OBSERVATION XLIV

LECÈNE (in thèse BRUNET).

Homme de 48 ans. Antécédents : appendicectomie en 1919.

Début quinze ans auparavant par des vomissement survenant sans raison apparente.

Période d’état : Entre à l’hôpital le 15 septembre 1924 pour vomissements survenant par crises de plus en plus fréquentes, jusqu’en 1920. Depuis cette date, douleurs spontanées et provoquées dans l’hypocondre droit. Urines foncées. Selles normales.

Radiographie : Ombre très vague dans la région du hile rénal droit.

Diagnostic : Pancréatite et cholécystite chroniques. Opération le 17 septembre 1924. Décollement pancréatico-

duodénal. Mise en place d’une petite sonde dans le cholédoque.

Constatations macroscopiques. Vésicule de stase avec bile noire. Légère scléro-lipomatose près du cystique. Sclérose très nette de la tête du pancréas. Cholédoque plutôt inférieur à la normale comme dimensions.

Examen histologique. Certain degré de sclérose surtout intra-acineuse avec altération épithéliale portant uniquement sur l’élément sécrétion externe. Ilots de Langherans bien conservés.

Suites immédiates normales.

Suites éloignées. Revu le 1°” décembre 1925. Depuis son opération, a présenté trois crises douloureuses. Radioscopic de l'estomac qui est trouvé normal. Le tubage duodénal amène un liquide normal.

Revu le 11 janvier 1927. Il va bien, plus de douleurs, parfois quelques nausées le matin.

Cette intervention a tenté certains auteurs, au point que récemment HAMANT et BoDpART ont rapporté 5 cas de pancréatite avec ictère, considérablement améliorés par le drainage de l’espace rétro-pancréatique. Ils estiment que, même lorsque l’origine vésiculaire de l’inflammation pancréatique est patente dans un certain nombre de cas, la pancréatite évolue pour son propre compte, indépendamment de l'infection vésiculaire originelle, de même qu’une adénopathie épitrochléenne ou axillaire peut évoluer alors que la petite plaie cutanée, point de départ de l’infection, est fermée depuis longtemps et pratiquement stérilisée. Ils ajoutent que pour certaines formes de pancréatite, semblant évoluer, au début tout au moins, indépendamment de tout facteur infectieux, la nécessité d’une dérivation biliaire semble discutable et

que l'intervention directe sur le pancréas est certainement plus opportune et que pour des lésions du parenchyme non encore invétérées, le décollement est l’opération logique.

L'application de ce principe se heurte à des objections diverses, qui, nous le verrons, en limitent singulièrement les indications : difficultés ou même danger évident du décollement duodéno-pancréatique, lorsque la région est comblée par des adhérences, ou que la tête du pancréas est trop richement vascularisée, impossibilité de déterminer avec précision non seulement le stade d'évolution des lésions mais encore leur nature.

Il reste à expliquer le mécanisme d’action de cette opération de « drainage rétro-pancréatique » qui, dans quelques cas, semble bien avoir été efficace.

Le terme même de drainage paraît discutable : légitime sans doute si l’opération est pratiquée pour une forme aiguë ou subaiguë de pancréatite, pour une pancréatite œdémateuse, où, à défaut de collection, le drain rétro-glandulaire drainera le liquide d’æœdème, il ne nous semble pas pouvoir s’appliquer dans le cas d’une pancréatite chronique où par définition les phénomènes inflammatoires aigus, l’œdème sont toujours modérés. Même dans l'éventualité d’adénite rétro-pancréatique, le décollement de la tête du pancréas n’offrira pas de possibilités de drainage. Au surplus il semble bien que l'infection de la glande ne soit pas toujours en cause et nous croyons qu’il est plus logique d’invoquer, pour expliquer l'efficacité éventuelle de cette opération, un tout autre méca-

nisme : l'exploration prolongée de la glande, les manipulations qu’exigent le. décollement, la libération de sa face postérieure, modifient sans aucun doute son régime vaso-moteur. Et c'est peut-être par l’intermédiaire d’une perturbation circulatoire qui agit, — de même et mieux que la simple laporotomie exploratrice, — soit pour faire céder les douleurs, soit même pour modifier l’état d’œdème intersititiel, l’opération de VAUTRIN qui s’intégrerait ainsi indirectement dans le cadre des opérations sympathiques. Cette interprétation semblerait d’ailleurs être confirmée par les observations que nous avons relatées plus haut : en effet le décollement duodéno-pancréatique n’a été suivi d'aucun drainage dans quelques cas et malgré tout le résultat thérapeutique attendu a été atteint.

2° VAUTRIN pratiqua, dans deux cas après décollement rétro-pancréatique, une opération complémentaire, qui lui donna deux succès, la section au thermocantère, à la face postérieure de la tête du pancréas, de l’anneau scléreux, jusqu’à obtenir la libération dr cholédoque.

P. MALLET-GuY dans sa thèse a rapporté deux cas de RousSIEL qui avait utilisé la même technique.

Cette pratique opératoire visant essentiellement des cas de pancréatites chroniques accompagnés d’ictère, ne nous intéresse pas directement dans cette thèse.

Dans l'esprit de VAUTRN cette opération avait pour but de libérer le cholédoque afin de donner précocement libre cours à la bile et d'éviter comme dans la

cholécystostomie une déperdition prolongée de cette

bile pour l’organisme, — déperdition durant en moyenne de 18 à 24 jours — dans la majorité des cas de pancréatite chronique.

En réalité cette méthode inutilisable dans les cas évolutifs, et en outre fort dangereux parce que susceptible d’engendrer des hémorragies secondaires importantes, n’est justifiée que dans les cas de lésion éteinte cicatricielle, ne comportant aucun caractère inflammatoire.

La seule circonstance, bien rare, où cette technique nous semble intéressante serait le cas d’une fistule biliaire totale, consécutive à une cholédocotomie et une cholécystectomie, plutôt que de se résoudre à une anastomose de la voie principale.

3° Toutes différentes dans leur principe apparaissent les opérations de pancréatotomie faites délibérément dans la région tuméfiée de la glande en dehors de toute idée de libération cholédocienne : L'objectif est de rechercher la guérison de la lésion pancréatique par une action directe de drainage du canal de Wirsung.

Cette conception de la Wirsungstomie opération curatrice, appartient à E. ViLLARD, qui publia en 1910 dans la thèse de BRANCHE une observation tout à fait caractéristique des possibilités de cette méthode.

Il s’agissait d’une femme de 33 ans, présentant depuis des années un syndrome douloureux avec amaigrissement els depuis quelques jours, de l’ictère. Pas de calculs dans les voies biliaires. Pancréas gros, enflammée, comprimant le cholédoque. Espaces interlobulaires œdématiés. Incision puis dilacération au doigt de la tête pancréatique, suivie d’un

tamponnement. Les suites sont simples. L’écoulement du liquide pancréatique se tarit en 20 jours; l’ictère s’est dissipé et déjà l’état de la malade s’est transformé.

Cette observation ne rentre pas dans le cadre de notre travail proprement dit, étant donné la présence d’un ictère, mais nous avons tenu à la citer car elle représente le premier exemple existant dans la littérature, de Wirsungstomie pratiquée dans un cas de pancréatite chronique.

Nous transcrivons ici une observation de LECÈNE où après une dissociation glandulaire un drainage rétro-pancréatique fut instauré dans un cas de pan-

créatite chronique sans ictère :