I. — Fermeture de la perforation
À.— Sutures. — La suture de la perforation doit être pratiquée dans tous les cas où elle est possible. C’est un point admis par tous.
On devra d'abord se rappeler deux faits primordiaux :
1° Les fils de sutures placés sur les lèvres de la plaie, et qui passent à l’intérieur de la cavité intestinale, sont nécessairement infectés par le contenu de cette cavité. Ils peuvent donc contaminer encore le péritoine et tiennent mal.
On ne devra donc jamais se contenter de ce seul plan de sutures ;
2 Les surfaces séreuses accolées adhèrent entre elles très rapidement. Et celte prompte adhésion des séreuses suffit à créer presque immédiatement après l’opération une barrière eflicace contre l’envahissement microbien.
Cette propriété de la séreuse péritonéale avait été déjà mise en relief par Jobert. Elle constitue le principe sur lequel est ‘basée la suture séro-séreuse de Lembert.
On devra donc toujours faire un plan de suture séro-séreux.
(En réalité, on prend avec le fil toujours un peu du muscle sous-jacent : la suture en est plus solide.)
De plus, toute suture doit répondre à un certain nombre d’autres indicalions : :
1° Les fils doivent ètre placés sur des parois saines et bien nourries. |
2% La suture terminée doit amener une occlusion parfaite.
3° Elle doit pouvoir être exécutée rapidement.
La meilleure sera évidemment celle qui, donnant le maximum de sécurité, demandera le minimum de temps.
4° Enfin, elle ne doit entraîner après elle aucun obstacle au libre cours des matières.
Faite transversalement au grand axe de l'intestin, la suture détermine à ce niveau la formation d'une coudure et d'un éperon saillant à l'intérieur de la cavité intestinale. Aussi ne doiton jamais faire une suture transversale.
La suture longitudinale (c'est-à-dire faite suivant le grand axe de l’intestin) est la plus communément employée. Elle détermine cependant un léger rétrécissement de l'intestin. Dans les cas où celui-ci deviendrait trop grand, et par conséquent dangereux, la suture ne peut être pratiquée, la brèche intestinale laissée ouverte, ou sa fermeture demandée à un artifice opératoire.
La suture en bourse ne peut convenir qu'aux cas où la perforation est assez petite et arrondie. Le fil est passé tout autour ; et, en le serrant, on détermine un accolement par froncement des lèvres.
Les procédés de suture sont multiples.
La suture à deux plans comprend toujours un plan superficiel séro-séreux ; le plan profond prenant :
a) La muqueuse seule (suture de Wælfler) ;
b) Toute la paroi intestinale (suture d’Albert-Hartmann) ;
c) La séreuse seule (suture de Czerny).
Dans ce dernier procédé, on a donc deux plans séro-séreux superposés.
On peut placer les fils de façons diverses :
A ns
a) Points séparés perpendiculairement au grand axe de l'intestin ;
b) Surjet ;
c) Suture de Halsted, série de fils séro-séreux en U, conduits perpendiculairement à la section viscérale ;
d) Suture de Gély, avec entrecroisements en X des fils ; suture semblable au « piqué double » des cordonniers.
Signalons les sutures à deux fils : suture d'Emmert; suture de Chaput.
La suture la plus simple sera toujours la meilleure. On fera donc, suivant les règles énoncées plus haut, toujours deux plans de sutures
L° Un plan profond avec :
a) Ou une suture en bourse :
b) Ou une suture longitudinale (surjet, de préférence) placée :
«) Soit sur les lèvres de la perforation et prenant toute la paroi ; |
5) Soit plus ou moins loin de la perforation et prenant une partie de la paroi. Les lèvres de la brèche intestinale sont retournées en dedans ; l'accolement se fait en serrant les fils. C'est le procédé de l'enfouissement.
20 Un plan superficiel, séro-séreux, avec un surjet, ou plutôt quelques points séparés à la Lémbert.
Si les lèvres de la perforation ne sont pas trop indurées, ni déchiquetées, ni amincies, que les fils puissent tenir, on suturera simplement, quelquelois après un léger avivement des bords.
Dans les cas où la perforation repose sur une plaque de Peyer assez large et indurée, friable, on pourrait faire rapidement une excision losangique de l'intestin et suturer la nouvelle plaie créée (Chaput). Il est évident qu’une excision large aménerait, après suture, un rétrécissement de l'intestin.
Cholzoff (93) fit ainsi l’excision d’une portion ovalaire ; Depage, (150) une résection en V.
B. — Greffes. — Pour renforcer une suture peu solide, ou même pour obturer un orifice impossible à suturer, on peut
encore au niveau de la perforation appliquer de l'épiploon, du mésentère, une autre anse intestinale, etc.
a) La greffe intestinale futinventée par Gély, Privat, et perfectionnée par Chaput. Nous la trouvons employée une fois dans notre statistique : cas de Michon (441).
b) La greffe mésentérique fut employée par Quénu (532), et Roux (546). Brown (70), signale l'application sur la suture d’une «membrane de Cargile ».
c) La greffe épiploïque est la plus employée. Tantôtc'est une simple frange épiploïque fixée sur la perforation par quelques points. Ou bien l’anse intestinale perforée est entourée complètement avec l’épiploon, qu'on fixe aux deux faces du mésentère, et par quelques points sur la perforation. Nous la trouvons employée six fois dans notre statistique. Cas de :
Legueu (368). Moty (481).
Miclescu (443). Mower-White (482).
Monod (471).
Moty (480).
