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vation de CULLEN et FRIEDENWALD chez qui un épisode dramatique se trouvait sous la dépendance d’une torsion du duodénum.

Au point de vue objectif quelques points intéressants peuvent être déduits du phénomène douleur pour lélaboration du diagnostic; point douloureux péri-ombilical fixe et constant à la palpation, ou encore légère contracture du muscle droit de l’abdomen à gauche notée dans deux de nos observations.

Les modifications de l’appétit sont on ne peut plus inconstantes. En général le malade se plaint d’une perte plus ou moins complète de l’appétit, le plus souvent étendue à tous les aliments et dans deux de nos observations restreinte aux seuls aliments gras. Cependant un bon nombre des cas que nous avons réunis ne présentaient pas d’anorexie, fait logique en lui-même si l’o1 considère le léger déficit de la sécrétion externe en général et l’absence habituelle de sténose biliaire. Nous avons une fois noté de la sialorrhée.

Les vomissements sont fréquemment rencontrés, tantôt bilieux, tantôt muqueux, tantôt alimentaires, traduisant dans certains cas une sténose duodénale ou duodéno-pylorique. Dans une demi-douzaine de cas de véritables hématémèses ont été rencontrées.

Le syndrome coprologique classique traduisant une déficience notable de la sécrétion externe du pancréas: diarrhée chronique avec selles abondantes, mal liées, pâteuses, d’odeur fétide, véritable stéarrhée, a été notée dix fois. Parfois des périodes de constipation alternaient avec des périodes de diarrhée, et dans cinq cas les malades étaient des constipés chroniques. Le plus

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souvent le transit intestinal et les caractères des selles étaient absolument normaux. Deux fois ce syndrome diarrhéique était accompagné de moœælena.

Un des phénomènes les plus fréquents après la douleur est l’amaigrissement, accompagné de sensation de torpeur et de lassitude, jusqu’à la véritable « phtisie pancréatique de LANCEREAUX » qui a fait fréquemment orienter le diagnostic clinique dans le sens de cancer du tube digestif, Cet amaïigrissement variable, allant jusqu’à 20 kgs et plus et pouvant aboutir à la cachexie est présent dans 22 des observations réunies par nous.

Un autre signe physique qui, dans un certain nombre de cas a pu faire faire le diagnostic de tumeur de l'estomac est la présence d’une masse épigastrique perceptible à la palpation malgré la situation profonde du pancréas, cela surtout chez des personnes très amaigries et plus fréquemment que ne le pensent communément les auteurs : nous en remarquons la présence dans sept observations.

Enfin, la glycosurie, beaucoup plus rare, est présente dans deux des observations colligées par nous. CHirAY et LEBON insistent sur l’association douleurglycosurie qui doit être considérée comme pathognomonique d’une lésion pancréatique, mais ne permet pas de présumer de la nature de cette lésion, et en outre sa présence implique une atteinte déjà sérieuse du parenchyme pancréatique.

Dans un certain nombre de cas la radiologie peut nous faire suspecter l’origine pancréatique du syndrome : Parfois une tuméfaction de la tête du pan-

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créas se traduira radiologiquement par un élargissement du cadre duodénal.

Les diagnostics pré-opératoires les plus fréquemment posés par les chirurgiens en dehors de toute absence de diagnostic ont été : cancer de l’estomac six fois, sténose du pylore par ulcère deux fois, uicère de l’estomac une fois, ulcère duodénal une fois, gastrite ulcéreuse avec insuffisance du pylore une fois, lésion probable du colon transverse une fois, lithiase biliaire neuf fois et dans trois de ces cas la possibilité d’une pancréatite chronique était envisagée, cancer du pancréas deux fois et enfin deux fois le diagnostic de pancréatite chronique a été posé au cours de circonstances favorables. Cette diversité montre bien, à quelles difficultés se heurte le clinicien, pour élaborer un diagnostic, difficultés bien plus grandes encore dans le groupe que nous considérons du! fait de l’absence d’un symptôme, l’ictère, qui, malgré tout, attire l'attention sur le système pancréatico-biliaire. Si, dans les cas les plus favorables, il est possible de présumer de l’existence d’une lésion pancréatique, Àl n'existe pas un seul signe permettant de trancher immédiatement le diagnostic entre cancer et inflammation chronique.

Ainsi, le chirurgien ne pourra prévoir, avant l’intervention, l'indication qu’il devra remplir, et encore ne sera-t-il pas, le plus souvent, fixé de façon formelle, par l'exploration opératoire, sur la nature même de la lésion qu’il vient de découvrir :

Les difficultés de ce diagnostic opératoire sont toujours grandes lorsque la lésion siège à la tête du

pancréas. Cette lésion est variable : noyau isolé, inflammation massive subaiguë, ou au contraire tumeur indurée de la tête, ou encore sclérose totale symétrique généralisée à toute la glande,

Malgré l’absence d’ictère, la présence d’un calcul cholédocien reste possible quoique moins probable, Comme l’ont montré BÉRARD et MALLET-GuY : Il sera possible de s’en assurer en complétant l'exploration par un détollement duodéna-pylorique. Si le doute persiste, notament dans le cas d’un nodule isolé, une ponction avt une fine aiguille sera préférée à la pancréatotomie exploratrice.

On arrive ainsi à la votion provisoire de lésion autonome chronique du Pateréas, notion qui se dégage plus vite dans les localis.tions isthmique et corporéale de linflammation.

Reste à éliminer l’hypothèse d’un Ca@er et c’est là qu’apparaissent les grandes difficultés.

S'il mexiste aucun signe de certitude de la na. néoplasique de la tumeur découverte, tels que des généralisations, on peut cependant se rallier à cette hypothèse, si la masse pancréatique est dure, bosselée, s'accompagne de ganglions, si, de plus, l’âge du sujet, l’histoire clinique récente, progressive et apyrétique plaident dans ce sens, car de telles caractéristiques anatomiques peuvent encore appartenir à une tumeur inflammatoire.

Il faut donc, pour porter un diagnostic ferme de cancer, exiger des preuves indiscutables. Le mieux sera de s'arrêter à une hypothèse provisoire, la plus probable, d'où découlera l'indication opératoire,