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de fibrine qui contribuent à réduire considérablement le calibre vasculaire au niveau de la bifurcation.

2° À droile (côté le premier atteint). — À la naissance de l'iliaque primitive, un caillot volumineux de fibrine organisée et d'âge ancien oblture complètement la lumière très étroite de celle artère, dans laquelle il se prolonge sous forme d'un cordon moniliforme sur toute sa longueur. La circulation était done complètement interrompue dans tout le territoire de l'iliaque primitive et de ses deux branches que caillots et plaques calcaires continuaient à oblitérer dans leurs divisions.

3° A gauche (côté de l’anastomose). — L'ihaque primitive reste au contraire perméable, mais son origine est très rétrécie par les plaques calcaires et la bifurcation aortique : son diamètre peut être comparé à celui d’une cubitale.

Au mveau de sa terminaison, nouvelles plaques s'étendant sur ses deux branches, laissant à peine l'hypogastrique perméable à un stylet, tandis que l’ilaque externe conserve à peu près le calibre de la branche originelle.

Au niveau de l'anastomose, l'artère est encore perméable malgré le eaillot constaté au cours de l'opération et nous avons vu qu'elle ne s'oblitérait complètement que plusieurs centimètres au-dessous de la ligne d’amputation.

Perméable aussi l'orifice artério-vemeux quoique réduit aux dimensions d'une pelite plume d'oie, À son niveau, on ne voit macroscopiquement aucune trace de la cicatrisation des parois de l'artère et de la veine dont les tuniques se pénètrent sans ligne de démarcation visible à Fœil nu, L'altéralion cadavérique ne permet pas de songer à un examen des endothéliums vasculaires à ee point de vue, Du côté veineux, l’orifice anastomotique débouche dans un segment du vaisseau perméable et dilaté de 5 centimètres, en forme de poche en amont et en aval de laquelle la veine s’oblitère complètement en gros caillots mous récents qui supprimaient ‘Tonctionnellement Fanastomose créée.

Eramen histologique des pièces (par M. le professeur

ienaut). — La fixation des pièces a été faite soit dans l'al-

cool, soit dans le bichromate acétique : l'inclusion à la paraffine : la coloration soit à l'hématéine-éosine, soit à la fuchsine ferrique et autres colorants.

L'aorte, qui présentait des plaques d’athérome, n'a pu être examinée : les artères des deux côtés offraient des lésions identiques.

Macroscopiquement : leur rétrécissement considérable par hypertrophie des parois était manifeste ; nulle part il n’était plus marqué toutefois qu'au niveau de la poplitée du côté atteint en deuxième lieu ; il apparaissait à ce niveau causé par une saillie en forme de papille caliciforme accrochée en un point de la paroi et faisant saillie dans la lumière du vaisseau qu'elle réduisait à une mince fente curviligne.

Cette production se poursuivait suivant une hauteur de plusieurs centimètres.

Histologiquement, elle était constituée par un épaississement énorme de l'endartère seule : les deux autres tuniques paraissaient normales en tout point. La limitante élastique se divisait sur les bords du bourgeon endartérique pour le border d'une double ligne élastique, lune interne, l'autre externe, quelques rares fibres élastiques s'éparpillant dans son intérieur.

Quant au bourgeon lui-même, il était constitué d'un grand nombre d'assises conjoncetives feuilletées, avec les rares fibres élastiques que nous avons décrites et de nombreux et fins capillaires néoformés.

Les veines, même oblitérées de eaillots, ne présentaient pas de lésions pariélales accusées.

Les nerfs paraissaient sains.

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OBsERVATION IV

WigrinG-Pacua, Constantinople.

Journal de Chirurgie. Revue critique, septembre 1908.

Trailement opéraloire de la gangrène par sclérose vasculaire au moyen de l'anastomose arlério-veineuse.

Il s'agit d’un homme de 40 ans, amputé, 11 y à un an, au niveau de la cuisse, pour une gangrène du pied droit. Depuis deux mois, il ressent des douleurs dans le pied gauche et il vient à l'hôpital pour tâcher d'éviter la perte de son second membre.

Le pied gauche et la jambe, jusqu'à 15 centimètres au-dessus des malléoles, sont froids, toute la région froide est de couleur livide. La peau du pied est œdématiée, d'aspect luisant, comme,cela se voit fréquemment au début de la gangrène. Le patient, instruit par la maladie de son pied droit, qui a débuté exactement de la même façon, accepte facilement l'intervention proposée.

Le 10 janvier, sous anesthésie lombaire, sans hémostase arüficielle, on pratique une incision suivant l'axe du triangle de Scarpa. On respecte les ganglions inguinaux qui sont hypertrophiés : on dénude les vaisseaux fémoraux à la pointe du triangle, là où il n'existe plus de branches collatérales. Pour arrèler la circulation, Wieting a la précaution de serrer les vaisseaux avec un gros catgut sur un tube de caoutchouc ; la striction doit ètre légère et s'arrèler dès que le cours du sang est interrompu. (Par ce procédé on évite autant que possible les lésions vasculaires, causes fréquentes des thromboses tardives.) L'artère fémorale est sectionnée assez bas : Le bout périphérique est obltéré et Ie bout central est introduit d'au moins un centimètre dans une incision pratiquée à la face antérieure de la veine fémorale, Puis on suture elreulairement l’orifice de la veine à la paroi de l'artère : les fils traversent toute la paroi de la veine, mais ne sont pas perforants au niveau de l'artère.

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On lâche progressivement les ligatures temporaires et le sang circule du bout central de l'artère dans 16 bout périphérique de la veine qui se distend ét bat. Une ligaturé avait été posée sur la veine fémorale au-dessous de l'embouchure de Ja saphène, mais le vaisseau ne fut pas séélionné pour que l'anastomose soit plus facile à exécuter sûr uné paroi naturellement tendue.

Aussitôt après l'opération, le pied et tous les orteils deviennent chauds et roses,

Le cinquième jour, la chaleur et la couleur rosée 86 sont maintenues : de plus, les douleurs ont complètement disparu depuis l'opération. On note une légère dilatalion dés veines du piéd, mais jamais on ne put voir où péréèvoir de pulsations à léur niveau.

Le 7 mars, près de deux mois après l'intéfvéntion, la guérison se maintient : plus de douleurs, le pied'est toujours chaud et coloré, la plaie est totalement cicatrisée.

Malheureusement, le malade préséhte du côté dés rembres supérieurs des signes de mauvaise circulation avec menace de gangrène ; de plus 1l accuse des troubles cérébraux avec comméticéement dé ramollissment.

Cé cas, bien qu'incomplet, est iitéréssalits il mohtre Iés résultats obtenus à grand'péiié chez les gens atteitits de sélérose artérielle ; résultats précaires peut-être, mais néanmoins palpables.

OBSÉRVATION V

Prise dans le service de M. Jasouray par M. ALAMARTINE, interne.

Dracnosric criniouE : Gangrène du membre ttférieur gauche par arlérite oblitérante remontant jusqu'à la partie moyenne de l'artère poplilée el probablement d'origine syphililique.

Intervention. Le 5 séhlembre 1908 (MM. Jabotilay et Carrél). Ahastôtosé arlérid-veiheuse entre l'artèré et la reine jéiordle dans la région moyenne du canal des adducteurs.

Suites opéraloires. — Asepliques. Renversement partiel de la circulation. Limilation de la gangrène.

12 septembre. — Amputation de jambe au tiers inférieur.

Mort trois semaines après d'une embolie massive de l'arlère pulmonaire gauche.

Aulopsie. — Le 25 septembre. Sulure avec coaptation parfaite. Thrombose de la veine fémorale remontant jusqu'au niveau de l'iliaque externe.

Ver. Louis-Henri, 43 ans, cordonnie” à Saint-Donat

(Drôme), entré dans le service de M. Jaboulay le 1% septembre 1908, lit n° 29, Mort le 24 septembre 1908.

Antécédents héréditaires. — Rien de particulier. Antécédents personnels. — Aurait eu la syphihs à l'âge de

15 ans ; en tout cas il n'eut jamais de manifestations secondaires. Un peu d’éthylisme. Pas de signes de brightisme ni de diabète.

Bonne santé habituelle.

Il entre à l'hôpital pour une gangrène par artérite du pied gauche.

Début de l'affection actuelle. — Depuis trois ou quatre mois le malade éprouvait des douleurs dans son membre inférieur, il avait fréquemment des crampes douloureuses avec sensation de doigt mort. Quelques douleurs irradiées et enfin, de temps en temps, un peu de claudication intermittente. Trois semaines avant son entrée à l'hôpital, il s'aperçoit que les doigts du pied gauche devenaient froids. Les douleurs par élancements devenaient plus vives et des plaques de gangrène d'abord lie de vin, puis de plus en plus foncées, apparurent, le forçant à venir à l'hôpital.

Actuellement, les doigts du pied gauche sont momifiés, des plaques noirâtres le sillonnent, remontant jusqu'au niveau du eou-de-pied. Les douleurs ne font que s'accroître. La température locale est de 38° à droite, 37°8 à gauche.

Rien au cœur, On sent facilement les battements artériels de la fémorale du côté gauche. Dans le reste de l'arbre artériel quelques signes d’athérome, notamment à la radiale, à la

CR + eu temporale, qui sont dures. Les autres viscères paraissent sains:

Ni sucre, ni albumine.

Le 5 septembre 1908, devant cet état de choses, on décide d'intervenir.

Intervention — M. le professeur Jaboulay et M. le docteur Carrel-Biard, professeur de chirurgie expérimentale au « Rockfeller Institut », de New-York, procèdent à l’anastomose artério-veineuse. Celle-ci comprend les temps suivants :

Après anesthésie à l'éther, la région étant minutieusement désinfectée, les opérateurs se munissent de gants de fil stérilisés,.

Premier temps : Découverte des vaisseaux fémoraux. — M. Jaboulay fait à la région moyenne de la cuisse une incision classique comme pour la ligature de l'artère lémorale : après avoir reconnu l'artère fémorale, on cherche la veine, mais on tombe sur un canal collatéral de petites dimensions qui semble, a priori, être la veine fémorale. La petitesse de ce vaisseau fait que lon cherche au-dessous de l'artère où l’on trouve la veine assez volumineuse.

Artère et veine sont toutes deux saines, 1l n'y a pas d’athérome. Les conditions de la suture semblent donc devoir être bonnes. Une fois les vaisseaux découverts, ils sont dénudés en ayant soin de ne pas faire celte dénudation de trop près et de laisser un peu de tissu conjonctif adhérent aux parois vas-

culaires sur l'étendue de 8 à 10 centimètres,

Deuxième lemps : Arrêl de ia cireulalion. C’est le, pre mier temps de l'opération proprement dite, Les vaisseaux sont placés sur un champ opératoire de soie de Chine noire, afin de rendre plus visibles les fils de soie qui vont servir à la suture, M. Carrel place sur le bout périphérique de la veine et sur le bout central de l'artère de petites pinces spéciales à pression continue, dites « pinces de Crile », Ceer fait, à 3 où 4 centimètres de distance des pinces, 1} place une Hgature

sur le bout central de la veine et sur le bout périphérique de

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l'artère. Les vaisseaux sont sectionnés au-dessous de ces ligatures. |

Troisième temps : Préparalion des vaisseaux pour l'anastomose. — Il est procédé avec les plus grands soins à ce temps opératoire spécial, qui a pour but, en débarrassant la paroi interne des vaisseaux de toute trace de fibrinogène, et en empèchant par la présence d’un corps gras le contact de l'air avec l’'éndothélium vasculaire, contact qui à été physiologiquement démontré favorable à la coagulation, d'empêcher la formation d’un éaillot. Pour ce faire, on commence à laver l'intérieur des vaissaux avec un courant de sérum artificiel stérilisé et maintenu tiède ; le sérum, placé dans un bock laveur maintenu à environ 1 m. 50 de hauteur, est amené dans la lumière du vaisseau par une canule spéciale, tube de verre éfilé à la lampe, dite € canule de Crile ». Le lavage fait, on enlève avec de pelites pinces, semblables à celles dont on se sert pour les travaux histologiques, les caillots qui ont pu rester à l’intérieur des vaisseaux.

Les vaisseaux étant ainsi propres, on les enduit intérieurement et extérieurement d'une couche de vaseline stérilisée.

Qualrième temps : Approximalion vasculaire et suture. — Pour la suture, on se sert d’'aiguilles à broder du n° le plus fin (quadruple 0) munies d'avance de fils de soie à broder des dimensions les plus réduites qu'on puisse trouver dans le commerce.

Ces fils ont été graissés à la vaseline, les aiguilles munies de leur fil passées à travers un carré de flanelle et disposées dans une boîle métallique spéciale où elles plongent dans un bain dé glycérine. Tout le matériel a été stérilisé à 120° pendant trente minutes.

Les deux tranches vasculaires étant disposées el bieh visibles Sur le fond noir, où coimmence à placer les fils dits-c d'appui ». Conine le calibre des vaisseaux est suffisant, M. Catrel jugé iulilé d’avoir recours à lrois fils différents et &e contente d'en placer deux aux deux extrémités du diamètre transversal des vaisseaux. Ces fils Sont noués, puis avec l’éxtrémité

restée libre de Fun d'entre eux on pratique rapidement une suture totale des deux tranches vasculaires, d'abord sur la face postérieure, puis sur la face antérieure.

Cette suture est constituée par des points perforants en surjet qui prennent loule l'épaisseur des tuniques vasculaires. Les points sont faits assez serrés, distants environ d’un quart de millimètre les uns des autres. L'opération est rendue plus facile par le fond noir du champ opératoire qui rend plus nets les fils blancs.

La durée complète de cette suture ne dépasse guère cinq nuuutes. L'opération est néanmoins compliquée par un ineident. Un peu au-dessous du point où à été pratiquée l'anastomose 1l existait sur la veine une pelite collatérale qui venait s'y implanter, laquelle, au moment de la dénudation, avait été partiellement arrachée. Il en résultait une plaie latérale de la veine. Vu le peu d'étendue de vaisseaux dont on disposaæt.il était impossible de pratiquer l'anastomose sur un point plus éloigné et 1l fallait, pour conserver le bénéfice de la longueur des vaisseaux, pratiquer une suture latérale de la veme.+Cetlte.dermère fut du reste rapidement exécutée. Dès lors, l’approxumation et la suture étant définitives et complètes, on pouvait essayer de rétablir le cours du sang.

Cinquième temps : Rétablissement du cours de lu cireulalion. — Avant d'enlever les pinces, on attend quatre à emq minutes, puis plaçant un tampon au contaet de la suture et en comprimant légèrement, on enlève d'abord la pince qui élait sur la veine, puis celle qui était sur lartère. À ce moment on voit très nettement le sang arriver et pénétrer dans le bout périphérique de la veine ; celle-ci se distend et atteint un volume double environ de celui qu'elle avait avant l'anastoinose.

Au niveau des sutures aussi bien termino-terminale que latérale, aucun suintement ne se produit. Dès lors, après avoir

attendu quatre à cinq minutes pour s'assurer de l'étanchéité

parfaite des sutures, on ferme rapidement la plaie opératoire

par une suture en un plan au erin de Florence,

AOÛ CE

Suiles opéraloires. — En ce qui concerne l'état local de la plaie, elles furent complètement aseptiques. Le malade fut minutieusement étudié dans les jours suivants, soit au point de vue de la température locale comparée des deux membres, soit au point de vue des phénomènes vasculaires.

Malgré l'examen le plus minutieux, on ne trouva pas les jours suivants de battements au niveau des saphènes externe ou interne, comme il s’en trouve d'habitude dans les cas expérimentaux de renversement de la circulation.

Mais la gangrène semble se limiter et la température locale de l'extrémité infériure de la jambe remonte en cinq jours de 2°, passant de 32°1 à 34°, devenant ainsi égale à celle du membre opposé. Le 11 septembre, c'est-à-dire six jours après l'intervention, on note 34°8 du côté malade, tandis que du côté sain on à 32°8.

Voici du reste le lableau comparatif des températures locales des deux membres prises pendant les jours qui ont suivi l’anasto:mose :