LA SYMPATHRCTOMIE MANQUE DE BASE ANATOMIQUE

L'état des lésions du système sympathique dans la maladie de Basedow a été très controversé et les faits rapportés marquent deux tendances opposées.

Les anciens auteurs avaient décrit des altérations histologiques et en faisaient un argument en faveur de sa résection. Trousseau avait déjà noté une sclérose du système sympathique, sclérose dont Herbet en 1900, dans sa thèse fait la lésion essentielle du Basedow. Horand dans deux communications successives en 1910 et 1912, rapporte les constatations faites sur les ganglions cervicaux réséqués par Jaboulay; chaque fois il note macroscopiquement une augmentation de volume et histologiquement une sclérose associée à des altérations des cellules nerveuses. Aoyagi aboutit à des conelusions analogues. En Amérique, Wilson en 1918 cite le résultat de l'examen de onze ganglions sympathiques prélevés chez des sujets atteints de goitre exophtalmique. Dans tous les cas il a trouvé des altérations des - cellules nerveuses, variables dans leur intensité, comprenant tous les degrés de la dégénérescence et toujours associées à une sclérose ; il estime que ces lésions sont

de nature microbienne et que leur gravité est parallèle

à l'intensité des symptômes cliniques. Lemoine en 1927, à la Société belge de chirurgie rapporte un cas de sympathectomie où l'examen du ganglion enlevé montrait des altérations nettes de sclérose et de dégénérescence. Mais il s'en faut que ces lésions soient la règle et conirairement à ces faits positifs, les auteurs modernes qui

ont étudié la structure des ganglions prélevés opératoi-

rement ne manquent pas de souligner la fréquence de

l’absence de modifications. Il semble que plus les techniques histologiques se perfectionnent, plus s'affirme

l'intégrité ordinaire du système sympathique dans la

maladie de Basedow. Telle est la conclusion de Holst en 1928. Leriche et Fontaine en 1927, ont fait examiner par Masson el Policard trois ganglions sympathiques enlevés sur trois sujets basedowiens. Dans aucun cas il n'a été trouvé d'altérations ; les ganglions étaient normaux et ne présentaient aucune trace d'inflammation et de dégénérescence. Et les auteurs concluent que «la chirurgie du sympathique est sans base anatomopathologique. Elle doit rester une chirurgie physiologique, c’est-à-dire ayant pour seul but de provoquer des actions nerveuses inverses de celles que la maladie réalise ».

Les lésions nerveuses dans le Basedow sont donc inconstantes, et lorsqu'elles existent n’ont rien de spécifique ; il serait osé de leur donner une signification certaine et peut-être pourrait-on en trouver d’identiques

chez des malades non basedowiens. Dans aucun cas -

elles ne prouvent l'existence d’une névrose primitive et elles pourraient aussi bien être le résultat d’altérations secondaires, Elles s'opposent ainsi aux lésions {hyroiï-

init été

diennes, constantes et absolument lypiques, qui permeltént de -dire qu'il n'y a pas de Basedow sans altéralions de la glande.

2° LA SYMPATHECTOMIE MANQUE DE BASE EXPÉRIMENTALE CERTAINE. | Il n'est pas douteux que l'excitation du sympathique cervical puisse reproduire quelques signes du syn- | drome basedowien tels que l’exophtalmie et la tachy- cardie et qu'il exisle ainsi un élément nerveux dans le goitre exophtalmique. Mais cet élément ne peut expli- quer les autres symptômes et notamment l'élévation du | métabolisme basal. Le Basedow n'est pas léquivalent | d'un état d’excilation du sympathique mais est avant tout symptomalique d’une altération de la sécrétion qui influe sur la nutrition générale el qui est prouvée par les modifications constantes du corps thyroïde, augmentation de volume et altération de structure. Mais le problème est de savoir si ces modifications anatomiques et célle vicialtion de sécrétion sont primi-

lives ou causées secondairement par un étal d’excita-

tion du système sympathique. Question difficile à ré- | soudre car ainsi que le montrait Pachon dans son rapport au Congrès de Médecine de 1923, il y a réversibilité d'action, tantôt le sympathique agit sur les sécrétions endocrines, tantôt les sécrélions agissent sur lui pour l’exciter ou le freiner. De nombreux expéri-

Mmentateurs se sont attachés à ce problème mais les

résultats sont discordants.

__ LA encore les constatations initiales avaient semblé

prouver que les lésions glandulaires peuvent êfre com-

mandées par le sympathique. Cannon en 1914 dit avoir reproduit l'hyperthyroidisme expérimental en excitant les nerfs, et modifier ainsi la sécrétion par l'intermédiaire des filets sympathiques. Wilson en 1918 essaye

de déterminer l'effet de l'excitation du ganglion cer-

vical supérieur ; expérimentant sur la chèvre, il découvre ce gangloin et l'irrite soit au moyen d’excitations électriques, soit au moyen d’injections de cultures microbiennes ; secondairement il constate des lésions thyroïdieñnes et conclut que l’irritation du sympathique cervical peut produire dans la thyroïde des modifications parallèles à celles que l’on trouve dans les stades variables du Basedow ; de là il infère que la glande dans le goitre exophtalmique reçoit son stimulus de l’hyperexcilalion nerveuse résultant de l’infection locale des ganglions sympathiques cervicaux. En 1923, Reinhardt reprenant les anciennes conclusions de Ascher et Flack, affirme que la secrétion se fait sous l'influence des nerfs et est soumise à leur contrôle. Il fait une série d'expériences sur le chien, excitant électriquement le sympathique chez les uns, l’extirpant chez les autres et selon lui, toute excitation donne une hypersécrétion s'accompagnant d’une augmentation de volume et de modifications histologiques du lobe correspondant et toute extirpation entraine au contraire une diminution du lobe avec amoindrissement de sa sécrétion. Ces résultats lui paraissent si nets ef si conslants qu'il pense que les altérations thyroïdiennes du Basedow ne sont pas primitives, mais secondaires à un

état d'hyperexcitation permanent du sympathique ce

qui justifie à ses yeux le principe de sa résection,

iséndtéalé

Cependant on peut objecter que si son excitation retentit anatomiquement sur le corps thyroïde, l'expérience ne monire pas qu'elle reproduise les troubles conslatés dans le Basedow et que ces derniers soient forcément imputables à l'excitation nerveuse. Mais il y a plus et les données expérimentales que nous venons de signaler n’ont pas été confirmées par des recherches plus récentes. Kiyono en 1925, après des sections du sympathique sur l’opéré n’a jamais remarqué de diminution de la glande ; microscopiquement l’épithélium au côté opéré ne se distingue en rien de celui du côté non opéré el ayant suivi tous ses cas très longtemps après l'intervention, il conclut très fermement que le sympathique n’exerce aucune action sur le fonctionnement de la glande. La même année, Crawford et Hartley, dans une série d'expériences étudient les modifications de la structure histologique du corps thyroïde au au cours de la section ou de l'excitation des nerfs ; dans ces deux cas ils n’ont jamais trouvé d’altérations microscopiques consécutives ; le lobe du côté opéré garde sa structure normale et identique à celle du côté non opéré ; le systême nerveux ne semble pas avoir d'influence sur la sécrétion thyroïdienne et pour ces auteurs les résultats différents apportés antérieurement sont dus à ce que on contrôlait le résultat sur la glande d'un animal différent et non sur le lobe opposé de la même glande.

Malgré l'obscurité des rapports endocrino-sympathiques et de leur mode d'action, rien n'autorise à considérer la perturbation de la sécrétion comme sous la dépendance directe du système nerveux et l’origine du

Basedow aux dépens du sympathique est insoutenable. Sa chirurgie est donc illogique et si elle peut rester une thérapeutique symptomatique elle ne peut prétendre à être pathogénique.

30 LA SYMPATHEGTOMIE DONNE DES RÉSULTATS - THÉRA- PEUTIQUES TRÈS INFÉRIEURS A CEUX DES OPÉRATIONS THYROIDIENNES.

Les, défenseurs de la sympathectomie n’ont pas man- .qué d'apporter leurs résultats favorables el nous résumerons ici les principales statistiques publiées.

Herbet en 1900 dans sa thèse réunit les opérations pratiquées par Jaboulay et divers chirurgiens (Quénu,

Gérard Marchant, Faure, etc.) sur 40 opérés, il trouve:

5 morts opéraloires, soit 12,5 %.

4 morts plusieurs mois après l'intervention.

Sur les 31 survivants : 8 sont guéris définitivement :

16 améliorés ; Les autres ne sont pas modifiés.

Jonnesco en 1902 fait publier par Balacescu sa statüistique portant sur 55 cas :

Mortalité de 13 %.

Guérison définitive : 38 %. Mais il estime qu'avec la résection totale bilatérale on peut avoir des résultats meilleurs et obtenir un pourcentage de 59% de guéri-

son.

Chalier en 1912 rapporte la statistique intégrale de

Jaboulay comprenant 31 cas et englobant celle que Jaboulay avait déjà publiée dans son traité de chirurgie

du goitre et du sympathique,

22 file ai

6 malades sont morts dans les premiers temps qui ont suivi l'opération.