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rence aux résections partielles de Jaboulay sur les résections lotales et bilatérales, opérations beaucoup plus graves, de technique difficile et dont les résultats ne s'étaient pas avérés nettement supérieurs.

Le début de ce siècle marque donc l'apogée de la chirurgie du sympathique dans le traitement du goitre exophtalmique. Mais que devint-elle dans la suite ?

A létranger, les chirurgiens se sont toujours montrés hostiles aux opérations nerveuses. Ils ne les utilisèrent que fort peu et dans les quelques cas où ils les pratiquèrent, les résultats leur parurent bien inférieurs à ceux des opérations fhyroïdiennes, ce qui leur en fit proscrire l'emploi. Peut être était-ce parce que déjà à cette époque ils faisaient des thyroïdectomies beaucoup plus larges que chez nous. Quoi qu'il en soit, Kocher et Garré après quelques sympathectomies y renoncent bien vite. En Amérique et en Angleterre elle ne fut presque pas utilisée et Curtis, après essais en 1906, labandonne comme aussi dangereuse et moins efficace que les opérations glandulaires. Cet obstracisme que déplorail CGhalier en 1912 s’est rigoureusement maintenu. On chercherait en vain dans la littérature anglaise des observations de sympathectomies et tous les chirurgiens y sont opposés. En Allemagne, le même silence est fait sur cette question ; seul Reinhard en 19838, publie un mémoire en sa faveur, mais la même année Klose et Hellwig s'élèvent contre une telle (thérapeutique et en démontrent l'inefficacité.

En France, l'engouement si grand au début pour la sympathectomie fut de courte durée. À Paris, elle fut rapidement abandonnée. Déjà Gilbert Ballet au Con-

grès de Médecine de 1907, Lenormant au Congrès de chirurgie de 1910 concluent franchement à son infériorité et ne lui reconnaissent presque pas d'indications. Sebileau qui avait utilisé et décrit avec Schwartz une technique de sympatheclomie, déclare avoir renoncé depuis longtemps à toute opération nerveuse. L'Ecole Lyonnaise par contre, lui resta de longues années fidèle. Alamartne, Delore, en 1910 lui conservent des indications. Chalier en 1912 publie la stalistique de Jaboulay, défend la méthode et tente de lui redonner la suprématie ; à nouveau en 1925, à la Société de Chirurgie de Lyon et dans les Archives franco-belges de chirurgie, il dresse un plaidoyer en faveur de l’opération telle que la concevait Jaboulay. Mais actuellement à Lyon, la chirurgie du sympathique s’est orientée dans un sens différent de celui qu'elle avait au début.!Il est incontestable que la (hyroïdectomie est le traitement de choix el il ne saurail plus être question de vouloir lui substituer la sympathectomie. Par contre, cette dernière peut garder son utilité comme associée à la réseclion thyroïdienne, soil dans un temps préliminaire, soit dans un temps ultérieur. De plus, aux opérations un peu brutales du début, on tend à substituer des opéraions plus limitées, portant non sur la totalité du système, mais sur quelques fibres seulement. Action sur le sympathique envisagée comme opération de second, plan et subordonnée à la thyroïdectomie, orientation vers des interventions nerveuses économiques, telles sont les deux tendances actuelles, Leriche en 1920%reconnaissait que «la sympathectomie appliquée autrefois par Jaboulay, au traitement du goitre exophtal-

mique n'a plus aujourd’hui d'indication bien nette. La Sympathectomie seule n'a donné que des résultats thérapeutiques douteux et très lentement obtenus dans les cas de malade de Basedow. Peut-être pourraitelle être associée aux ligatures dans certains cas où l’exophtalmie est très marquée ». Or, l'opération de Jaboulay est disproportionnée avec le but a atteindre et il pense que l’on peut agir à moins de frais ; au lieu de sectionner le tronc nerveux, il estime que la

section des branches efférentes du ganglion cervical su- | périeur peut donner les mêmes résultats: c’est ainsi qu'il rapporte un cas de sympathectomie péricarotidienne interne suivie d’un syndrome oculaire typique de paralvsie sympathique, un autre cas de sympathectomie périthyroïdienne supérieure chez un jeunne homme de 20 ans avec goitre parenchymateux diffus où en trois ou quatre jours le lobe thyroïdien correspondant a véritablement fondu. Il semble logique de substituer à la chirurgie tronculaire celle moins mutilante des branches efférentes des ganglions. Malheureusement la difficulté reste, car nous ne savons pas exactement la valeur respective de ces diverses branches et où il faut agir à coup sur. Alamartine (1920) reporte également l'action sur les rameaux efférents « si on veut s’adresser directement aux nerfs du corps thyroïde pour modifier son régime circulatoire, ce n’est pas à la sympathectomie qu'il faut avoir recours. L'opération la plus logique et la plus efficace est la section des pédicules nerveux de la glande ». Notre Maitre, M. le Professeur Bérard, qui a renoncé depuis longtemps à la sympathectomie comme traitement de base du goitre exoph-

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talmique, estime cependant qu'il faut garder le plus possible la notion d'action directe sur les nerfs comme opération préliminaire. Depuis longtemps, il conseille dans les ligatures de pratiquer une véritable angio-neurectomie, car il a remarqué que ces résections larges de pédicules amènent une atrophie plus considérable que les ligatures simples. De plus, à la Société de Chirurgie de Lyon en 1926, il a montré qu'il est préférable d'associer aux ligatures la section des rameaux cardiaques émanant du tronc nerveux et qui descendent obliquement en bas et en dedans, en arrière du paquet. carotidien. M. le Professeur Patel estime également qu'il y à avantage à pratiquer la section du cordon sympathique dans le même temps que les ligatures ; à plusieurs reprises il nous a montré qu'il est facilement abordable par la même incision, en réclinant en dehors Jes vaisseaux carotidiens et en le recherchant sur le plan prévertébral. Cependant cette section par voie antérieure n’est pas toujours possible, soit que le corps thyroïde un peu volumineux modifie les rapports et gène la découverte du nerf, soit que celui-ci se mobilise

avec le paquet vasculo-nerveux carotidien. ;

La sympathectomie ne peut être considérée comme une méthode curatrice de la maladie de Basedow

Pour être efficace et curatrice, toute méthode doit être pathogénique et s'adresser à la cause même de la

maladie. Or si pendant longtemps la théorie de l'origine sympathique de la maladie de Basedow a servi de justification à la sympathectomie, il est reconnu actuellement que la plupart des arguments donnés sont sans valeur probante. En fail, il lui manque les conditions qui sont nécessaires à légitimer une intervention et qui sont la base même des opérations thyroïdiennes.