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Les instruments dont on se sert sont des aiguilles de Kirby n° 13, 14 ou 15, garnies de soie ou de fil de lin n° 500. La petitesse du chât rend difficile le passage du fil et les aiguilles doivent être enfilées d'avance et stérilisées, toutes prêtes, dans un corps favorisant le glissement. On prendra de préférence la glycérine purifiée. Au moment de l'intervention, on pourra, en outre, graisser les aiguilles, avec de la vaseline ou de la lanoline. L'usage d'un champ opératoire noir, en soie de Chine, est rendu presque absolument nécessaire par la finesse des fils employés.

Les divers temps de l'opération sont les suivants

Premier temps. — Découverte des vaisseaux fémoaux.

Deuxième lemps. —— Arrèt de circulation.

Troisième temps. — Préparation des vaisseaux pour l’'anastomose.

Qualrième temps. — Approximation vasculaire et suture.

Cinquième lemps. — Rétablissement du cours de la circulation.

3° Avantages et inconvénients des différents Procédés.

Nous avons déjà signalé les raisons pour lesquelles nous ne. croyons pas que les anastomoses latéro-latérale et latéro-lerminale puissent être employées, tout au moins d'une façon courante, lorsqu'il s'agit d’anastomose artér1oso-veineuse. La raison capitale pour laquelle ces deux procédés doivent êlre repoussés ne réside pas tant dans leurs difficultés d'exécution que dans la possibilité d'em-

bolies conséculives souvent mortelles. À côté de ce dan-

bi

ger, l'inconvénient de la méthode termino-terminale, qui supprime la circulation subsistante, reste toujours très minime, puisqu'il y a gangrène, et ne doit pas entrer en ligne de compte. Ainsi, aujourd'hui, il semble bien définitivement acquis que la méthode à employer, lorsqu'il s'agit d'anastomose artérioso-vemeuse, doit être la suture termino-terminale.

Mais il reste à savoir si ce procédé permettra, par renversement de la circulation, d'obtenir une nutrition suffisante du membre et si la substitution des veines aux artères pourra satisfaire à ces nécessités. En un mot, il faut étudier physiologiquement la circulation ainsi renversée.

Au point de vue physiologique, 11 faut d'abord se demander comment le sang artériel pourra cheminer du centre vers la périphérie dans les veines pourvues de valvules, et comment, en outre, s'effectuera le retour du sang. Les expériences de MM. Gallois et Pinatelle ont démontré que, normalement, les mjections faites à contrecourant dans les veines des membres, à une pression égale à celle des artères correspondantes, n'arrivaient pas à forcer les valvules. Le hquide injecté revient par des anastomoses multiples, créant des voies de retour plus directes.

Si on lie ces collatérales, l'injection ne passe plus, et on romprait les vaisseaux si l'on voulait augmenter la pression.

Ricard, au cours de la récente discussion à Ja Société de chirurgie de Paris (1907), a également émis des doutes sur la possibilité du passage du sang à contre-courant, au

niveau des capillaires.

(2) de

À priori, ces expériences sembleraient donc indiquer que les capillaires ne se laissent pas franchir et que l'anastomose artério-veineuse constitue une méthode qui n'est pas susceptible de rétablir la circulation.

Mais il faut bien tenir comple que ces expériences ne reproduisent pas la réalité des faits. Elles ont été pratiquées dans des conditions qui s'éloignent beaucoup de celles que l'on trouve réalisées en clinique. Une pression exercée sur une veine absolument saine pendant un temps très limité n'esi en rien comparable à ce qui se passe à la suite d'une anastomose artério-veineuse. Du reste, des fails certains démontrent que le sang peut circuler à contre-courant dans les veines. Dans un certain nombre d'observations, on trouve rapportée l'existence de battements synchrones aux pulsations cardiaques se produisant an niveau des veines périphériques. San Marün y Satrustégui a vu, dans une de ses expériences, le bout périphérique de l'artère sectionnée se remplir d'un liquide dont la couleur était intermédiaire à celle du sang artériel et du sang veineux, une fois l'hémostase temporaire supprimée après l’anastomose bout à bout.

Enfin, Carrel a réalisé, chez des animaux, un certain nombre d’anastomoses termino-terminales, et, au bout d'un certain temps, l'état trophique du membre était revenu à l'élat d'intégrité. Sacrifiant des sujets en expériences et eXaminant leurs vaisseaux au point de vue his- Lologique, Carrel a alors constaté que les veines s'étaient artérialisées. Ces faits expérimentaux démontrent d'une laçon définitive la légitimité du renversement de la circulation dans un membre, et la possibilité d'assurer, par

celte méthode, la bonne nutrilion de ce dernier.

ie __ Lecercle, dans sa thèse, ajoute, à ces considérations d'ordre clinique et expérimental, un argument tiré du peu de modifications qui, parfois, peuvent se présenter malgré la présence d'un anévrysme arlérioso-veineux réalisant le renversement partiel de la circulation,

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