I. — La fièvre typhoïde avait ëté diagnostiquée
C'est le plus habituellement ce qui se produit.
A. — En pratique, le clinicien doit penser d’abord aux causes les plus fréquentes. En présence du syndrome péritonéal que nous avons décrit plus haut, trois diagnostics doivent par suite se présenter immédiatement à son esprit :
1° D'abord la perforation de l'intestin ;
2° L'appendicite ;
3° La perforation d'une cholécystite typhique suppurée.
Dans ce dernier cas, habituellement, la cholécystile existait déjà depuis quelques jours, marquée par la douleur spontanée au niveau de la vésicule, parfois intense et nettement exagérée par la pression localisée à ce niveau ; un peu de rigidité musculaire de la partie supérieure du droit ; un léger iclère ; quelques pigments biliaires dans les urines ; de la fièvre.
Quant à l’appendicite, on doit l’envisager à deux périodes : 1° dans le cours de la dothiénentérie, il s’agit habituellement de la perioration, d’une ulcération appendiculaire, semblable à celles qui se produisent sur l'iléon ;
2° Dans le décours de la typhoïde, il s’agit alors d'appendicites banales, paratyphoïdes, qui d'ailleurs peuvent elles aussi se perforer.
Qu'il s'agisse d’ailleurs de l'une ou l’autre de ces causes, le traitement n'est-il pas le même ? C'est à l'opération hâtive qu’on devra s'adresser. Qu'importe alors qu'il y ait eu un peu d’hésitation sur le diagnostic ?
S'il s’agit de la perforation d'une cholécystite, il n’y aura qu'à compléter l'intervention par un abouchement rapide de la vésicule à la paroi.
D ailleurs, on pensera d’abord à une perforation de Fintestin, parce que c’est elle qui se présente le plus fréquemment.
Quant aux péritonites par propagation étudiées dans les thè-
ses de Laporte (Lyon, 1899), Roy (Paris, 1907), le diagnostic d'avec la péritonite par perforation est impossible à faire. Roy signale comme élément du diagnostic la persistance ou la disparition de la matité hépatique. Leur existence d’ailleurs est discutée ; niée même par Dieulafoy qui les rattache à une perforation de l’appendice ; opinion considérée comme trop absolue par Chantemesse. Il pourrait s'agir dans ces cas d’escarres sur le point de se détacher. Leur traitement est d’ailleurs aussi l'intervention chirurgicale précoce.
Dans ces cas, le fait le plus important est en somme la douleur brusque. Celle ci se présente encore dans la rupéure des muscles grands droits. Mais celle-ci survient en général chez les typhiques très infectés, à la suite d’un effort, et s’accompagne d’une tuméfaction superficielle au niveau de ces muscles. D'ailleurs c’est une complication exceptionnelle. Et, dit Faisans, «il vaudrait mieux ignorer sa possibilité; elle ne fait faire que des erreurs de diagnostic ».
B. — Si l'examen soigneux du malade permet de trouver habituellement, en cas de perforation, plusieurs des éléments principaux du syndrome péritonéal, aucun d'eux isolément n'est pathognomonique. Et il ne faudrait pas attribuer à chaeun une valeur qu'il ne possède pas. Plusieurs de ces signes, en effet, sont susceptibles de se rencontrer dans la dothiénentérie.
1° La douleur abdominale, quand elle se présente avec ses caractères de brusquerie et de violence, est évidemment encore le symptôme le plus caractéristique. Cependant on peut encore constater des douleurs abdominales dans :
a) La cholécystite non perforée (nous avons vu plus haut ses caractères);
b) La thrombose iliaque : hypéresthésie dans l’aine et le long de la veine fémorale, avec œdème du membre inférieur ;
c) Certains cas de pneumonie ou de pleurésie ;
d) La distension de la vessie ;
e) La constipation rebelle.
2° Les modifications du pouls s’observent dans :
a) La myocardite ;
b) Les hémorragies intestinales.
30 La chute brusque de la température peut s’observer encore :
a) Au stade amphibole, où elle s'accompagne parfois de collapsus. Il est vrai que, dans ce cas, elle survient entre le fastigium etle déclin de la fièvre, au milieu dune courbe thermique irrégulière ;
b) Dans la défervescence brusque bien éludiée par Jaccoud ; elle se présente sous deux formes : l’une à hypothermie brusque, sans oscillations descendantes préalables ; l'autre précédée d’une perturbation critique marquée par de l’henerhermie, la veille ou l’avant-veille. D'ailleurs, « celte chute de la fièvre, dit Jaccoud, s'accompagne d’une transformalion complète de l’habitus extérieur du malade ; la face reprend son expression habituelle, la langue se nettoie rapidement, l'amélioration est d’emblée notable » ;
c) À la suite de l’administration de bains froids (collapsus post-balnéaire, d’ailleurs de mauvais pronostic) ;
d) Dans les formes hépatiques de la typhoïde, décrites par Roger, et dues pour lui à de l'insuffisance du foie. Dans ces cas, l’hypothermie et les vomissements verdätres qui l’accompagnent pourraient faire songer à une perforation intestinale ; mais le ventre est souple, et le pouls fort, contraslant avec les signes généraux graves;
e) Après l’absorption de certains médicaments (digitale, le plus souvent quinine). Carville dans sa thèse, Le Gendre dans sa Thérapeutique de la fièvre typhoïde, signalent des abaissements thermiques considérables ;
j) Sous l'influence de certaines complications pulmonaires, de sudations excessives, de certaines diarrhées incoercibles ;
g) Sous l’action des hémorragies : menslruation, avortement, épistaxis.
Dans l’hémorragie intestinale, la chute de température manque
rarement. Si l'hémorragie, abondante, est externe, la chute s’explique rapidement. Mais si l'évacuation sanguine tarde à se produire, le diagnostic avec la perforation intestinale pourrait rester hésitant. « Wunderlich, Griésinger, Carville dans sa thèse sur la température dans la fièvre typhoïde, admettent que la température, après un abaissement primitif plus ou moins accentué, s'élève rapidement dans le cours des vingt-quatre heures suivantes. Dieulafoy exprime la même opinion... Il ya, dans cette évolution, une fixité bien plus grande, bien plus nette, que dans la perforation où les oscillations thermiques sont si peu régulières. » (Mauger)
L'hémorragie intestinale peut s'accompagner de douleur, en général moins violente et plus éphémère que dans la perforation. I} n’y a pas de défense musculaire, pas de météorisme progressif, etc.
Pour Mac Crae, le meilleur moyen de faire le diagnostic est de faire l'examen du sang : dans l’hémorragie, on constate un abaissement marqué du taux de l’hémoglobine et du nombre des globules rouges. Cette recherche permettrait de ne pas attendre que le sang paraisse dans les selles.
4° Les vomissements incoercibles de la dothiénentérie peuvent simuler la perforation. (Variot, Société de Pédiâtrie.)
Bo « Le méléorisme exagéré s'accompagne parfois de hoquet. La coexistence de ces symptômes peut occasionner l'erreur ; les anses intestinales distendues effacent la matité hépatique, et l'on pense à la perforation. » (Mauger.)
En résumé :
‘4e On devra toujours penser au cours d’une fièvre typhoïde à la perforation de l'intestin ;
2* Les symptômes les plus précoces sont ceux que nous avons groupés sous le nom de syndrome péritonéal, avec la douleur brusque comme signe capital ;
3° Le diagnostic pourra être parfois difficile à affirmer. Mais comme l'intervention hâtive, en cas de perforation, constitue la seule chance de salut du malade ; dans le doute, on ne devra jamais s'abstenir.
