OBSERVATIONS

OBSERvVATION Î

Tirée du discours de Sax MarrTiN y SarrusrTÉGuI à l’Académie de Médecine de Madrid. Thèse de Lecerceze, Lyon, 1902.

Gangrène par arlérile oblitérante. — Anastomose latéro-lalérale de l'artère et de la veine fémorale.

X..., 52 ans, originaire de Salamanque, cultivateur, sans antécédents. Commence à éprouver en août dernier des douleurs intenses dans le pied gauche, surtout dans le gros orteil. Ces douleurs, à caractère intermittent, s’irradiaient Jusqu'au genou, s’accompagnant de sensation de froid. En novembre dernier, en Ôôtant un pansement qui enveloppait le pied, ül remarqua que son gros orteil présentait une couleur noirâtre et l’ongle était si peu fixé qu'il put l'arracher.

Après des alternatives variées dans l'intensité des douleurs, celles-ci devinrent plus fixes et plus intenses ; la gangrène gagnait en étendue,

À l'entrée dans le service, elle avait détruit le gros orteil, une partie du second, et gagné le métatarse, Une coloration suspecte envahissait la peau jusqu'à la malléole.

’as de battements sentis ni dans la tibiale postérieure, ni dans la pédieuse, ni même dans la poplitée, alors que dans

rot la fémorale les pulsations étaient si fortes qu’on les percevait à la vue dans tout le triangle de Scarpa.

Rien au cœur.

Devant la nécessité d'amputer, San Marün se décide à pratiquer l’anastomose artério-veineuse.

Après asepsie répétée de toute l'étendue encore vivante du membre gangrené, on anesthésie le malade au chloroforme. San Martin pratique sur la peau, suivant la direction des vaisseaux fémoraux, une incision de 12 centimètres s’arrêtant à l'entrée du canal d'Hunter. L’artère fut facilement découverte, la veine était cachée derrière elle. Il disséqua le paquet vasculaire pour se débarrasser des vaisseaux collatéraux et des tractus aponévrotiques, et appliqua sur le tronc artériel, du côté abdominal, une sonde de Nélaton fixée par une pince, puis une autre pince sur le bout périphérique de tout le paquet. L'ischémie ainsi faite, 1l incisa les deux vaisseaux longitudinalement sur une longueur d'environ 8 millimètres à un endroit où un segment de couleur veineuse adhérait au tronc artériel. Les parois de la veine étaient blanchâtres comme si jamais le sang n'y avait coulé ; l'artère, elle, ne cessait de donner par les vasa vasorum ou quelque petite collatérale. Malgré ce contre-lemps, la suture artério-vemeuse put être menée à bien. Il n’y eut même pas le moindre suintement une fois les pinces enlevées, Le sang artériel passa surle-champ par Fartère et le siège de l’anastomose apparut en légère saillie, mais la veine ne changa pas de couleur, soit qu'elle n’offrit pas un espace suffisant au passage du sang, soit que ses parois eussent perdu le peu d'élasticité dont elles jouissent normalement. Le tout fut aussitôt couvert par les plans musculaires, un large drainage établi sous la peau.

Sans compression, on appliqua un pansement et l’on procéda à l’ablation de la partie sphacélée du pied.

Le résultat immédiat fut relativement salisfaisant, Les dou: leurs diminuèrent, Au sixième jour, la plaie cutanée était fermée, et l'artère battait bien au-dessous de l’anastomose.

Malheureusement celte phase de mieux fut bientôl enrayée

par la réapparition des douleurs et de la fièvre, l'état général était mauvais, On décida une ampultation, Mais au lieu d’amputer à la cuisse, San Martin se reporta au lieu d'élection, à la jambe, La veine charriait un sang noir, l'artère parut vide. Un stylet introduit dans celle-ci y pénétrait tout entier sur une étendue de 30 centimèlres sans qu'on oblint un jet de sang véritablement artériel, Après ampulation l'examen des vaisseaux montra la tibiale postérieure oblitérée par une proliféralion intense de la tunique interne, la tunique externe était épaissie avec des vaisseaux pour la plupart oblitérés. C'était done une endartérile typique avec périartérite. La tbiale antérieure, au contraire, avait une tunique interne très mince, si bien qu'elle arrivait à n'être formée que de la tunique externe (rès épaissie.

Sur la veine, à peine notait-on la disparition de l'endothélium, el encore due à ce qu'on avait porté la veine au laboratoire sur une sonde. Il y avait donc contraste entre l'état de désorganisation des artères et l'intégrité de la veine.

Comme il était à craindre, la nouvelle intervention dut arriver trop lard, car le malade mourut d'épuisement après une nouvelle amputation au tiers moyen de la cuisse, au-dessous de Ia suture vasculaire, au treizième jour de son anastomose,

sans que la fémorale n'ait cessé de battre dans cette région.