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Si nous faisons une revue d’ensemble des résultats opératoires obtenus dans ces 16 observations par la cholécystostomie, nous devons souvent déplorer l’absence de renseignements sur les résultats éloignés de l'opération.

Seulement dans quatre cas une observation prolongée du malade a fait la preuve d’une guérison réelle. Dans six cas il y eut une guérison post-opératoire sans aucune précision sur le devenir des malades. Dans un cas la guérison ne fut obtenue qu’au prix du maintien de la fistule biliaire. Un cas particulier : l’observation de Mayo-RoBsoN où la preuve de la guérison anatomique de la lésion fut apportée six mois après au cours d’une intervention abdominale. Le résultat obtenu ne fut que médiocre dans le cas d'ELOESSER. L'observation de PRAT est trop complexe pour que nous puissions en tirer une conclusion . Enfin dans deux cas Lyonnais une cholécystogastrostomie secondaire dût être établie, et malgré tout dans le cas de PATEL et MALLET-GUY les douleurs reprirent, symptôme qu’une laparotomie exploratrice ne püût faire disparaître.

Des critiques — en général d’ordre spéculatif — ont été formulées contre cette intervention. R. LeE- RICHE s’est demandé si le drainage externe de la vésicule permettait d’éteindre réellement l'infection biliaire, ou si même il ne permettait pas à l’infection de s’établir dans une vésicule saine antérieurement.

Dans un même sens un certain nombre d’auteurs ont exprimé l’opinion que le drainage de la vésicule était incapable de réduire les multiples foyers d’in-

fection dissimulés dans les profondeurs des glandes de la muqueuse vésiculaire, foyers qui seraient en réalité à l’origine de la pancréatite chronique.

D’autre part quel serait le mécanisme d’action de la cholécystostomie sur la lésion pancréatique. Mise à part la thèse de la réduction de l’infection biliaire, placée à l’origine de la lésion pancréatique avec propagation par voie lynphatique; certains ont mis en cause la cessation du contact de la bile infectée avec le pancréas et impossibilité de reflux bilio-pancréatique, d’autres ont invoqué un drainage secondaire simultané du pancréas, mais il est permis de se demander suivant quel mécanisme se fait ce drainage. En tout état de cause ia première théorie semble la plus légitime, au moins dans tous les cas où ont été constatées des lésions des voies biliaires; pour les autres cas il faut admettre l’existence d’une infection latente.

Répondant aux premières critiques un certain nombre de chirurgiens ont pratiqué la cholécystectomie combinée au drainage externe des voies biliaires, soit que la vésicule biliaire ait été inutilisable, soit qu’ils se soient rapportés à des opinions pathogéniques arrêtées sur l’origine vésiculaire des pancréatites chroniques, le meilleur procédé pour supprimer l'infection vésiculaire étant sans conteste la cholécystectomie.

OBSERVATION XVII P. MOULONGUET-DOLERIS.

Mile M. âgée de 45 ans entre à la clinique le 4 juin 1928 pour une crise abdominale aiguë. Cette crise s’est produite

le matin même : elle a eu un début très brutal avec de nombreux vomissemients et des douleurs ressenties dans tout l’abäomen.

Antécédents : à l’âge de vingt ans, elle a souffert de l’estomac, avec, à cette époque de fréquents vomissements, ces troubles ont été complètement guéris par un régime alimentaire. Elle aurait eu une crise d’appendicite, dix ans auparavant. Opérée d’un fibrome il y a trois ans.

Depuis cette dernière opération, elle est sujette à des crises douloureuses abdominales assez fréquentes et, entre ces crises, elle souffre de l’estomac, comme lors de sa jeunesse.

Les douleurs gastriques se produisent 4 à 5 heures après le repas et sont presque journalières, tout au plus cèdent-elles parfois pendant 3 ou 4 jours; elles entraînent souvent des nausées, mais il est rare que la malade vomisse.

Les crises aiguës douloureuses, greffées sur ces accidents gastralgiques, se produisent tous les 2 à 3 mois, elles ont toujours un début très brusque; c’est ainsi que l’une d’elles a commencé alors que la malade était dans un magasin et a entrainé une fperte de connaissance, la malade a dû être ramenée chez elle.

La crise actuelle, analogue aux précédentes, a commencé par des nausées et des vertiges, elle s’est accompagnée de l'émission de selles et de vomissements très noirs, peut être hémorragiques; jamais les crises ne se sont accompagnées d’ictère.

L'examen de l’abdomen est difficile, parce qu’il s’agit d’une femme nerveuse. Il est apparent cependant que la contracture est surtout marquée dans la moitié supérieure du ventre. Le toucher vaginal montre que le pelvis est normal; l’apyrexie est absolue; les urines sont claires, non ictériques, il existe un état saburral net avec fétidité de l’haleine.

La malade est mise en observation. Les jours suivants le venire reste douloureux dans la région sous-hépatique, mais partout ailleurs il est souple et l'exploration en est devenue facile; il n’existe toujours pas de fièvre. La contracture sous-hépatique persiste pendant une quinzaine de jours, mais l’état général va s’améliorant. Le diagnostic est hésitant entre cholécystite, ou épiploïte en relation avec l'opération déjà subie par la malade.

L’examen radiologique fait par le D' GIRAUDEAU, après ingestion de Foriod, montre une ombre hépatique normale et

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une vésicule partiellement perméable. La malade désigne un point douloureux, situé nettement au-dessous de l’ombre vésiculaire. Après ingestion de gelobarine, l’estomac apparaît de forme normale, mais légèrement attiré vers la droite; dans sa portion pylorique, les contractions gastriques aboutissent à des passages duodénaux qui permettent de locatiser un point très douloureux mais ne présente pas de déformation visible. Le radiologue conclut à une ulcération duodénale probable.

Le 22 juin, la malade fait une nouvelle crise douloureuse. Je la trouve très agitée, souffrant beaucoup et notamment d'un point scapulaire droit, et se plaignant de nausées. Le ventre n’est pas plus douloureux au palper que la veille de la crise. J’ai l’impression qu’il s’agit d’une colique viscérale, plus que d’une poussée péritonéale; la température est toujours normale.

Opération le 27 juin. Anesthésie au balsoforme. Incision verticale paramédiane droite, en dissociant les fibres du muscle droit. Le pylore et le duodénum sont normaux, mais dans le cadre duodénal ïil existe un noyau induré, gros comme un abricot très dur : c’est un noyau de pancréatite un peu isolé du reste de la tête du pancréas, qui est sur un plan nettement postérieur. La vésicule biliaire est un peu épaissie et blanchâtre et le cholédoque n’est pas dilaté.

A cause des crises abdominales aiguës, récentes, je crois un draînage externe des voies bilaires préférable à une cholécystostomie. Cholécystectomie facile. Le cholédoque est ouvert en suivant le canal cystique. Le cathétérisme du cholédoque jusqu’à l’ampoule de Vater est facile. A cause du petit calibre du cholédoque et de la fragilité de sa paroi, on se contente d’un draînage au contact par un drain entouré de mêdhes.

Au début de l’opération, l’épiploon avait été examiné; il est court, un peu enflammé, mais manifestement n’est pas la cause des accidents. Le cœcum adhérent n’a pas pu être extériorisé, et il n’a pas été possible de savoir si l’appendice avait été ou non enclavé. La paroi est refermée en un plan.

La vésicule biliare a une paroi épaisse et sa muqueuse un aspect fraise tout à fait net.

Les suites opératoires sont bonnes. Il y a un écoulement abondant de bile par le drain; le drain est retiré le 12° jour et la malade quitte la clinique le 20°, en bon état de santé.

J'ai revu cette malade ces jours derniers elle est en très

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bonne santé et a beaucoup engraissé; elle ne suit aucun régime et n’a jamais plus eu de troubles dyspeptiques ni de crises abdominales douloureuses.

OBSERVATION XVII LECÈNE (in thèse BRUNET).

Homme 65 ans. Antécédents : Colonial. Paludisme, choléra, rhumatisme articulaire aigu à 12 ans suivi de plusieurs crises. Réformé pour insuffisance mitrale.

Début en avril 1929 par des douleurs violentes dans tout l'abdomen, prédominantes à droite. Arrêt complet des matières et des gaz, pendant 4 jours suivi de débâcle diarrhéïque et de vomissements bilieux. Crise calmée en 8 jours.

Période d’état : Entré à l’hôpital le 30 juin 1921. Avant a présenté trois crises semblables à celles du début. Pas d'ictère, Urines et selles normales. Pendant 4 jours dans le service du P' LEMIERRE où il était en traitement, aurait présenté un accès de fièvre attribué au paludisme.

Diagnostic : Cholécystite ? et pancréatite avec sténose du cholédoque.

Opération le 4 juillet 1921 : 1° Drainage du cholédoque après cholédocotomie; 2° Cholécytectomie.

Constatations macroscopiques : Vésicule distendue avec adhérences périvésiculaires. Induration de la tête du pancréas. Foie un peu clouté. Légère ascite.

Suites immédiates : sorti apyrétique.

Suites éloignées : revu le 9 juillet 1923. Les douleurs de la période d’état continuent quoique moins fréquentes. Le 12 juin 1923 aurait eu une hématurie.

Revu le 21 mars 1924. Bon état général. À engraissé. À eu encore unie ou deux crises douloureuses.

Donc dans le premier cas la cholécystectomie avec drainage du cholédoque a donné un exellent résultat éloigné. Dans le second malgré un exelient état général, il faut retenir le retour de quelques crises douloureuses.

En outre quelques chirurgiens ont pratiqué quelques cholécystogastrostomie ou cholécystoduodéno-

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stomie d'emblée, dans des cas de pancréatite chronique sans ictère. En général ce mode opératoire n’a été dicté que par la crainte d’une sténose cholédocienne ultérieure en présence d’une tuméfaction de dureté ligneuse prise pour un cancer du pancréas.