CHAPITRE IV

Définition des ulcères variqueux rebelles des membres inférieurs. Exposé d'un nouveau traitement chirurgical.

Maleré la diversité des traitements chirurgicaux $ 5

mis en Jeu contre les ulcères variqueux, il est une catégorie d’ulcères variqueux qui leur resteront rebelles. Ce sont ceux qui relèvent de causes variées qui constituent comme un syndrome clinique dans le cadre duquel rentrent lectasie -des veines, l’athérome des artères, la stase des lymphatiques, la dégénéres- “ence interstitielle des nerfs, les hyperostoses signalées par M. le Professeur Reczus, les diverses modifications, en un mot, qui intéressent en fin de compte directement ou par voie de répercussion tous les tissus du membre et dont les ulcères variqueux constituent Pun des aboutissants — à ces ulcères,

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nous réserverons le noms d’ulcères variqueux rebelles.

Si la cause primordiale du syndrome précité reste imprécise, il est du moins logique de rechercher le traitement susceptible de répondre le mieux aux expressions multiples de ce syndrome, où nous trouvons la genèse de l’ulcère variqueux rebelle. Le nouveau traitement chirurgical préconisé par M. le Docteur Dreracenière satisfait le plus parfaitement à ce désideratum — nous nous proposons d’en exposer maintenant la technique.

Il nous paraît cependant essentiel de mettre préalablement en relief les idées théoriques et pathogéniques auxquelles ressortit le procédé en question.

Le principe en était en germe dans un article du Journal de médecine et chirurgie pratique de M. le Docteur Lucas-CnamPionnièRE en date du 10 novembre 1909 (p. 8or.

De l’examen des faits qui suivent les opérations chirurgicales sur le squelette de l’homme, M. Lucas- CHampronnière re les déductions suivantes : « Au « cours de beaucoup d’opérations faites sur les arti- « culations ou sur divers os du squelette, on est « amené à diminuer la longueur du squelette, et la Cconséquence du raccourcissement de los est le «rapprochement des extrémités du muscle. Si les » muscles du membre opéré sont de constitution « normale, leur retour à la fonction normale est très «rapide, presque immédiate et en puissance. Si les « muscles étaient très altérés, s'ils étaient en état

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« d’atrophie plus ou moins complète, le raccourcisse- «ment du squelette est une condition favorable « pour le rétablissement de leur puissance contrac- «tle ». A l'appui de ses déductions, M. Lucas- Championnière aurait certes pu citer de nombreux cas choisis parmi ses opérés./Poursuivant le raisonnement sur ces faits, M. Lucas-Championnière est amené à poser cette loi que « toutes les fois que la « suppression d’une parte du squelette laisse un « muscle trop long, il se ramasse, s'adapte immédia- « tement à sa nouvelle situation et se contracte faci- « lement. Si le muscle est altéré ou atrophié, le fait « de diminuer l'éloignement de ses attaches rend ses « contractions plus faciles, le retour à sa valeur con- «tractile plus rapide. »

M. DeraGenière fait remarquer à juste titre que la loi énoncée sous cette forme est contredite par tous les cas de greffes tendineuses qui restent inefficaces tant que le tendon n’est greffé en tension, car durant le temps. où il se raccourcira pour se mettre spontanément en tension, 1l ne se contractera pas et s’atrophiera. Mais le principe de la loi se trouve confirmé par tous les cas de raccourcissement d’un membre, où tous les muscles sont raccourcis en même temps et récupèrent ensemble leur tonicité et leur contrac= ülite.

Cette régénération rapide des muscles s'explique, pour M. Delagenière, par cette considération que lorsqu'un membre est raccourci dans son ensemble, les modifications ne portent pas seulement sur le

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squelette et les muscles, mais aussi et peut-être sur tout sur les vaisseaux et les nerfs, et par suite sur la nutrition de tous les tissus du membre,et cette théorie trouve un sérieux appui dans les faits quotidiens de l’expérience chirurgicale. C’est ainsi que l’on voit une légère résection du squelette activer la guérison des fractures compliquées ouvertes, les fractures obliques du tibia avec chevauchement modéré guérir plus facilement que si l’on opère le redressement complet, les ulcères par cal vicieux guérir après résection de ce cal.

On notera la concordance de cette théorie avec celle que nous avons tirée de l’ensemble des considérations pathogéniques qui expliquent la genèse de Pulcère variqueux rebelle, et l’on ne sera pas surpris que M. Delagénière ait pu concevoir et exécuter un procédé de traitement de lulcère variqueux rebelle basé sur elle.

La technique de ce procédé est suffisamment décrite au cours de lobservation du seul cas où 1l a pu être expérimenté pour que nous nous contentions de relater maintenant cette observation sans y changer un terme; il nous suffira d'en souligner les

passages les plus intéressants :

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Observation relative à un cas de raccourcissement du membre inférieur pour ulcère variqueux rebelle. Guérison (1). | Le nommé V..., Henri, âgé de 35 ans, bourrelier, entre à

l'hôpital du Mans le 19 novembre 1909, pour un ulcère de

la jambe qauche. |

Rien à signaler comme antécédents héréditaires. À 17 aus, il se fracture la jambe droite ; mais guérit sans incident. Il est ajourné pour faiblesse de constitution, mais fait ensuite une année de service militaire sans difficulté. Pas de syphilis; pas de blennorragie. En 1898, il fait une otite moyenne et devient à peu près sourd.

Commémoratifs. — En 1899, sans raison appréciable, il s'aperçoit de la présence, au tiers inférieur de la face interne de la jambe gauche, d’une petite ulcération, qui peu à peu grandit et arrive bientôt à avoir en dimensions cinq centimètres sur trois. D’après le malade, cefte ulcération a précédé loule dilatation veineuse superficielle. La veine saphène interne devient alors variqueuse. Il entre à ce moment à l’hôpital de Brive (nov. 1906). Il y est réformé pour ses périodes militaires ; et on lui enlève sa saphène. Cette résection de la saphène n'amène pas une amélicration très grande de l’ulcère, qui n’est pas complètement cicatrisé lorsqu'il sort de l’hôpital de Brive, en janvier 1909.

Il se remet à voyager et est obligé de s'arrêter à Blois, où il

(1) Le malade a été présenté à la société de médecine du Mans le 3 mars 1911.

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centre à l'hôpital le 10 mai 1909. Sa plaie suppure beaucoup ; elle est douloureuse et le membre est devenu très æœdémateux. D est pansé au diachylon et renart de Blois le 30 octobre, son ulcère suppurant encore.

Il arrive au Mans le mois suivant et entre à l'hôpital le 17 novembre 1909, dans mon service. Le D: Canaguier, chargé de la suppléance du service, fait le 23 novembre, une Jarretière au malade, ce quiamène une certaine amélioration. Il reste alité deux mois; mais, dès qu’il se lève et commence à marcher, l’ulcère recommence à grandir peu à peu. Il s'étend bientôt en virole, faisant le tour presque complet de la jambe, ei s'étendant à 7 centimètres en hauteur.

À ce moment, en raison de pelites ulcérations arrondies et qui sont cicatrisées sur la jambe du côté opposé, le malade est soumis au traitement spécifique pendant trois mois. Le traitement n’est suivi d'aucun résultat.

Le 4 avril 1910, après désinfection de l’ulçère el curettage, je fais des greffes dermo-épidermiques recouvrant la totalité de la plaie. Ces greffes prennent toutes parfaitement et {a cicatrisation totale dé l'ulcère est obtenue en trois semaines. Malheureusement, dès qu’on permet au malade de se lever, l'œdème réapparaît et les greffes présentent par places des petites érosions. Bientôt ces érosions s'étendent et les greffes semblent se résorber progressivement. Il n’en reste pour ainsi dire plus traces et l’ulcère a repris ses dimensions premières à la fin du mois de mai.

À ce moment la plaie est étendue, elle occupe les deux tiers de la circonférence de la jambe, saigne au moindre attouchement; on n'y découvre plus de greffes, et la peau se trouve extrêmement tendue sur toute l'étendue de la jambe, elle

paraît trop courte et formé un étui trop étroit pour les organes

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qu’elle recouvre. Je me dispose alors à réséquer une partie du squelette osseux pour améliorer dans son ensemble la nutrition du membre, en détendant la 5eau, en favorisant la circulation et en décompritnant les troncs nerveux.

Opération le 3 juin 1910. — Assistent à l'opération les D'° Couetoux et Canaguier. Comme lieu d'élection pour la résection osseuse, je choisis le Liers supérieurs du tibia. Je fais en ce point une petite incision de 4 centimètres, dénude l'os, passe dessous une scie à chaîne et le seclionne. Arrêté alors par le péroné, je fais sur cet os une petite incision, Je le sectionne avec une pince, puis en résèque environ 2 cenlimètres. Revenant au tibia, je sors dans la plaie le bout inférieur, le dénude et le coupe à la scie à 2 centimètre 1/2 de la première section. Avec une pince gouge, je résèque alors les deux bords des sections osseuses et place un fil d'argent pour tenir les fragments en contact. Le membre est alors immobilisé dans un appareil plâtre.

Marche après l'opération. — Les suites sont simples, mais ce qui paraît surtout intéressant c'est la façon dont la cicatrisation de l’ulcère s’est faite.

Onze jours après l'opéralion, en faisant le pansement, on trouve que la plaie de l’ulcère est divisée en deux par un pont qui la traverse de part en part et qui ressemble à une des greffes de Thtersh qui avaient disparu. A côté de ce pont épidermique, on devine l'apparition de nouveaux ponts semblables. Quelques jours après on change l'appareil plâtré et on enlève le fil d'argent. Il n'y a aucune consolidation, mais la cicatrisation de la plaie a encore fait de grands progrès, Les greffes dermo-épidermiques semblent se reformer et il ne reste plus que quelques ilots insignifiants qui ne sont pas épidermisés. Ces îlots se cicatrisent bientôt eux-mêmes. La

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plaie est complètement cicatrisée dans les premiers jours de septembre.

A ce moment, la consolidation de l'os n’est pas encore obtenue. On est obligé de réplacer un appareil plâtré qu’on laisse un mois encore. Au bout de ce temps, la con solida tion est presque terminée et on se contente d'appliquer un appareil silicaté avec lequel le malade commence à marcher. En janvier 1911, l’état est excellent, mais à la fin de la journée, le malade, présente de l’œdème du membre; je lui fais appliquer une bande roulée grâce à laquelle il peut marcher et travailler sans difficulté.

Aujourd'hui, 3 mars 1911, la cicatrice se maintient parfaite; la jambe est solide la marche facile malgré une très légère claudication. Sur la cicatrice, on voit que les greffes dermo-épidermiques ont repris leur aspect normalet on aurait peine à se figurer leur disparition complète avant le

raccourcissement du membre.

Il va sans dire que les précautions antiseptiques usuelles sont de rigueur ici comme avant toute autre intervention chirurgicale. S'il n’en a pas été question au cours de cette observation, 1l est peut-être superflu de faire observer que cela tient à ce que le malade à qui elle se rapporte n'avait pas quitté lhôpital depuis plusieurs mois, qu’il y avait été soumis à deux autres interventions chirurgicales, à l’occasion desquelles son ulcère avait été désinfecté et constamment tenu à l’abri de causes ultérieures d'infection. Mais, en règle générale, préalablement à toute opération, l’ulcère doit être soumis pendant plusieurs jours à des pansements antiseptiques et aseptiques,