OBSERVATION XLII

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Mme C.., 51 ans. Entrée le 13 août 1921, salle Notre-Dame, Hôtel-Dieu. La malade entre à l’hôpital pour des douleurs abdominales violentes, siégeant dans la partie sus-ombilicale, irradiant vers l’hypocondre gauche, la région lombaire, et la base du thorax. Ces douleurs se présentent par crises, sous forme d’élancements ou d’algies « rongeantes ».

Le début des douleurs remonte à 1919; elles étaient alors localisées à la région lombaire et aux deux flancs. Ces douleurs étaient sans horaire fixe, et sans rapport avec les repas.

Ni diarrhée, ni constipation, petit appétit, amaigrissement très marqué depuis qu’elle souffre.

Les douleurs apparaissent par crises d’une durée de 10 à 15 minutes, se produisant 2 ou 3 fois par jour, quelquefois la nuit, suivies d’accalmies qui ne dépassaient pas 15 jours.

En décembre 1920 pendant une crise, elle a présenté deux hématémèses.

Le 25 juillet 1921, elle a présenté une crise beaucoup plus violente avec les irradiations habituelles; cette crise s’est prolongée jusqu’au 29 juillet, avec seulement de très courtes rémissions.

Le 29 juillet, elle entre dans un service de médecine. Les douleurs ne cédant à aucune médication, elle passe dans notre service le 13 août.

A l’examen pendant les crises, la malade se présente pliée en deux, assise sur son lit. Le ventre est d’aspect normal à l'inspection, respirant également des deux côtés.

A la palpation, le ventre est souple dans toute la partie

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sous-ombilicale. La fosse iliaque droite est plus sensible, mais se laisse facilement palper et déprimer. Toute la région sous-ombilicale est douloureuse et plus résistante; la contracture de défense gène la palpation. Le maximum de sensibilité paraît siéger au bord externe du grand droit. Quand la douleur est moins vive, en dehors des crises, on sent à ce niveau une tumeur allongée transversalement que l’on peut assez facilement délimiter.

A la percussion, le foie est petit, ne débordant pas les fausses côtes.

Examen radioscopique : 16 août 1921. Estomac descendant à 3 travers de doigt au-dessous des crêtes iliaques; obscurité de toute la partie supéricure du duodénum, au niveau duquel on voit une ombre grise, foncée, continuant l’ombre du foie, aldhérente au pylore et correspondant à la masse perçue à la palpation. Trois heures et demie après l’ingestion, il reste la valeur d’un œuf de baryte dans Pestomac.

Opération le 22 août 1921. Ether. Cœliotomie sus-ombhilicale qui se recourbe vers la gauche. Estomac de volume normal, parfaitement souple et normal dans toutes ses partics. On sent à travers l’estomac une tuméfaction dure, allongée transversalement et qui est plus profonde. Le bord du foie est grisâtre comme cicatriciel. La vésicule est souple, de volume normal, ne renferme pas de calculs. L’exploration des voies biliaires montre leur complète intégrité.

Décollement colo-épiploïque qui permet l’exploration de la face postérieure de l’estomac qui est souple et normale, On constate que la tumeur est formée par le pancréas. Le corps et la queue, sur une assez grande étendue, sont augmentés notablement de volume; la tuméfaction est formée de petits noyaux durs, disséminés dans l’épaisseur du tissu pancréatique, séparés souvent par du tissu de consistance normale et formant des bosselures à la surface du pancréas. La tête du pancréas ne semble pas augmentée de volume. Nous pratiquons une libération postérieure par clivage duodéno-pancréatique et retournement complet du duodénuopancréas pour l’explorer. On ne sent pas de ganglions.

L’impression est celle d’une pancréatite chronique. Suture de la paroi en un plan.

Suites opératoires Très simples. Les crises douloureuses ne se reproduisent plus. La malade s’alimente et quitte l’hôpital le 15° jour, se déclarant complètement guérie.

Revue un mois plus tard, elle a engraissé de 13 livres. Revue en 1922, elle a augmenté de 20 livres.

La malade revient dans notre service, le 23 décembre 1922 parce que depuis le mois de juillet 1922, les douleurs qui avaient complètement disparu, ont tendance à se reproduire. Leur intensité est moindre et leur siège un peu différent. Il y a bien toujours une irradiation vers la fosse iliaque droite, mais le maximum des douleurs siège nettement à un travers de main à gauche de l’ombilic. La malade est soulagée par le décibutus ventral. L’appétit reste normal.

En novembre 1922, les douleurs jusque là très peu intenses, durant peu, sont devenues plus fortes, sans aucun rapport avec les repas, et sans horaire fixe. Pas de vomissements, pas de nausées, pas d’ictère.

Tubage duodénal le janvier 1923, ne donne pas de résultat précis.

2° opération le 11 janvier 1923. Ether. Coeliotomie transversale sus-ombilicale.

Adhérences qui fusionnent le foie avec le colon transverse, le pylore, la vésicule et l’épiploon. Adhérences de lépiploon à la paroi abdominale antérienne. Libération méthodique de toutes les adhérences.

Puis nous renouvelons le clivage réfro-duodéno-pancréatique. Nous constatons que la tête du pancréas a son volume et sa consistance normaux. On sent encore au niveau du corps du pancréas quelques petits noyaux durs, mais bien moins volumineux et moins durs que lors de la première opération.

Pas de calculs dans la vésicule. Seule la deuxième portion du duodénum paraît un peu augmentée de volume : deux travers et demi de doigt. Nous trouvons une bride sousmésocolique, qui attire vers la droite la première anse jéjunale et qui est sectionnée.

L’estomac et le pylore sont normaux.

Fermeture de la paroi en deux plans.

La malade sort en parfait état le 17° jour.

Revue le 29 mars 1930. La malade n’a jamais présenté de crises douloureuses violentes. De temps à autre elle se plaint encore de ressentir dans la région épigastrique des picotements qui durent quelques minutes et se reproduisent plusieurs fois par jour. À ces périodes succèdent des périodes plus ou moins longues d’accalmie complète. Comme son appétit est meilleur pendant ces périodes, elle reprend du poids à ce moment. Pas de constipation. Vaque à ses oc-

cupations de ménagère.

Au palper, on ne sent aucune tumeur dans la région susombilicale, le ventre est souple.