C. —— Anastomose termino-lerminale

res

A. — L'ANASTOMOSE LATÉRO-LATÉRALE a été employée par San Mar tin y Salr ustégui,apres de nombreuses expériences sur les animaux. La technique en est relativement simple. Après boutonnière longitudinale, pratiquée sur les deux vaisseaux arlériels et veineux au même niveau, on accola les deux lèvres par une suture en surJet. Le résultat ne fut pas heureux, et trois mois et demi après l'opération, on trouva la communication artério-vemneuse obstruée. Cet accident amena San Martin : une autre technique. Il réduisit l'opération à la suture de la moitié antérieure des deux boutonnières, la partie postérieure de l'anastomose était fermée par la gaine des vaisseaux. L'étanchéité était du reste parfaite, comme le prouveni les nombreuses injections de pièces expérimentales, pratiquées dans le ‘laboratoire de San Martin.

M. Jaboulay, dans son cas, pratiqua aussi l’anastomose latéro-latérale, mais 11 employa un autre procédé : il fit quatre plans de suture prenant successivement les tuniques internes et les adventices en arrière et en avant, absolument de la même façon que dans une gastro-entérostomie. L'anastomose fut très large, puisqu'elle portait sur une longueur de 3 à 4 centimètres. L'anastomose latéro-latérale pue & priori, un gros avantage, c'esi celui de respecter les voies principales de la circulation, lorsqu'elles ne sont pas complètement oblitérées et peuvent encore quelque peu contribuer à la circulation du sang.

De plus, la technique est simple, les manœuvres que l'on fait subir aux vaisseaux sont peu compliquées, car si l’anastomose ne fonctionne pas, on peut encore en pra-

liquer une autre au-dessus où au-dessous de la première.

ee.

Enfin, il serait peut-être possible, une fois les bons résultats de l’anastomose obtenus, de désunir les deux vaisseaux, remettant ainsi les choses dans leur état primil. Mais à côté de ces avantages, les anastomoses latéro-latérales présentent toute une série d'inconvénients. I] semble bien qu'avec elles, le membre se trouve dans des conditions de circulation défectueuses, tout se passant comme dans le cas d'un anévrysme artérioso-veineux, mais la plus grosse objection qu'on puisse leur faire, c'est qu'avec elles on n'interrompt pas la circulation dans le bout central de la veine. Les thromboses, parties du membre en voie de gangrène, peuvent ainsi remonter el déterminer des embolies mortelles. C'est ce qui est arrivé dans le second cas de M. Jaboulay, bien qu'on ait praliqué une anastomose termino-terminale : la présence d'une grosse collatérale avait permis à la thrombose de remonter dans le bout central de la veine, et l’on se trouvait ainsi dans les conditions d’une anastomose latérolatérale.

B. — ANASTOMOSE TERMINO-LATÉRALE. — L'anastomose termino-latérale n'a été exécutée qu'une seule fois chez l'homme, à notre connaissance. Elle a été faite par Wieting-Pacha (1908) et lui a, du reste, donné un résultat. L'artère est sectionnée le bout périphérique est hé, le bout central est introduit d'au moins 1 centimètre dans une incison latérale, pratiquée sur la veine, puis on suture circulairement l'orifice de la veine à la paroi de l'artère. Les fils traversent toute la paroi de la veine sans être perforants au niveau de l'artère. On peut opérer

différemment et se passer d'invaginer l'artère à Pinté-

rieur de la veine: on applique alors sur la tranche arlérielle les trois points d'appui, comme dans le procédé termino-terminal, et l'on suture la tranche artérielle aux bords de l'orifice veineux.

Bien que ce procédé ail donné un bon résultat au seul auteur qui l'ait employé chez l'homme, il nous semble à proscrire, tout au moins d'une façon relative. Il a contre lui des difficultés d'exécution qui ressortent très neltement d'expériences cadavériques. Enfin, au point de vue du rétablissement de la circulation, il a tous les inconvénients de l'anastomose termino-terminale et de l'anastomose latéro-latérale. En effet, du moment que l'on sectionne l'artère, il supprime toute la circulation restante; du moment également que l’on ne coupe pas la veine et que l'on ne lie pas son bout central, les dangers d'embolie consécutive sont les mêmes qu'avec le procédé latéro-latéral.

C. — ANASTOMOSE TÉRMINO-TERMINALE. — C'est, en défimitive, à ce procédé qu'il semble préférable de s'arrêter à l'heure actuelle. Il a, du reste, été pratiqué par différentes méthodes.

a) Procédé de Glück. — C'est le plus simple et le plus ancien de tous ; il ne peut servir que pour les très gros vaisseaux. Les franches vasculaires sectionnées chacune au moyen de deux pinces, les deux bouts sont amenés au contact lun de l'autre, et l'on place une première rangée de sulures. Pour cette rangée de sutures, Glück, pour réaliser une hémostase parfaite et protéger l'anastomose contre toute irrilation extérieure, place un manchon, for-

mé par une portion de veine ou d'artère prise sur le

el

vivant el apphquée à l'état frais, IV à ainsi réalisation d'une véritable greffe vasculaire. En lui-même, ce procédé est très simple comme technique, mais ce qui le complique énormément, c'est la nécessité où l'on est de se procurer des greffons vasculaires. Du reste, on ne sait Jamais comment ces greffes prendront, si bien que ce procédé est complètement abandonné.

b) Procédé de MM. Jaboulay et Briau. -—— Le principe essentiel de ce procédé consiste dans Féversement des bords de la plaie, qui permet Faccolement des tuniques internes, endothélium contre endothélium. Pour réaliser cet éversement, M. Jaboulay s'est servi soit de fils tracteurs, soit de tubes métalliques engaimant les vaisseaux et sur la circonférence desquels ces derniers élaient retournés. Les tubes métalliques, grâce à une fente latérale, étaient ensuite facilement enlevés. La réunion des bords éversés était ensuite réalisée par un certain nombre de points en U perforants. Cette méthode a été employée expérimentalement un très grand nombre de fois par MM. Jaboulay et Briau. M. Jaboulay l'a employée dans son premier cas d'anastomose arlério-veineuse chez l'homme. Les résultats obtenus ont été mauvais pour les petits vaisseaux, excellents, au contraire, pour les vaisseaux de fort calibre. En effet, 1l se fait le plus souveni, au niveau du bourrelet endothélial, une coagulation parelle qui n'entraine des conséquences facheuses que s'il s'agit de vaisseaux très petits. Techniquement, le procédé de M. Jaboulay semble aussi parfait que celui décrit depuis par M. Carrel. I n'a pas, ilest vrai, donné d'aussi bons résultats, mais cela ent sans doule à l'époque où

M. Jaboulay l'a employé, époque à laquelle Fasepsie était

nr er loin de pouvoir être pratiquée d'une façon aussi parfaite qu'aujourd'hui.

c) Procédé de M. Murghy. — Comme celui de Glück, le procédé de Murghy n'est bon que pour les gros vaisseaux. Il a pour principe de réaliser l'occlusion parfaite et l’accolement en surface par l'invagination du bout central dans le bout périphérique. Pour le réaliser, on pratique une incision longitudinale de 5 à 8 millimètres dans le bout périphérique. On invagine le bout central en l'enfonçcant d'environ 8 millimètres, puis on procède à la suture avec de la soie très fine, en enfonçant parallèlement chaque fil dans le bout proximal, puis dans l'épaisseur du bout central en respectant l'endothélium. Les fils ressortent par la tranche de section du bout invaginé, en leur faisant perforer entièrement la paroi du segment invaginant : on exerce une forte traction et on noue les deux bouts du fil. La suture est ensuite complétée en placant des points superficiels, qui unissent la tranche de section de la portion périphérique à la paroi de la portion invaginée. Puis on suture l'incision de décharge.

Le procédé de Bouglé n'est qu'une variante du procédé de Murghy : il consiste à supprimer lincision de décharge, linvagination est aussi moins profonde.

d) Anaslomose au moyen de boulons ou de tubes. — On a cherché à réaliser des anastomoses sur des tubes résorbables (méthode de Payr). Payr, au Congrès allemand de chirurgie (1901), à exposé les principes généraux de sa technique: il se sert de tubes en magnésium de 7 à 15 millimètres de longueur qu'it introduit, après hémostase préalable, dans le bout central de l'artère et

dans le bout périphérique de la veine. On rapproche les

deux extrémités vasculaires en avant soin de retrousser, sur 5 où 6 nullimètres, le bout central, que l'on applique ensuite sur la surface externe du bout périphérique. On réunit ensuite le tout en mettant une simple ligature, que l'on serre modérément. Les veines étant, en général, plus extensibles que les artères, il neus semble qu'il y aurait avantage à appliquer, au contraire, la veine (bout périphérique) sur l'artère.

La méthode de Payr n'a jamais été, depuis cet auteur, essayée chez l'homme. M. Carrel s'en est servi chez les animaux. Cette méthode est évidemment extrêmement simple, puisqu'elle réduit l'opération à une ou deux ligatures, mais les tubes de magnésium ne se résorbent que lentement, 1ls jouent pendant longtemps le rôle d’un corps étranger, irritant l'endothélium, et une asepsie extrêmement rigoureuse est nécessaire pour éviter toute coagulation. Cette asepsie doit être si rigoureuse que, pratiquement, elle est impossible à réaliser et que la méthode de Payr donne à peu près toujours des coagulations. On a-cherché à substituer aux tubes de magnésium des tubes se résorbant plus facilement. C’est ainsi que M. Carrel a été amené à employer des tubes ou des baguettes de caramel, mais avec ces dernières, vu leur fragilité, on perd tout l'avantage de la méthode, car on ne peut se contenter d'une simple ligature, et il faut, de toute nécessité, faire des sutures.

e) Sulure directe à point d'apput (méthode de Carrel). — On peut prendre comme type de ce procédé la descriplion que nous en avons donnée dans la deuxième observation provenant du service de M. Jaboulay. Nous

le résumerons done ici très rapidement.