S II. MANUEL OPÉRATOIRE

Cette opération comprend trois temps :

1° Large discision de la capsule antérieure;

2° Section linéaire de la cornée;

83° Aspiration.

Nous ne décrirons pas en détail le premier temps, car pour l’exécuter on doit s’y prendre exa:tement de la même façon que pour une discision ordinaire. Nous recommanderons seulemeat que cette discision soit large, le but n'étant pas seulement de permettre le contact de l’humeur aqueuse et de la masse lenticulaire, mais encore d’assurer une telle dilacération de la capsule antérieure qu’elle puisse se rétracter de façon à ne pas obstruer le champ pupillaire et à se placer derriere l’iris. Un des instruments les plus commodes pour arriver à ce but est le couteau de Cusco. On fera avec lui sur la capsule antérieure deux incisions se réunissant en forme de V ; on évitera de trop se rappro-

cher des parties équatoriales, sous peine de déchirer la zonule et de voir apparaître le corps vitré; on se gardera bien aussi d’intéresser la capsule postérieure.

Lorsqu'on a affaire à une cataracte complète et tout à fait molle, de sorte qu'après la discision les masses corticales envahissent la chambreantérieure, on peut terminer l'opération dans une seule séance, c’est-à-dire faire l’aspiration immédiatement après la discision. Il en est de même dans certaines cataractes traumatiques où lecorps quia pénétré dans l'œil a perforé la capsule antérieure et a produit une véritable discision, ou bien encore lorsqu'il ne s’agit que d'enlever quelques masses corticales qui obscurcissent encore le champ pupillaire après une extraction.

Dans tous les autres cas, et ce sont de beaucoup les plus nombreux, il est préférable de mettre un intervalle entre la discision et l’aspiration. On donne ainsi au cristallin le temps de devenir entièrement opaque s’il restait encore quelques partiestransparentes, et à l'humeur aqueuse celui de faire gonfler la masse lenticulaire, de la ramollir, de la

séparer de la capsule, et de la rendre ainsi plus apte à être aspirée facilement dans la curette. Pour obtenir le résul-

tat voulu il suffit, en moyenne, d’une période de deux à six jours ; pour ce point, du reste, on se laissera guider par le changement survenu dans la substance du cristallin, ou par l'intensité de la réaction. D'une façon générale on aura /à attendre d'autant moins de temps que la cataracte sera plus molle et les incisions faites à la capsule plus larges. Soit qu’on termine l’opération dans une seule séance, soit qu'on attende quelquesjours après la discision, les deux derniers temps s’erécutent de la même manière.

DEUXIÈME TEMPS. — Section linéaire de la cornée. = Le malade ayant la pupille dilatée au moyen d’une solution

d’atropine et étant couché, on écarte les paupières soit avec un écarteur, soit avec les doigts d’un aide. Le chirurgien saisit avec la pince à fixation un pli conjonctival dans le point diamétralement opposé à celui où il veut faire la section. Avec la pointe de l'aiguille coudée de Weiss il ponctionne la cornée presque perpendiculairement à sa surface, dans un point situé soit dans le quart supérieur, soit dans la partie externe du quart inférieur. Cette ponction doit être faite de un à deux millimètres de l’anneau sclérotical, de façon qu'elle ne soit pas assez centrale pour laisser une taie au-devant de la pupille, et pas assez rapprochée du bord adhérent de l'iris pour favoriser sa hernie et son ‘adhérence à l’incision.

Dès que la pointe est arrivée dans la chambre antérieure, on dirige l'instrument de façon que sa lame soit parallèle au plan de l'iris. On l’enfonce suffisamment pour obtenir une plaie de quatre millimètres environ, c'est-à-dire sutfisante pour permettre l'introduction facile de la curette. En retirant l'aiguille on la tient très rapprochée de la face postérieure de la cornée, pour éviter une sortie brusque de l'humeur aqueuse qui aurait pour résultat la contraction brusque de la pupille et quelquefois aussi la luxation en avant du cristallin. Si l’on juge la section insuffisante, on peut, en exécutant le mouvement de retrait, agrandir la plaie de dedans en dehors en appuyant sur l’un des angles avec le tranchant latéral de la lame.

Troisième TEMPS, — Aspiration. — Le chirurgien, maintenant toujours de la main gauche la pince qui fixe l’œil, prend l'instrument à succion de la main droite en le tenant comme nous l’avions déjà indiqué. Il introduit avec précaution la curette à travers l’ouverture faite à la cornée et la

dirige de telle sorte que son extrémité soit amenée dans le

champ pupillaire; il l’enfonce alors doucement dansles masses corticales et commence l’aspiration.l./opérateur devra

s «rquer à faire la succion très lentement; en agissant ainsi, la pression exercée sur l’œil ne se produira que graduellement, de plus l’arrêt pourra être instantané si c’est nécessaire. Dès que la pupille est à peu près claire, on enfonce doucement la curette vers la capsule postérieure pour aspirer les masses corticales qui peuvent encore rester. On ne doit en aucune circonstance soulever le piston, lorsque l'ouverture de la curette est située en avant ou en arrière de l'iris, car il serait attiré contre l’instrument et aurait les plus grandes chances d’être lésé. Si l'opération a été bien faite, la cataracte aura été aspirée en totalité, on n’aura pratiqué à la cornée qu’une incision de 8 millimètres 1/2 à 4 millimètres, l'iris ne sera pas lésé, la capsule postérieure ne sera pas endommagée ; la capsule antérieure sera assez complètement discisée pour ne pas emprisonner, en se rétractant, des masses corticeles.

Au lieu de faire la succion avec l'instrument de Bowman, on pourra se servir de celui de Teale « suction curette. » Comme il est employé en Angleterre par plusieurs chirurgiens, nous croyons devoir en donner la description.

Suction curette de Fridgin Teale. — Dans cet instrument, l'aspiration est faite non par un piston mais au moyen de la bouche. Il consiste simp'ementen ua cylindre de verre d’une longueur de 8 centimètres environ et d’un diamètre de 6 à 7 millimètres. Ce cylindre porte à l’une de ses extrémités une curette exactement semblable à celle de l'instrument de Bowman, et à l’autre un tube en caoutchouc de 25 à 30 centimères, terminé par une embouchure en métal ou.en ivoire.

Nous ne saurions nous prononcer entre ces deux instruy

st ments; chacun a ses inconvénients et ses avantages. Celui

de Bowman nous paraît plus commode à manier, l’opéra-

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Suction curetie de Pridgin Teale.

teur étant plus à l’aise, quand il n’a pas besoin de pratiquer

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lasuccion avec la bouche ; de plus, l'aspiration faite avec le piston est mieux graduée et plus égale. D'un autre côté, 11 a sur la « suction curette » de Teale l'inconvénient d’avoir une somme d’aspiration trop limitée, le piston n'ayant pas une course assez longue, ce qui fait que dans bien des cas il arrive au bout de son trajet sans que tout le cristallin ait été aspiré. On est alors obligé de retirer l'instrument, de chasser les masses qu’il contient et de l'introduire de nouveau à travers l’incision de la cornée pour terminer l'aspiration. C’est une perte de temps, et le traumatisme est forcément un peu plus considérable.

Le D' Bader, chirurgien à « Guy’s Hospital », a encore fait construire par Krohne de Whitechapel un instrument qui diffère un peu des deux dont nous venons de parler. Dans ce dernier, l’aspiration est faite au moyen d’une boule creuse en caoutchouc. On presse cette boule dans la main et on chasse ainsi l’air que contient l’instrument; cela fait, on l’introduit dans l'œil, et lorsque l'extrémité de la curette est arrivée dans le champ pupillaire, on presse sur une détente adaptée à un petit système qui règle la force de la succion.

Si nous n'avons pas parlé de la position à donner à l’opéré, et si nous n'avons pas discuté sur l'utilité de la chloroformisation, c'est que ces deux questions sont largement traitées dans tous les ouvrages classiques à propos des autres modes d’opérer les cataractes, et qu’elles doivent être résolues exactement de la même manière au sujet du procédé que nous étudions. Nous dirons donc seu— lement qu'on devra opérer le malade dans le décubitus dorsal. Quant au chloroforme, nous croyons qu’on doit l’administrer aux enfants et s’en abstenir autant que pos sible chez les grandes personnes.