OBSERVATION II

Tirée du discours de San Marin x Sarrusréqut à l'Académie de Médecine de Madrid, 1902. Thèse de LecercLe, Lyon, 1902.

Anastomose arlério-veineuse (suture latéro-lalérale) pour une gangrène du pied.

B... I. 76 ans, né à Tolède, charretier.

Pas de syphilis. Pas d'éthylisme.

Fit, il y à dix mois, d'après ce qu'il raconte, un faux pas avec entorse du pied droit, qu'un charlatan traita par un bandage serré.

Au troisième jour, il dut enlever la bande, parce que trois orteils avaient pris une couleur lie de vin, et surtout que des douleurs intolérables s'y faisaient sentir.

Quelques mois après, on lui fit la désarliculation de ces orteils entre la première et la deuxième phalange.

À l'entrée du malade dans le service la lésion était cependant moins douloureuse, moins étendue aussi, que dans le cas précédent.

Malgré son grand âge qui n'élait pas pour engager à pratiquer sur lui des essais opéraloires, on se décida cependant et une nouvelle expérience: clinique fut tentée.

En voici les particularités. L’artère et la veine adhéraient tellement lune à l’autre que, pour l'hémostase, 11 fut nécessaire de faire exercer la compression par des tubes en caoutchouc qui englobaïent tout le paquet dans leur constriction ; les nerfs cependant furent soigneusement dégagés. La veine fémorale était d'ailleurs remplie de sang, mais les parois épaissies ne permellaient pas de voir au travers la couleur de son contenu. De nembreuses collatérales artérielles et veineuses donnaient du sang en abondance ; nous dûmes les lier chacune en particulier.

Arrivé au temps de l'incision des vaisseaux, la veine se prêta bien à l’action du bistouri et de l'aiguille ; mais l'artère, dont la tunique externe cédait à l'instrument coupant, avait une tunique moyenne blanche comme de Ia chaux et dure comme du quartz où s’épointèrent deux bistouris. Craignant qu'elle ne résistât pas à la suture, je me contentai d’une ponetion et de coudre l'adventice à la moitié antérieure de lineision veineuse. Ceci fait, jJ'enlevai les ligatures et les vaisseaux se gonflèrent. La veine n'était pas assez transparente pour montrer si le passage du sang artériel pouvait se faire par la pelle ponction pratiquée.

Je fermai la plaie par une suture profonde et laissait un drain sous la peau, Sur le pied malade, une amputation de Syme me parût plus sûre qu'une nécrotomie,

Le cours post-opéraloire fut satisfaisant, puisque les dou-

leurs disparurent, le moignon garda sa vitalité et la plaie ‘fémorale se cicatrisa par première intention. On ne put avoir aucun renseignement sur les suites éloignées. | | Sur le moment donc, le malade sembla avoir bénéficié de

l'intervention.

OgBservarioN III

Prise dans le service de M. JaBouray et insérée dans la Rev. de Chirur. (art. GaLLois et PiNaTeLLE) et dans la thèse de LecErcLE, 1902.

Anaslomose arlério-veineuse pratiquée par M. Jaboulay pour une gangrène du pied gauche, 14 juin 1902. — Mort le 19 juillet, probablement par embolie cérébrale. — Aulopste.

M..., 47, ans, pâtissier.

Antécédents : Père et mère morts d'affechions inconnues.

Personnellement, pas de maladie importante à signaler. Il nie toute maladie vénérienne. Pas de stigmate, ni de signe actuel de syphilis. Pas de paludisme. Quelques habitudes éthyliques (absinthe assez rarement, un petit verre par Jour d’eau-de-vie ou de cognac, 3 litres de vin) Léger tremblement des mains, pas de pituite, pas de cauchemars. Tabagisme modéré.

Pas de signes de brightisme, ni de diabète, Pneumome il y à trois ans. Pas de bronchites habituelles.

Le début de l'affection pour laquelle il vient à l'hôpital date d'un an et demi environ, pendant l'hiver 1901-1902.

Le malade commença par ressentir des douleurs dans le pied droit, parfois, mais rarement, dans le pied gauche, Ces douleurs à peu près continues étaient cependant augmentées sous forme d'élancements intermittents après la fatigue et la marche. Un peu de elaudication intermittente à ces moments. Il put néanmoins continuer son métier pendant un an environ.

La peau n'avait jamais subi de modifications de couleur ou d'aspect,

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En novembre 1901, il entra à F'Hôtel-Dieu ; depuis une quinzaine de jours, il éprouvait une sensation de froid au niveau du pied droit et de picotements remontant parfois jusqu'au mollet. Ces douleurs étaient toujours modérées. Rien du côté opposé.

Les douleurs augmentèrent progressivement jusqu’au mois de janvier 1902. À ce moment, le pied commença à noireir au niveau du petit orteil. La gangrène évolua lentement et mit deux mois pour gagner le gros orteil et la partie tout à fait antérieure du pied, respectant la semelle plantaire. Elle resta toujours sèche, ne s’accompagnant que d'un léger suintement hémorragique ; jamais de suppurauon. Les douleurs étaient devenues très violentes.

Amputation de Chopart le 15 mars 1902. Cette amputation ne calma pas les douleurs qui revinrent dès le deuxième jour; huit jours après, le lambeau était sphacélé.

La gangrène continua à progresser, restant toujours sèche, et remonta jusqu'à mi-jambe en un mois et demi ; les douleurs, plus vives que par le passé, nécessilaient de fréquentes injecions de morphine.

Au-dessus, le membre devenait froid jusqu'à la partie inférieure de la cuisse, les battements artériels n'étaient plus percus à la fémorale, ils étaient même diminués à la fémorale opposée ; aucune gêne de la circulation veineuse.

Pas de température ; une ou deux petites escarres au trochanter.

Le reste de l'arbre artériel présente quelques signes d’athérome. Les radiales sont dures et sinueuses. Les temporales se dessinent sous les téguments.

Rien à l’auseultation du cœur, notamment de Forifice aortique ; l'aorte abdominale bat avec force.

Les autres viscères paraissent sains.

Les urines, examinées à divers reprises, n'ont Jamais conlenu ni sucre, ni albumine.

Le malade a été soumis pendant quelque temps el sans

succès au traitemen: par les peplones, puis à une médicalion

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fr 18 par des cachets et des injections rectales de sérum, qui furent bien tolérées.

Amputalion de la cuisse droite à la partie moyenne le 1% mai 1902, nécessitée par les progrès de la gangrène el surtout par l'intensité des douleurs.

Cette opération est pratiquée sans application de la bande d'Esmarch. Les tissus superficiels sont exsangues ; un jet de sang très faible s'échappe de la lumière des grosses artères ; seules la fémorale et la fémorale profonde doivent être liées.

Sur la cuisse amputée, une portion des vaisseaux poplités est prélevée pour l'examen histologique.

La guérison opératoire fut normale et la cicatrisation complète en dix jours, malgré le peu de vitalité des tissus.

Les douleurs cessèrent de suite après l'opération et l'état général du malade fut sensiblement amélioré.

Mais quelques jours seulement après l'amputation de la cuisse droite, des symptômes de gangrène apparaissaient pour la première fois au niveau du membre opposé, indemne Jjusque-là.

Il se refroidit peu à peu, s'exulcéra au niveau du dos du pied, les battements artériels cessèrent d’être perçus à la tübiale postérieure et à la pédieuse, les douleurs reparurent plus fortes que jamais. Devant la gravité de la situation, M. le professeur Jaboulay se décida à intervenir pour prévenir le sphacèle imminent du membre en pratiquant une anastomose artério-veineuse dans le triangle de Scarpa.

Anaslomose arlério-veineuse des vaisseaux fémoraux gauches le 14 juin 1902. Anesthésie 4 l’éther.

Incision longitudinale dans l'axe du triangle de Scarpa, conduisant sur les vaisseaux fémoraux, artère et veine, qui sont mis à nu, L'hémostase provisoire est réalisée par deux fils placés en anse, l’un sur le bout central de l'artère, l’autre sur le bout périphérique de Ta veine : la coudure de l'artère par la traction du fil arrêle incomplètement le passage du sang.

On pratique la suture à la soie fine des adventices des deux

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vaisseaux sur leurs bords adjacents ; le long de cette ligne de suture, ces vaisseaux sont alors longitudinalement ouverts par une incision de 3 à 4 centimètres sur leurs faces latérales adjacentes.

L'hémostase doit être alors complétée, du eôté du bord central de l'artère, par la striction, à un nœud unique provisoire, de l'anse de catgut placée : la récurrence artérielle donnant encore un petit suintement gênant, un aide fait la compression digitale du bout périphérique : une compression analogue est exercée sur le bout central de la veine. Le champ opératoire est alors complètement étanche. Dans la lumière artérielle est engagée une sorte de caillot où de plaque d’alhérome remontant trop haut pour pouvoir être extirpée par l'incision vasculaire.

Une deuxième ligne de suture à points séparés à la soie réunit l’'endartère à l’endoveine dans leur partie postérieure et en troisième rang, ces mêmes tuniques en avant.

Des fils superficiels réunissent en dernier lieu les adventices avant l’anastomose.

Les phénomènes consécutifs furent les suivants :

La compression supprimée, on voit la circulation se rétablir sans le moindre suintement de sang par la ligne de suture. Le fil noué en amont sur l'artère est légèrement desserré, il est laissé cependant en place de façon à diminuer l'afflux sanguin pendant quelques heures. Les pulsations n'apparurent pas dans les veines : on crut en apercevoir le soir el le lendemain matin dans la Veine poplitée, mais elles ne persistèrent pas, la saphène se distendit netlement, mais par gêne de Ja circulation dé retour, ne se remplissant que de bas en haut à l'épreuve du doigt.

Jamais on n’aperçut de thrill à la palpalion. Le soir, le malade souffrant beaucoup el la température locale restant à 28°, M. Jaboulay décida de desserrer le nœud laissé sur l'artère.

On put constater qu'il s'était relâché et n'offrait pas d'obstacle à la circulation. Lés battements étaient pourtant très