OBSERVATION XIII

Prolapsus complet de l'utérus. — Cloisonnement du vagin. — Pleuro-pneumonie. — Mort. — Observation publiée par M. Hue, interne des hôpitaux. — Annales de Gynécologie,

juillet 1882.

Bernaux, Marie, ménagère, 63 ans, entre le 2 mars 1882, dans le service du professeur Lefort, à l'Hôtel-Dieu. D'une bonne santé habituelle, cette malade a eu deux enfants, l’un à 21 ans, l’autre à 23 ans; elle a fait, de plus, une fausse couche deux ans après. Son premier accouchement n'aurait pas été absolument exempt de difficultés, bien qu’elle ne puisse donner des renseignements exacts à ce sujet. Elle aurait eu, dit-elle, la matrice arrachée ? Cependant sa santé fut excellente jusqu'à 48 ans, et ses règles régulières jusqu’à 55 ans, âge auquel elle eut normalement la ménopause. C’est vers . 48 ans qu’elle s’aperçut qu’une tumeur lui sortait peu à peu par la

vulve, au point de la gêner dans la marche. Un médecin consulté réduisit cette tumeur et maintint la réduction à l'aide d’un pessaire, grâce auquel la malade put continuer à vivre comme par le passé.

Les quintes de toux auxquelles elle est sujette, étant depuis longtemps atteinte d'un catarrhe bronchique, les efforts, la station debout et la marche, déterminent la production du prolapsus dès qu’elle enlève son pessaire pour une cause quelconque. Il lui est ordinairement facile de le rentrer; cependant, dix jours avant son entrée à l'hôpital, à la suite d'une grande fatigue, elle n'a pu. comme d'habitude, venir à bont de replacer son pessaire, et depuis la matrice est restée sortie, rendant la marche très difficile et déterminant des douleurs dans les reins et des tiraillements dans l'abdomen.

A son entrée dans la salle, nous constatons, à la vulve, l'existence d'une tumeur d’un volume un peu supérieur à celui d'un œuf, de forme conique, à sommet inférieur et libre, à base enclavée entre les petites lèvres, de couleur rouge ou rosée, donnant au doigt une sensation de mollesse particulière et manifestement terminée par le col utérin. Celui-ci est peu augmenté de volume; à son extrémité, se trouve l'ouverture du museau de tanche, transversale, pouvant admettre la dernière phalange du petit doigt. En avant et en arrière, la muqueuse vaginale est plissée transversalement; çà et là on trouve à la surface quelques plaques d’épithélium squammifié. Le doigt délimite facilement un sillon circulaire légèrement interrompu seulement en arrière par une petite bride vers la fourchette, sillon qui circonscrit la tumeur dans l’intérieur du vagin. — Les culs-de-sac sont notablement diminués de profondeur et n'ont plus guère qu'un centimètre en avant et deux en arrière.

L'hystéromètre, introduit sans peine dans la cavité de l'utérus, s'enfonce jusqu’à 9 centimètres 1/2, ce qui éloigne immédiatement toute idée d’allongement hypertrophique du col, du moins d’allongement suffisant pour constituer toute l'affection. Au reste, l'utérus peut être réduit et le vagin récupère une longueur normale. Par le toucher rectal, on arrive sur le fond de l'utérus qui semble en légère rétroversion; nous verrons plus tard que ce que nous avions pris pour le corps de l'utérus, légèrement dévié, était une petite tumeur fibreuse située à sa partie supérieure et postérieure.

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L'état général de la malade est satisfaisant, en dehors de sa bronchite chronique, qui la fatigie beaucoup, dit-elle.

Le 8 mars, à sa clinique, M. le professeur Le Fort procède à l'opération du cloisonnement du vagin. La malade est anesthésiée par le chloroforme et placée à l'extrémité de la table à opérations, de telle sorte que le siège porte à faux. Les jambes fléchies sur les cuisses, les cuisses sur l'abdomen sont maintenues en position par deux aides, tandis qu'un troisième, au moyen d'une pince à érigne immobilise la tumeur en dehors de la vulve, en opérant une légère traction. :

La tumeur étant relevée vers le pubis, montre d’abord bien en lumière à l'opérateur la paroi postérieure du vagin. Sur cette paroi, au niveau de la ligne médiane, on délimite, au moyen d’un bistouri fin, un rectangle allongé dans le sens du vagin, commençant à un centimètre et demi du museau de tanche pour aboutir, après un trajet de 6 centimètres environ, aux abords de la fourchette La largeur de ce rectangle. est de 1 cent. 1/2 et l’incision qui le circonscrit arrive à peine à la face profonde de la muqueuse, qui est soigneusement disséquée dans toute son. aire. 1l en résulte un avivement rectangulaire allongé, d’où l'expression d'avivement linéaire, qui ne dépasse pas l'épaisseur de la muqueuse et a pu être fait, par conséquent, sans aucune lésion des tissus sous jacents.

La même opération est répétée sur la face supérieure de la tumeur, c'est-à-dire sur la paroi antérieure du vagin, dans des conditions identiques. L'écoulement de sang est insignifiant et dans tous les cas ne peut gêner l’opérateur qui a eu soin de pratiquer l’avivement inférieur le premier. Il en résulte la formation de deux rectangles cruentés, l’un sur Ja paroi antérieure, l'autre sur la paroi postérieure du vagin, commençant tous les deux à un centimètre et demi du museau de tanche et dans les meilleures conditions pour être accolés l’un à l’autre.

L'accollement est facilement obtenu au moyen des sutures en fil de soie disposées par paire sur les bords de l’avivement et espacées d’un peu moins d’un centimètre l'un de l'autre. Une autre suture à chacun des angles et aux deux extrémités des rectangles assure un affrontement parfait... Une compresse imbibée d'alcool camphré

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est maintenue en bouchon à l'orifice vulvaire au moyen d'un bandage

en T, afin d'amortir autant que possible l'effet des secousses de toux, qui ne peuvent qu'être préjudiciables à une prompte et complète réunion, et la malade est reportée dans son lit.

9 mars. — Le lendemain de l'opération, la fièvre est peu vive et la température ne dépasse pas 380,4. La miction est facile et spontanée.

10 mars. — La malade se plaint d’une oppression croissante, elle tousse plus encore que d'habitude et expectore des crachats muco-

purulents abondants. La percussion n’accuse rien d’anormal ; l’aus-

cultation fait entendre en arrière, dans toute l'étendue du thorax, des frottements pleuraux et des râles sibilants et ronflants nombreux ; au sommet gauche, dans un point très limité, on perçoit des signes cavitaires, qui font croire à une petite dilatation bronchique. Les râles sibilants et ronfiants se trouvent en avant. L'expiration est prolongée. La température monte le soir à 40°,6,

Malgré une médication appropriée, l'état généralreste stationnaire les jours suivants. La toux est toujours violente ; les signes stéthoscopiques marqués, le sommeil rare, l'appétit presque nul, seule la température baisse et revient à 370,6, pour remonter jusque vers 39° dans ses exacerbations vespérales. Le-pouls reste vers 90°. Il ne se produit pas d'écoulement notable par le vagin et la tumeur n’a aucune tendance à se reproduire, malgré la toux.

Le 20 mars. — La température est remontée hier soir vers 40°. Les signes stéthoscopiques sont plus marqués : il existe, aux deux bases en arrière et surtout à gauche, de l'induration du poumon, se traduisant par de la submatité, une légère augmentation des vibrations et des râles sous-crépitants ; les bruits du cœur sont transmis avec force en arrière.

La malade a la face asphyxique, la langue sèche et ne se plaint que de sa dyspnée. Rien du côté du ventre. Pas de frissons. Pas de diarrhée. Le soir, la température monte à 400,5 et le pouls à 120 pulsations. On administre de l'alcool en même temps qu'on recommande à la malade de changer fréquemment de position dans son lit.

Le 21. — Délire bruyant pendant la nuit, La température est

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tombée à39°,6, la malade est très affaiblie, l'état général est grave ; les symptômes locaux sont toujours les mêmes. Potion de Todd et ext. qq.

Le 22. — Un peu de soulagement ; la toux et la dyspnée semble avoir diminué. La température est tombée à 880,8. et le pouls à 112; l'appétit est nul, la malade ne prend qu’un peu de lait et de bouillon depuis trois jours ; l'affaiblissement est très prononcé.

Du côté de la vulve, on n’aperçoit aucune trace de prolapsus, malgré les efforts de toux répétés auxquels la malade est en proie; de plus, la suppuration, si elle existe, est assez insignifiante pour passer inaperçue. Il n'existe aucune douleur dans cette région ; seule, la fosse iliaque gauche est légèrement douloureuse, ce qui parait tenir à ce que la malade n’a pas été à la selle depuis quelques jours. — Un lavement provoque une selle abondante le soir; la température tombe à 38. Néonmoins, l’état général est toujours grave. — Potion cordiale et ext de qq.

Le 23.— Délire continuel et bruyant pendant la nuit. Au matin, pendant la visite, nous trouvons la malade à l’agonie ; elle meurt à dix heures du matin, quinze jours juste après l'opération.

Autopsie vingt-cinq heures après la mort. Cadavre émacié.

THorAx.— Traces nombreuses de pleurésies anciennes. Des adhérences multiples fixent en arrière et sur les côtés les poumons aux parois thoraciques. Elle sont plus marquées et plus résistantes aux sommets, principalement à gauche. Au sommet gauche, dans le parenchyme pulmonaire, fort près de la superficie, existe une cavité de la capacité d’une grosse noisette tomenteuse et communiquant avec une bronche. Du tissuscléreuxl'entouredans une zône assez restreinte ; elle offre d'autant plus les caractères d'une dilatation-bronchique, qu’il n’y a aucune trace de tubercule à aucun degré dans le reste des poumons-

Dans les bronches, on retrouve des lésions bien marquées de bronchite chronique. Le tissu pulmonaire laisse écouler, à lacoupe, de l’'écume sanguinolente ; les deux poumons, à leur base et en arrière, sont le siège d’une congestion hypostatique intense qui va, pour une partie du lobe inférieur gauche jusqu'à l'hépatisation rouge.