ART NUS

rateur aurait évidemment la ressource de pratiquer ultérieurement une choledoco-gastro ou duodénostomie : cette dernière opération a été pratiquée à plusieurs reprises pour des pancréatites chroniques. Mocquor l’a effectuée deux fois de propos délibéré, et le plus souvent les opérateurs y ont eu recours en l’absence de vésicule biliaire utilisable. Mais c’est une intervention délicate même sur des malades bien portants, parfois impossible. Leur résultat n’est pas toujours parfait et elles peuvent donner une oblitération de la bouche. En outre les dangers d’une angiocholite ascendante sont infiniment plus considérables qu'avec une anastomose de la vésicule : en effet dans ce dernier cas la vésicule joue le rôle d’une véritable chambre de décantation, et l’angiocholite ne peut évoluer qu'après une longue étape vésiculaire. Au contraire dans le cas d’une anastomose de la voie principale, l’absence de sphincter semble favoriser la production d’une finfection ascendante des voies biliaires.

BÉRARD et MALLET-GUuY considèrent avec ViILLARD comme logique l’ablation d’une vésicule lithiasique nettement enflammée, coïncidant avec des lésions manifestement récentes et, somme toute, peu marquées du pancréas, et cela seulement en lPabsence d'ictère; mais ils estiment que l'atteinte du pancréas exige en principe la conservation de la vésicule au cas d’éventuelle nécessité d’anastomose secondaire. Cette règle a été aussi affirmée par W. Mayo, par GOSSET.

Lorsque la vésicule, très altérée, apparaîtrait inu-

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tilisable, la cholécystectomie devient défendable, mais associée au drainage de la voie principale : Parmi les observations réunies par nous, nous avons trouvé deux cas cités plus haut où ce mode opératoire fut mis en œuvre, un cas de LECÈNE et un cas de P. MouLronGuEr-DorERiIs, quoiqu'il ne nous semblât pas que cette conduite opératoire, ait été dictée dans ces deux observations, par des lésions très accentuées de la vésicule.

Cependant cette éventualité peut être réduite considérablement, et dans bon nombre de cas, où logiquement on aurait dû pratiquer une cholécystectomie, grâce au procédé réglé et préconisé par P. SanTy : le drainage trans-vésiculaire de la voie biliaire principale, on assurera simultanément et un drainage cholédocien efficace au maximum, et la conservation ou la « reconstruction » de l’appareil vésiculaire éventuellement utilisable pour une anastomose secondaire.

Cette opération comporte deux modalités d’exécution : ou bien le cystique est dilaté et le tube de drainage cholédocien sera engagé à travers une courte incision du fond de la vésicule, ou bien le cystique est mal ou pas du tout perméable, et la voie biliaire accessoire fendue sur toute sa longueur sera reconstituée autour du tube.

Ajoutons enfin que la cholécystectomie ne semble même pas mettre le malade à l’abri de l’évolution ultérieure d’une pancréatite chronique. Voici deux observations typiques signalant l’apparition d’une inflammation chronique du pancras, 19 ans dans un

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cas, 6 mois dans l’autre, après l’ablation de la vésicule.

a) Observation MaLer-Guy : Une malade de 75 ans est vue en juin 1928 pour un syndrome cholédocien typique évoluant depuis 2 ans, et un ictère datant de 3 mois. En 1909, cholécystectomie et drainage de l’hépatique pour lithiase. La réintervention (MALLET-Guy) montre un énorme cholédoque plus gros que le pouce, qui, en outre, juste au-dessus du duodénum, s’élargit en un diverticule. Cholédocotomie : pas de calcul. Tête du pancréas très grosse et très dure, suites très simple. Ablation du drain de Kehr au 40° jour et l’écoulement biliaire cesse 2 jours après. La guérison ne s’est pas démentie aux dernières nouvelles reçues en mars 1934.

b) Observation COGNIAUX : un homme de 36 ans est opéré en avril 1930 pour une cholécystite chronique lithiasique évoluant sans ictère depuis 4 ans. Cholécystectomie. En octobre 1930 apparaissent des crises cholédociennes avec ictère qui imposent une réintervention (COGNIAUX) : pancréas gros, bosselé, d’une dureté pierreuse sur toute son étendue. Le cholédoque facilement palpable ne renferme aucun calcul. Une biopsie est pratiquée et le ventre refermé sans que soit installé un drainage biliaire. Traitement médical prolongé post-opératoire. L’opéré a repris 10 kgs et son état est parfait 2 ans après.

2°) Les méthodes d’action directe sur le pancréas.

Les interventions directes sur le pancréas ont fréquemment tenté les chirurgiens, surtout en présence de pancréatites chroniques sans ictère et sans lésions des voies biliaires : il semblerait en effet qu’en lar. sence de toute certitude de l’origine vésiculaire de l'inflammation pancréatique, quelques opérateurs aient été attirés par la perspective d’agir directement sur la lésion pancréatique, au lieu d’atteindre une hypothétique infection biliaire ne faisant pas ses preuves. Puis peu à peu des chirurgiens en ont fait un

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adjuvant de la dérivation biliaire, et dans certains cas les ont complètement substituées aux interventions biliaires.

Cependant eiles n’occupent pas encore une place solidement conquise malgré leur valeur certaine, à condition de limiter soigneusement leurs indications.

Elles se réduisent à 2 types d'opérations :

— Incision et drainage du pancréas.

— Décollement et drainage rétro-pancréatique.

Avec GULEKE, avec BRoOCQ et MiIGiINIAG, nous ne retiendrons pas, en effet, la pancréatectomie partielle bien qu’elle ait donné, associée à une cholécystectomie, un succès à GoBIET, « L’excision cuniforme exécutée de divers côtés, a dit GULEKE, ou la résection totale de la partie du pancréas chroniquement enflammé n’est pas à recommander » et nous ne pouvons que souscrire à ce jugement.

1. VAuTRn se fit en 1909, le défenseur des interventions directes sur la tête du pancréas. Dans les pancréatites chroniques sans lithiase, il pense que « toute thérapeutique du côté du foie doit être abandonnée au bénéfice d’une thérapeutique appliquée au pancréas lui-même » et, retournant les théories pathogéniques habituellement invoquées il dit en substance : « La pancréatite essentielle est certainement plus fréquente qu’on ne le pense : fréquence de la canaliculite ascendante et des infections d’origine intestinale. Le foie peut être plus ou moins touché et l’'angio-pancréatite va de pair avec l’angiocholite. Cependant toute thérapeutique du côté du foie doit laisser place à une thérapeutique dirigée sur le pan-

créas, et il est probable que la guérison de l’angiopancréatite aura un heureux effet sur l’angiocholite plus ou moins latente comme pour les interventions sur Îles voies biliaires ».

Il préconise un drainage de la zone rétro-pancréatique, décollée à la manière de WiarT : « L'influence du drainage que ma pratique m'a démontrée, m'est apparue évidente depuis que je l’emploie de parti pris dans tous les cas où le pancréas me paraît induré et me semble faire obstacle à l’écoulement de la bile. Je ne me contente pas pour l’installer de glisser un drain et des compresses aseptiques sous le foie, dans le fond de l’espace sous-hépatique, maïs je pratique le décollement duodénal et je soulève le pancréas détaché de sa surface d’accollement profonde, afin de pouvoir glisser sous lui les différents éléments qui constituent un bon drainage », et avec PAYR et MAR- TINA, l’incision de la capsule pancréatique, homologue de ia décapsulation rénale dans les néphrites : Cette dernière comparaison n’est d’ailléurs qu’artificielle; il est en effet impossible de cliver la « capsule pancréatique » ? comme la capsule rénale, le parenchyme glandulaire et cette enveloppe ne formant qu’un seul et même système organique. Aussi un certain nombre de chirurgiens en présence de cette impropriété des termes se contentent-ils de dire : dissociation du péritoine pré-pancréatique.

Aux observations qu'ont publié ces auteurs se sont ajoutées depuis un certain nombre d’autres. Voici d’ailleurs l’observation princeps de PAyr et MARTINA :