TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Nous éludierons successivement dans ce chapitre

1° Les principes généraux des sutures artérielles et artérioso-veineuses.

2° Les différents procédés employés jusqu'à aujourd'hui.

3° Les avantages et les inconvénients de chacun de ces procédés.

1° Principes généraux des sutures artérielles.

Le but de toute sulure artériélle étant de rétablir définilivement la circulation, il faut réaliser tout d'abord l'étanchéité des sutures, et ensuite, empêcher la formalion de caillols, soit immédiats, soit consécutifs, ainsi que le rétrécissement des parois vasculaires par rétraclion de la cicatrice.

Deux points sont surtout à envisager : Les points peuvent-1ls être perlorants 6l comment luttera-t-on contre la coagulation ?

Tout d'abord, en raisonnant par analogie avec ce qui

= d0 — se passe dans les sutures intestinales, on avait cru à la nécessité absolue de ne pas avoir de points perforants. Dans les premiers essais de sutures artérielles, on chercha donc tout d'abord à ne laisser aucun fil dans la lumière vasculaire. Carrel, dans ses premiers travaux, recommandait de ne pas prendre l'endartère dans la suture. Toujours dans ce même but, MM. Jaboulay et Briau, dans une série de dix expériences sur les carotides des chiens, utilisaient des points en U et éversaient les bords vasculaires de manière à adosser tunique interne à tunique interne. Dans le même but, Murphy avait imaginé et appliqué deux fois chez l'homme son procédé de suture dit par « invagination ». D'autres auteurs redouaient les points perlorants à cause de l'hémorragie c'était le cas, notamment, de Jassinowki et de Reinsholm. Mais, à l'heure actuelle des expériences de Jensen, des résullals récents de Carrel, il est définitivement acquis que l'on peut laisser à demeure un calgut aseptique ou un fil de soie à l'intérieur d'un vaisseau, sans qu'il se produise la moindre coagulation. Notamment Jensen a placé transversalement, pendant dix-huit Jours, un fil de catgut dans la lumière de la carolide primitive sans qu'il se soit produit la moindre coagulation. Au bout de ce temps, le fil se détachait el était balavé par le courant sanguin. En examinant histologiquement ce fil, on le trouva couvert d'endothelium. [est done possible d'affirmer, en se basant sur l'ensemble de ces expériences, qu'un fil perforant aseptique ne détermine pas de thrombose. Peu à peu, la suture se recouvre d'endothelrum el s'extériorise par rapport au contenu du vaisseau.

Le revêtement interne de l'artère se comporte d'une

facon analogue au revêlement péritonéal de l'intestin. Si l'on examine, au point de vue histologique, l'artère, au niveau de la suture quelque temps après l'intervention, on trouve bien une cicatrice dans la couche moyenne, mais au niveau de l'endothélium, la couche est continue.

Carrel a, dans maintes circonstances, sur des pièces expérimentales, constaté ce fait. Le second reproche que l'on a fait aux points perforants, c'est celui de ne pas assurer une étanchéité suffisante. Ce reproche ne s'adresse qu'à ceux qui n'ont pas su employer une technique suffisante. Pour réaliser, même avec des points perforants,: une étanchéité parfaite, il suffit, ainsi que l'ont définitivement démontré, au point de vue expérimental, Carrel et Frouin, de se servir d'aiguilles et de fils très fins. Frouin employva des aiguilles n° 16 de Kirby et une soie, dite « soie floche », 1 1/2. M. Carrel, d'une façon courante, se sert des aiguilles à broder les plus fines que l’on puisse trouver dans le commerce, et de la soie également du commerce aussi fine que l'on puisse se la procurer.

À ce point de vue, il n'y a done pas besoin d'instrumenlation spéciale, el on peul faire d'excellente chirurgie vasculaire avec des aiguilles et de la soie que l'on trouve partout.

Ces aiguilles très fines font. dans la paroi des vaisseaux des trous imperceptibles, et à condilion que les points soient suffisamment rapprochés, il ne se produit absolument aucun suintement sanguin. Les trous très petits ont encore un autre avantage : non seulement le sang ne passe pas à l'extérieur du vaisseau, mais le sue

musculaire lui-même ne filtre pas dans la lumière arté-

RU rielle. Or, on sait que ce suc musculaire est un des agents les plus actifs de la coagulation sanguine.

Pour lutter contre celle-ci, Carrel se sert de fils vasehnés ; il a soin également de vaseliner les parois des vaisseaux. Ces précautions, quoique très utiles, ne sont pas absolument nécessaires. Frouin a pu obtenir d’une facon constante de très bons résullats avec des fils secs.

Toujours dans le but d'éviter cette formation de caillots, 11 y a heu de réduire au minimum le traumatisme que l'on fait subir à l'endothélium. Une question importante, à ce point de vue, est de savoir comment on réabsera l'arrêt de la circulation pendant le cours de lopération, en définitive, comment on fera l'hémostase temporaire.

Cette hémostase temporaire est indispensable pour faire une suture correcte: on l’a réalisée en comprimant, sans grande précaution, l'artère, soit avec des pinces à mors caoutchoutés (Delbet, Stich), soit avec des pinces à mors croisés, comme celles de Frouim. Carrel s'est servi et se sert encore, à cet effet, des pinces à pression continue, dites « pinces de Crile ». Le procédé ainsi employé est quelque peu brutal: extérieurement, la paroi artérielle ou veineuse, une fois les pinces enlevées, revient à sa situation primitive. La circulation se rétabht de suite, et extérieurement, le vaisseau ne porte aucune trace du traumatisme qu'il vient de subir: mais, malheureusemnt, malgré cette mtégrité apparente, 11 arrive souvent que l'endothélium ait subi des modifications qui, dans la suile, seront l'amorce d'un caillot, lequel commencera au niveau d'une zone de desquamation épithé-

liale correspondant au point d'application de Ta pince.

LM Lexer a vu cet accident se produire dans un cas chez l'homme ; Carrel a eu également un fait expérimental tout à fait démonstratif à cet égard: aussi, toutes les fois qu'il ne s'agit pas d'un très gros vaisseau, Carrel a-t-il définitivement renoncé à se servir de pinces à compression, et il a réalisé l'hémostase en soulevant les artères avec de fines bandelettes de toile, ou mieux avec un gros catgut. Pour les mêmes raisons que nous venons d'imdiquer, c'est-à-dire pour ne pas traumatiser l'endartère, il est, autant que possible, nécessaire de s'abstenir de manier les vaisseaux avec des pinces.

Pour éviter Jes rétrécissements consécutifs à la cicatrisation de la plaie artérielle, la précaution essentielle est de laisser aux vaisseaux que l’on suture leur calibre maximum. Pour cela, certaines précautions sont nécessaires. Pour pouvoir rapprocher les deux lèvres à suturer, il faut récliner l'adventice et dénuder les vaisseaux sur une étendue suffisante. Les premiers expérimentateurs semblent avoir beaucoup craint ces dénudations étendues: or, elles n'ont, en définitive, aucune imporlance, car ce n'est pas par son adventice que l'artère se nourrit. Les expériences de greffes artificielles sont là pour démontrer qu'une artère, transplantée sans son adventice, peut parfaitement continuer à se nourrir et à vivre. Si l'on veut éviler toute tendance à la nécrose, même avec une dénudalion très étendue, il faut, avant tout, être rigoureusement aseptique et humecter le vaisseau durant intervention avec du sérum artificiel, comme le fait Carrel.

La dénudation ainsi faile permettra de réaliser l'approximalion exacte des lèvres à suturer. Sans elle, du

fait de la rétraction de l'adventice, la lumière de la tranche sectionnée tendra à s'oblitérer et pourra compromettre la perméabilité ultérieure du vaisseau. Du reste, une fois la suture artérielle terminée, rien n'empêche de rapprocher les adventices par quelques points rapides, en faisant en sorte, comme dit Delbel, que les vaisseaux soient bien entourés de tissus vivants et non pas isolés dans un espace mort.

Toujours dans le même but, Glück suture autour de l'artère, les fascia et les muscles.

Nous ajouterons enfin que différents procédés physioligiques, tels que l'emploi des injections anticoagulantes (peptone, extrait de tête de sangsue (Floresco) ont été conseillés pour empêcher les coagulations. Ce sont-là des procédés physiologiques plus expérimentaux que chirurgicaux. La solution du problème des sutures artérielles est, en définitive, comme le disait récemment Proust dans une revue générale de la question, parue dans le Journal de Chirurgie, dans l'asepsie opératoire parfaite, dans l'exactitude de l'affrontement des tranches vasculaires, et enfin dans tout un ensemble de précautions minulieuses, destinées à sauvegarder l'intégrité de l'endothélium,

grâce à un minimum de traumatisme opératoire.

2° Des différents Procédés employés.

Les différents procédés, employés jusqu'aujourd'hui,

sont au nombre de trois :

A. —— Anastomose latéro-latérale ; B. —— Anastomose latéro-terminale