exophtalmie légère.

Intervention le 24 mars 1925 (Professeur Bérard):

1° Résection large du lobe thyroïdien gauche après ligature préalable des deux pédicules artériels. On laisse une lame postérieure de tissu pour protéger le récurrent et les parathyroïdes;

2° À droite, résection plus économique n’emportant que les deux tiers du lobe et sans ligature de l’artère thyroïdienne inférieure.

Suites opératoires : Mouvementées : Crises de tachycardie paroxystique. Température à 39°. Agitation. Les accidents cessent au quatrième jour.

Revue le 2 septembre 1925 : Etat général satisfaisant. Malade plus Calme. Pouls à 90.

Revue le 10 mars 1928 : Tous les symptômes de la série basedowienne ont été considérablement améliorés. Plus de palpitations, ni de dyspnée, ni de diarrhée. Le tremblement n'existe plus. Pouls à 80. Yeux normaux. Localement, cicatrice souple et on sent à droite le pôle inférieur du lobe thyroïdien un peu hypertrophié.

Cependant la malade se plaint de troubles nerveux, vagues et mal caractérisés. Sensation brusque de faiblesse, vertiges, douleurs dans la nuque et dans le dos. Elle est soumise à l'examen de M. le Docteur Gallavardin qui répond « Il n'existe plus aucun symptôme basedowien. Le pouls est remarquablement calme et régulier et on peut estimer qu’il s’agit là d’un très beau succès. Les sympiûmes dont la malade se plaint actuellement sont en rapport avec un état général un peu défectueux mais ne tenant en rien à des

lésions cardiaques. »

Ogs. 42. — « Maladie de Basedow. Thyroïdectomie subto-

tale. Amélioration. »