CHAPITRE II

OPERATION, TECHNIQUE OPERATOIRE.

On connaît les préparatifs qui doivent nécessairement précéder toute opération, en dehors des explorations spéciales, telles que l’examen soigneux des urines fait le jour encore où on opère. Nous ne les rappelons que pour mémoire : il faut purger, baigner les malades, et chez les femmes s’enquérir avec soin de l’époque des règles, de façon à opérer dans la première moitié de la période intermenstruelle.

Ces précautions prises, l’appareil instrumental le plus simple suffira : un bistouri, des pinces hémostatiques, mais nombreuses, des aiguilles de Deschamps ou de Cooper, des écarteurs, ou mieux des érignes.

L opération ainsi préparée comprendra trois temps, deux seulement dans les tumeurs de la lre ou la 2e zone, dans les tumeurs bénignes.

î er temps . — Incision de la peau.

2e temps. — Dissection de la tumeur ou de la mamelle.

3e temps. — Ablation des ganglions ou visite de l'aisselle.

(Ce dernier temps n’est exécuté que dans les tumeurs malignes. Disons-le tout de suite, il existe parfois avec une tumeur bénigne, un ganglion engorgé dans l’aisselle, qu on juge alors être de nature inflammatoire, et qu’on peut laisser sans l’extirper; rien de fâcheux ne s’en-

suit généralement et ces ganglions, bénins en quelque sorte, disparaissent une fois la tumeur du sein enlevée).

1er temps : Incision de la peau . — S’il s’agit d’une tumeur bénigne petite, si surtout on opère chez une jeune femme, bn s’efforcera d’enlever la tumeur par une incision simple ou par deux incisions ne comprenant pas le mamelon. 11 sera préférable de les faire dans le segment inférieur de la mamelle dans le même but cosmétique. Disons toutefois que ce point de vue ne doit être que tout à fait secondaire, qu’avant tout il faut enlever toute la tumeur et même le mamelon si cela était nécessaire. C’est pourquoi le procédé spécial que recommande Thomas (l)ne nous satisfait pas beaucoup. Cet auteur incise dans le sillon mammaire inférieur, dissèque la glande jusqu’au muscle, relève celle-ci par la moitié inférieure et va dans son intérieur chercher à extirper la tumeur. L’ablation terminée il replace la mamelle dans sa position et pose des points de suture. Quand la tumeur siège dans la moitié supérieure, il fait l’incision dans la ligne courbe supérieure.

Ce procédé n’est évidemment pas destiné aux tumeurs malignes; mais, même pour les tumeurs bénignes, il serait à craindre que l’extirpation ne pût être assez large pour éloigner toute crainte de retour.

En tous cas, cette préoccupation de l’automorphie n’existe plüs, ne peut plus exister quand il s’agit de tu-

(1) Thomas. On the removal of benign tumors of the mamma without mutilation of the organ. N. -York, m. j. 1882, XXXV, 337.

meurs malignes; il n’est plus question ici de conserver au mamelon sa forme ni même son existence.

11 faut par une double incision courbe limiter toute la région mammaire, — Là est la difficulté. — En bas la limite est toute naturelle, elle est tracée par le sillon que forme la mamelle abandonnée à son propre poids.

C’est suivant cette ligne que devra être conduite l’incision inférieure. La limite supérieure n’est pas tracée ainsi, et chez certaines femmes maigres, il est parfois impossible de sentir ou s’arrêtent les dernières ramifications glandulaires de la mamelle. Le mieux est alors de relever le sein (la femme étant couchée horizontalement) et d’achever circulairement l’incision inférieure. Dans tous les cas, il est prudent de dépasser un peu les limites qui semblent être celles de la mamelle. Il est bien entendu que ces incisions ne s’adressent qu’aux tumeurs dans lesquelles la peau n’est pas prise sur une grande étendue ; si l’envahissement de la peau déborde la région mammaire, la règle qui s’impose naturellement est de dépasser le mal cutané, en donnant à l’incision une étendue et une forme appropriée. Quoi qu’il en soit, ces , deux incisions circonscrivent au niveau de la mamelle une raquette ovale ou ronde, qui est fermée en dedans et en bas du sein ; en haut et en dehors du côté de l’aisselle, elles convergent l’une vers l’autre. Arrivé là, on peut les réunir et continuer l’incision en suivant le bord inférieur du grand pectoral jusqu’au creux de l’aisselle, comme le conseille Kirmisson (1), ou bien même mener

(1) Kirmisson. Loc. cit.

les deux incisions isolément et parallèlement jusque dans l’aisselle, où on les réunit seulement. Elles circonscrivent ainsi entre elles un pont de peau qui contient les lymphatiques intermédiaires et qu’on extirpera avec le plus grand soin.

Les deux manières de faire peuvent trouver leur place ; nous conseillerions la seconde pour les cas où Faisselle est remplie de ganglions et où tous les troncs lymphatiques intermédiaires aux ganglions et à la tumeur ont chance d’être envahis. .

D’une manière générale, du reste, il est bon de tracer d’un seul coup et peu profondément toute Fincision qui doit être faite. De la sorte, la marche du bistouri est toute fixée et ne peut plus être troublée par la présence du sang.

2e temps : Dissection de la tumeur ou de la mamelle . — La dissection des tumeurs bénignes n’offre aucune difficulté, nous rappellerons seulement ce que nous avons dit de la coque fibreuse de ces tumeurs, il vaut mieux ne pas les énucléer.

La dissection de la mamelle dans les sarcomes et les tumeurs kystiques est plus délicate encore; on se souvient de ce qu’est la zone suspecte pour ces tumeurs, et nous ne pouvons rappeler à nouveau les différents exemples frappants de récidives que nous avons déjà cités à ce propos.

11 faudra ici, comme dans les tumeurs malignes du reste, enlever toute la région mammaire et cette règle opératoire, qui semble facile à exécuter, offrira dans cer-

tains cas plus d’une difficulté qu’il est nécessaire de connaître.

Les mamelles bien formées, modérément volumineuses, s’enlèvent très bien. On peut dire encore que chez les femmes grasses l’opération n’offre que peu de difficultés. Il suffira pour une mamelle grasse de tailler en dédolant, en s’éloignant du sein pour se rapprocher de la peau. De la sorte on atteint facilement toutes les limites périphériques de la glande.

Mais chez les femmes maigres il en est tout autrement et il est bien difficile de donner cette direction externe au bistouri sans s’exposer à trouer la peau.

Poursuivi par cette crainte, le chirurgien est souvent exposé à laisser à la périphérie quelques grains glandulaires sous-cutanés. Le fait est assez fréquent et notre obs. XI en offre un exemple intéressant; la récidive s’était faite en deux points, marquant ainsi la place de deux grains glandulaires oubliés.

La mamelle est donc très difficile à diss équer en totalité chez les femmes maigres; les recherches sur le cadavre montrent que les grains glandulaires se prolongent souvent, chez les sujets maigres, assez loin de la proéminence mammaire, et plus d’une récidive est venue témoigner au chirurgien de l’insuffisance d’une opération qui semblait cependant complète.

Il faudra donc penser à cela pour apporter dans des cas semblables un soin plus scrupuleux à la dissection de la mamelle à la périphérie ; il faudra savoir aussi, pour redoubler d’attention, que c’est surtout à la partie supérieure de la mamelle, là du reste ou les confins du sein

ne sont pas naturellement tracés, qu’échappent ces limites glandulaires incertaines (voir plus haut le tracé de l’incision).

La mamelle une fois bien isolee à la périphérie, il est nécessaire, dans la grande majorité des cas, d’enlever en totalité: l’aponévrose du grand pectoral, par une dissection, faite à g'rands coups de bistouri, pour ne pas entamer les muscles.

Ce dernier ne sera extirpé en partie ou en totalité que

s’il est envahi parla néoplasie.

Pendant tout ce temps, a peine doit-il couler un peu de sang. L’hémostase est du reste facile à faire et très peu de pinces sont à placer. Deux ou trois artérioles donnent du sang dans l’incision supérieure, autant en dehors, autant en dedans.

On comprend du reste que le nombre des vaisseaux a lier varie suivant la nature de la tumeur ; parfois, lorsque celle-ci se nourrit par sa profondeur, il faut mettre des pinces et desligatures sur de petites artères venues du grand pectoral.

3e Temps : Ablation des ganglions, visite de ï aisselle. — Jusqu’ici l’ablation des ganglions de l’aisselle était généralement exécutée sans aucun précepte paiti culier. M. Verneuil juge que l’importance de ce complément à l’opération est telle, qu’il y a lieu de lui appliquer des règles précises qu’il ne manque pas de poser au cours de son enseignement clinique, et que nous trouvons formulées, du reste, avec la plus grande précision, dans le travail de M. Kirmisson.

On sait que les ganglions axillaires, tributaires des lymphatiques venus de la région mammaire, peuvent se diviser anatomiquement et on pourrait dire cliniquement en trois groupes, qui sont en effet successivement envahis dans les tumeurs malignes de la mamelle. Ces trois groupes si bien décrits par M. Kirmisson (Ij sont : le groupe superficiel antérieur , logé suivant le bord inférieur du grand pectoral; le groupe superficiel postérieur ou thoracique , et enfin les ganglions profonds qui suivent le paquet vasculo-nerveux de l’aisselle et remontent par une chaîne ininterrompue jusque sous le petit pectoral, sous la clavicule, passant ainsi dans la région sus-claviculaire. Ces derniers sont pris bien après les autres, mais il faut toujours s’assurer de leur intégrité.

Pour parvenir à faire l’extirpation de la totalité ou d’une partie de ces ganglions, il faudra suivre certaines règles et d’autre part se garder de commettre certaines fautes.

11 faudra en premier lieu éviter de jamais en faire l’ablation à l’aide d’incisions partielles; cette pratique déplorable, encore parfois suivie, laisse dans le pont de peau intermédiaire aux ganglions et à l’aisselle des lymphatiques qui deviennent le point de départ de la récidive. Nous avons déjà cité des faits de cette nature et, pour éviter de pareils accidents, il nous semblerait préférable, comme nous l’avons déjà dit d’ailleurs, de conduire nos deux incisions mammaires parallèlement jusqu’au sommet du creux de faisselle, de façon à extirper même cette région cutanée.

(1) Kirmisson. Bull. Soc. anat., 1882, t. VII, 4e série, p. 453.

Sans aller aussi loin, M. Kirmisson (1) donne à cet égard des conseils qui nous paraissent devoir apporter la plus grande sécurité à l’opération.

Nous citons le passage: « Nous pensons qu'il serait « préférable de prolonger en dehors l’incision le long du « bord inférieur du grand pectoral jusqu’à la cavité « axillaire.

a La tumeur est d'abord isolée de toutes ses con- « nexions, ou mieux la mamelle tout entière est dissé- « quée car, dans tous les cas de tumeur maligne du sein, n c’est la glande entière et non le néoplasme seul qu’il u s’agit d’extirper, mais on la laisse appendue au tissu « cellulo-graisseux qui s’étend en dehors le long du bord « inférieur du muscle grand pectoral.

« C'est en effet dans l’épaisseur de ce tissu cellulaire « que cheminent les vaisseaux lymphatiques allant de la « mamelle aux ganglions axillaires. Ce tissu cellulo- « graisseux est disséqué à son tour ; arrivé dans la cavité r( axillaire il devient, comme chacun le sait, extrêmement « mollasse, peu adhérent aux parties voisines, et se « laisse facilement décoller avec le doigt. Cette cireon- « stance anatomique permet de constituer facilement à « la tumeur au niveau du sommet de l’aisselle un véri- « table pédicule par lequel elle est appendue aux ra- « meaux vasculaires qui se jettent dans la veine et dans « l’artère axillaire. Rien n’est plus facile que de placer « une ligature sur le pédicule et d’exciser au-dessous de « la ligature les parties à retrancher. »

(1) Kirmisson 4 Bull. Soc. chirurg. Loc. cit.

On le voit, ce nettoyage du creux de l'aisselle est réglé comme une ligature de pédicule ovarien ; quelques lignes plus loin, complétant ces dernières, M. Kirmisson recommande de ne jamais énucléer les ganglions, mais de les disséquer avec l’atmosphère celluleuse qui les entoure, de manière à ne laisser échapper ni un petit ganglion satellite inappréciable, ni un lymphatique efférent.

C’est en effet avec ce soin tout particulier que doit être faite cette extirpation des ganglions ; elle peut se résumer en deux mots : disséquer en avant au niveau du bord inférieur du grand pectoral, en arrière au niveau du bord antérieur du grand dorsal; et enlever soigneusement et par une large dissection tout le tissu cellulaire et toute la masse des ganglions qui sont alors mis à nu et qui remplissent T aisselle et la plaie opératoire .

Telle est la marche générale de l’opération, mais le point principal est la dissection des ganglions juxtavasculaires dont il nous reste à parier ainsi que des ligatures.

En premier lieu il est un principe qui ne doit jamais être oublié, c’est qu’en raison de la mollesse du tissu cellulaire abondant et en raison aussi des dangers inhérents à à la région, le bistouri doit être absolument laissé de côté dès que l’aisselle est ouverte. Les doigts pour opérer la dissection, les ciseaux pour sectionner entre deux ligatures ou pour couper les adhérences trop résistantes (obs. XIV), doivent être ici les seuls agents de l’exérèse. Nous ne parlons pas de l’aiguille de Deschamps, qui ne devra pas quitter la main du chirurgien pendant tout le temps de l’ablation des ganglions.

On enlèvera donc facilement les deux groupes de ganglions superficiels en passant derrière eux, à l’aide de l’aiguille de Deschamps, des fils à ligature destinés à serrer les ramifications vasculaires appartenant aux vaisseaux mammaires externes, satellites ordinaires de ces ganglions.

Mais la manœuvre est tout autrement délicate quand il s’agira d’extirper les ganglions profonds logés en chaîne au pourtour des gros vaisseaux. Il faut avant toutes choses reconnaître les difficultés de la position pour savoir les vaincre, et pour cela aller droit au point périlleux et chercher le paquet vasculaire.

Celui-ci, une fois découvert, on devra reconnaître la veine axillaire qui est toujours ou presque toujours la seule branche vasculaire qui est intéressée.

L’artère, en effet, est tout à fait exceptionnellement gagnée par la néoplasie; s’il en était ainsi pourtant, il vaudrait mieux abandonner l’opération.

La veine une fois recouverte, deux cas peuvent se présenter :

1° Il sera possible d’isoler la veine. — On pratiquera alors l’isolement de la masse ganglionnaire en arrière, en avant et en dedans. Puis les ganglions ne tenant plus qu’à la veine et parles branches vasculaires collatérales, on pratiquera une série de ligatures en masse à l’aide de l’aiguille de Deschamps, et qui successivement amèneront lalihération du paquet ganglionnaire à extirper.

2° Veine adhérente aux ganglions . — Dans ces cas, ïe segment veineux suspect devra être sacrifié. Après avoir

Valude. 8

assuré l’hémostase par une double ligature supérieure et inférieure à la veine, la résection du segment intermédiaire sera effectuée avec les mêmes précautions de ligatures multiples en masse que précédemment.

En un mot, ne jamais libérer la plus petite partie de la partie suspecte à extirper avant d’avoir assuré l’hémostase du point à sectionner par une ou plusieurs ligatures en masse,

La résection de la veine axillaire, pour effrayante qu’elle semble au premier abord, n’est pas un acte opératoire d’une grande gravité. C’est le corollaire obligé de plus d’une amputation de la mamelle, et M. Yerneuil l’a pratiquée nombre de fois et souvent sur une étendue de plusieurs centimètres, sans autres accidents appréciables.

Un point à signaler en passant : il faut bien se garder, au cours de cette extirpation des ganglions, de tirer sur la masse ganglionnaire. Cette traction amène une déviation telle du paquet vasculaire attenant, que l’artère ou la veine ainsi déviées pourraient être blessées ou prises dans une ligature.

11 peut arriver aussi que l’aisselle profonde soit difficile à explorer ou que des ganglions envahis par le néoplasme soient sentis profondément sous le muscle grand pectoral très développé. Dans ces cas, l’opération est difficile à terminer d’une manière satisfaisante par les moyens ordinaires.

On cherchera alors en portant le bras dans 1 abduction directe, suivant un conseil donné par M. Kirmisson, a bien faire bâiller le creux de l’aisselle ; mais si cet

expédient ne suffit pas, il ne faudra pas hésiter, pour se faire du jour, h pratiquer une section transversale partielle ou même complète du muscle grand pectoral, 11 faut avant tout que l’extirpation du tissu néoplasique suspect soit totale, et pour l’assurer, il ne faudra jamais hésiter devant le sacrifice du grand pectoral que nous avons vu plus d’une fois sectionner par M. Yerneuii sans inconvénients ultérieurs.

Cette pratique estla seule qui dans certains cas permette à l’opération d’être complète et par conséquent efficace.

Nous résumerions donc ainsi qu’il suit les divers préceptes qui doivent guider la conduite du chirurgien dans le nettoyage de l’aisselle.

Disséquer largement le tissu cellulaire et les lymphatiques suspects du bord inférieur du grand pectoral à celui du grand dorsal.

Aller reconnaître la veine axillaire et sa situation par rapport aux ganglions, sans employer jamais le bistouri.

Extirper la masse suspecte en l’isolant par des ligatures en masse successives (4 ou 5 ordinairement), en se dirigeant de bas en haut et d’avant en arrière.

Sectionner toujours les pédicules vasculaires entre deux ligatures et ne jamais avancer sans suivre à la fois de l’œil et du doigt la marche des instruments.

Mentionnons pour terminer quelques accidents qui peuvent survenir dans cette assez délicate opération et dont il sera bon d’être prévenu.

La veine, dans quelques cas dont le chirurgien n’est

pas toujours responsable, pourra être déchirée, ouverte latéralement; où bien il se peut faire que quelque veine collatérale soit coupée très près de son embouchure dans le tronc principal. Dans ces cas, il n y a qu un parti à prendre, il faut lier la veine au-dessous et au-dessus de la solution de continuité et ensuite réséquer ou laisser j en place le segment intermédiaire. Les ligatures latérales vasculaires doivent être proscrites absolument. :

Nous n’avons parlé des nerfs en aucun point de notre description opératoire, on comprend pourtant que plus d’une branche nerveuse doive etre sectionnée ou pincée

dans une lig'ature en masse.

C’est ce dernier fait qui donne parfois lieu à quelques accidents post-opératoires, à des douleurs vives dans le territoire de l’anastomose du nerf brachial cutané interne.

Cet accident n’est que désagréable sans compromettre en rien le succès de l’opération; certaines malades ont souffert du bras après l’ablation du sein (obs. XII); mais ces phénomènes douloureux ne sont d ailleurs pas durables.

Pansement. — La question du pansement, c’est-à-dire la manière de traiter la plaie une fois l’extirpation faite, est une des plus importantes dans le traitement des néoplasmes mammaires.

Autrefois on garnissait la plaie béante d’un linge cératé qu’on recouvrait de plumasseaux de charpie superposés en coussinets, ou bien on tentait le rapprochement des lèvres de la plaie à l’aide de bandelettes différemment disposées.

Nous ne dirons rien de ces anciens modes de pansement qui sont oubliés depuis l’apparition de la méthode antiseptique.

Actuellement et avec les nouveaux procédés, deux manières de faire principales sont en présence et opposées aussi radicalement que possible.

L’une des deux méthodes consiste à pratiquer la réunion immédiate avec drainage suivie d’un pansement de Lister ou de tout autre analogue.

C’est le 'pansement antiseptique fermé .

La seconde consiste à ne pas réunir les lèvres de la plaie, à les recouvrir d’un pansement phéniqué ou antiseptique quelconque, facilement amovible, pour permettre des pulvérisations antiseptiques fréquentes.

C'est le pansement antiseptique ouvert .

M. le professeur Verneuil est partisan convaincu du pansement ouvert, à l'encontre, il est vrai de le dire, d’une partie des chirurgiens contemporains; quant à nous, adepte également fervent de cette méthode, nous voulons donner ici les raisons qui nous semblent propres à la défendre et à convaincre nos contradicteurs.

Nous pouvons dire aussi que les faits ne manquent pas qui nous viennent donner raison.

Les partisans de la réunion n’ont à mettre en avant qu’un seul avantage, c’est la rapidité de la guérison. Une malade peut, en quinze jours, être complètement guérie, la plaie peut être cicatrisée, alors qu’avec le pansement ouvert il faut six semaines et plus pour amener ce résultat. Cet avantage semble péremptoire, voyons s’il en est ainsi.

Au point de vue de la rapidité même, nous trouvons plus d’une chose à dire : la guérison en deux semaines est admirable, à la vérité ; mais il faut savoir que si celle-ci vient à être enrayée par un accident, même léger, elle devient alors plus longue à se faire que par le pansement ouvert. Que le plus petit abcès se forme sur le trajet du drain, la suture a beau réussir dans tous ses points, il n’en reste pas moins une fistule ouverte qui suivra la direction du drain sans se fermer pendant des semaines. Bien que la réunion ait été effectuée par première intention, la guérison ne peut être comptée comme complète et plus d’une fois il en est ainsi.

Ajoutons de plus que les accidents de toute nature, abcès, phlegmons, érysipèles, sont bien plus fréquents et bien plus à redouter pour une plaie fermée que pour une plaie ouverte, dont les bords étalés ne laissent aucune place à la rétention des matières septiques. Les accidents inflammatoires sont exceptionnels, j’allais dire inconnus, dans les plaies traitées par le pansement ouvert 5 ils sont toujours menaçants au moins les premiers jours dans les plaies réunies. Mais si le pansement ouvert donne plus de sécurité que la réunion au point de vue des accidents post-opératoires, combien la chose est plus évidente encore pour la récidive 1 Nous ajouterons que le danger étant ici plus considérable, la sécurité a plus de prix encore que précédemment.

Quelle doit être, en effet, l’unique préoccupation de l’opérateur? Celle d’enlever et d’extirper largement le mal dans tous ses développements et sans souci de l’étendue du délabrement nécessaire. Comment ne pas

comprendre que le chirurgien, qui a dessein de réunir, ne laisse combattre dans son esprit, involontairement si bon veut, l'idée d'enlever très largement et l’idée de conserver assez d’étoffe pour pratiquer la réunion ? L’envie de réunir qui n’est pas dominante, nous le voulons bien, est assez pressante cependant, et nous en sommes convaincu, pour l’entraîner à faire des économies du tissu malade. La chose n’est pas niable, et nous pouvons dire même qu’après ce que nous avons dit de la zone suspecte des tumeurs malignes et de l’étendue cutanée qu’il est nécessaire d’enlever, il nous semble impossible de pratiquer la réunion sans laisser autour de la plaie du tissu suspect. Les inconvénients de cette parcimonie qu’engendre l’idée de la réunion peut-elle être plus évidente que dans cette observation de Page que nous rapportions plus haut ?

Tant que le chirurgien a pu espérer la réunion, il l’a faite en ménageant son étoffe. Récidives sur récidives. Du moment où la réunion devint impossible, et où la préoccupation de réunir disparut; Page ne songea qu’à extirper complètement. Guérison.

Disons encore, puisqu’il est question de récidives, que si dans les deux cas (réunion ou plaie ouverte) la récidive doit se faire, il est préférable que la plaie ne soit pas réunie.

Quand la plaie est ouverte en effet, la récidive est découverte aussitôt son apparition, qu’on peut guetter ainsi chaque jour; c’est un bourgeon pâle, fongueux, qui tranche sur le fond franchement rosé de la plaie de bonne nature. On peut extirper cette récidive tout à fait à son

début (obs. VIII, XV) et se placer ainsi dans de bonnes conditions de guérison.

Avec la réunion au contraire, la repullulation se fait sournoisement, sous les lambeaux, et ne se révèle que parce qu’on observe un jour la formation d’une tumeur appréciable à travers l’épaisseur du derme plus ou moins chargé de graisse.

11 est souvent trop tard pour agir et en tous cas l’opération secondaire comporte une étendue et aussi une gravité toute autre que celle qui a suffi à amener la destruction d’un petit bourgeon poussé à ciel ouvert.

Enfin il n’est pas jusqu’au catgut, qu’il est nécessaire d’employer pour les ligature quand on fait la réunion, qui n’ait ses inconvénients. Les fils de catgut sont souvent difficiles à bien serrer, quand on doit lier un tronc

important et que le fil est gros par conséquent. On comprend tout ce qui pourrait résulter d’une ligature incertaine.

Pour ces diverses raisons de sécurité, qui selon nous doivent primer toutes les autres, la réunion immédiate doit céder le pas à la méthode qui laisse les plaies à découvert.

C’est surtout chez les malades souffrant d’un état général plus ou moins sérieux qu’il importe de ne pas réunir; chez elles la fermeture de la plaie peut causer une série d’accidents dont la description ne peut rentrer dans le cadre de cette thèse.

Enfin la même prohibition expresse existera pour les femmes âgées et pour les femmes très grasses. Chez ces dernières, en effet, le pansement ouvert donne en général

des résultats merveilleux; on voit, et souvent avec rapidité, les deux murailles de peau rebondie, se rapprocher et se recoller, donnant une cicatrice aussi belle que celle qui peut s’obtenir par la mieux réussie des réunions par première intention.

Pour ne rien porter à l’extrême, il convient de dire cependant que la réunion peut ne pas être rejetée tout à fait. Elle trouve sa place, il est vrai, bien rarement; cependant on pourra placer un ou deux points de suture quand on aura enlevé chez une femme jeune, un peu soucieuse de sa personne, une tumeur adénoïde de très petit volume. Et pourtant, même dans ces cas, la nonréunion avec un pansement bien fait amène la guérison aussi rapidement que la suture métallique.

Nous voyons (obs. Il) qu’une malade, après l’extirpation d’un adénome et non réunie, fut guérie complètement en huit jours. Le pansement était fait avec soin, chaque jour, de manière à tenir rapprochées les lèvres de la plaie.

Donc pas de réunion ; la méthode est plus sûre, et les malades, si elles mettent plus de temps à guérir, sont assurées contre les douleurs consécutives à la réunion, en même temps qu’elles ont une moins grande quantité d’accidents à redouter.

Persuadées des avantages de ce pansement, nous avons toujours vu les malades ne pas regretter la durée de ce traitement, heureuses de sa bénignité.

En quelques lignes, voici la technique du pansement,

antiseptique ouvert.

Pendant l’opération des fds à ligature de soie phéni-

quée sont placés dans la plaie et leurs bouts laissés assez longs sont réunis en paquet de manière à former un drainage naturel qui conduit de l'extérieur jusqu'au sommet de l’aisselle. Ceux-ci doivent tomber tous seuls au bout d’un temps plus ou moins long; on ne doit jamais provoquer leur chute par la traction, même la plus légère.

Le pansement se compose de petits carrés de tarlatane, sur une seule épaisseur, trempés dans la solution phéniquée à 2 0/0 et disposés sur l’aire de la plaie comme les rectangles d’un damier, de manière que les. pièces marginales dépassent un peu les bords de la plaie.

De petits coussinets de coton hydrophile trempés dans l’eau phéniquée faible et dont on remplit la plaie dans toutes ses anfractuosités.

Enfin le tout recouvert d’une toile imperméable, puis d’une cuirasse de coton, est maintenu par un bandage de corps.

Pendant les quatre premiers jours on enlève une ou deux fois par jour toutes les pièces du pansement, coussinets de coton hydrophile, jusqu’aux petits carrés de tarlatane exclusivement. Ceux-ci ne sont pas touchés, pour ne pas faire saigner la plaie ; on les laisse en place et deux fois par jour, au renouvellement du pansement, on dirige sur la plaie un jet de vapeur phéniquée pendant une demi-heure.

Au quatrième jour, la plaie, commence à entrer en suppuration, se déterge, les petits carrés de tarlatane sont moins adhérents, on les enlève avec précaution,

toujours pour ne pas faire saigner.

Pais, à partir de ce jour, on renouvelle, chaque matin seulement, le pansement complet sans négliger la pulvérisation ; on voit bientôt alors la plaie entièrement détergée prendre cet aspect granuleux, cette belle couleur rosée des plaies de bonne nature, qu on peut voir chez toutes les opérées de la mamelle du service de

M. Yerneuil.

La guérison suit son cours, lentement mais sûrement, sans accidents ; et on voit peu à peu, des bords de la plaie vers son centre, croître concentriquement la pellicule blanche nacrée de l’épidermisation.