CHAPITRE V

Suites éloignées. — Résultats.

La valeur du curettage de la hanche dans la coxalgie ne peut être jugée de façon définitive que par ses résultats éloignés. Il est évident que les suites immédiates sont bonnes, bien supérieures à celles que l’on observait anciennement à la suite des résections de Îa hanche.

Et cependant, M. Vignard a pratiqué le curettage pour des coxalgies graves, puisque toutes, sauf deux, présentaient des abcès, étaient des coxalgies suppurées. Elles n'avaient pas été améliorées par une immobilisation rigoureuse et quelques-unes avaient ‘ de la fièvre et un état général précaire.

Est-ce à dire qu'il faut appliquer le curettage à toutes les coxalgies? Non, car on sait que chez l'enfant, il n’est pas rare de voir guérir une coxalgie en quelques mois avec un retour presque ad integrum des fonctions de la hanche. M. Vignard est partisan de soigner les coxalgies pendant six mois, par les

méthodes ordinaires, c'est-à-dire avec une immobilisation rigoureuse. Au bout de six mois, l'enfant est délivré de son plâtre et laissé libre pendant quelques jours. S'il crie la nuit, s’il souffre, s’il se met en attitude vicieuse, s’il a de la fièvre et surtout si la radiographie montre une tête et un col partiellement détruit ou creusé de géodes, ou simplement un tissu osseux très raréfié avec un interligne articulaire en partie comblé, et, à plus forte raison, si on sent un abcès, il pratique la résection, car pour lui, cette opération amènera en deux mois l'enfant à un point où il arriverait à peine en dix-huit mois, par le traitement conservateur, et encore 1l aurait des chances de rechute, car nul ne peut dire que les lesions osseuses sont complètement éteintes.

Il est bien entendu qu'il peut être indiqué d'intervenir avant cette période de temps écoulé, si la coxalgie prend de la T, si l'état général s’altère, si l'enfant souffre beaucoup, si les ganglions de la fosse iliaque ont l'air d'augmenter. Ajoutons qu'à chaque examen, les données cliniques devront être contrôlées par la radiographie. Ce sont là les véritables indications du curettage. Cette opération est faite pour les cas où l’on eût appliqué jadis une résection trop large, pas assez aseptique et non suivie de plombage. Elle n'est pas faite pour les cas auxquels actuellement on réserve la résection, cas de coxalgies fistuleuses, infectées, pour lesquelles on tente une intervention presque désespérée.

Pour juger de la valeur du curettage, il ne faut pas le comparer aux résultats de la résection, telle que

nous venons d'en définir les indications. Il est plus juste de le mettre en parallèle avec la résection précoce, telle qu'on l’a pratiquée avec enthousiasme àaun moment donné, et aussi avec le traitement conservateur dans les cas de coxalgie grave.

Les résultats ont-ils justifié la conduite tenue ? — C’est que nous allons voir, et pour cela nous comparerons les résultats obtenus par cette méthode avec les résultats obtenus au moyen des anciennes résections. Pour ce faire, nous ferons de larges emprunts au travail de M. Vincent, paru dans les Archives provinciales de Chirurgie et portant sur 52 observations.

Enfin nous envisageons les résultats du curettage avec ceux de l’immobilisation simple, car nous avons dit que l'on a curetté des cas qui auraient peut-être guéri par la simple immobilisation. Autrement dit, nous aurons à envisager les résultats dans les cas de gravité moyenne et dans les cas très graves.

Cas de gravié moyenne. — Résultats obtenus par l’rminobrilisation.

Ollier et la plupart des chirurgiens français, sont d'accord en disant que le résultat orthopédique d’une coxalgie guérie par aakylose osseuse ou ostéofibreuse serrée, est, dans la majorité des cas, supé-. rieur à celui de la résection : « Le membre est plus long (Ollier), plus solidement fixé, et le sujet mar-: chera mieux dans l'avenir. » Ollier n'envisage la

résection qne comme un pis-aller « on ne sait Jamais d'avance les limites des altérations osseuses et on ne-peut être sûr de les franchir par la résection, de sorte que nous croyons qu'il vaut mieux s’abstenir de toute intervention directe sur les maladies, dans | les cas où la guérison naturelle paraît encore pouvoir être obtenue... les malades qui ne peuvent pas s’ankyloser (et il n'est pas toujours en notre pouvoir d'arriver à ce résultat malgré l'immobilisation prolongée de l'articulation) sont les plus exposés aux récidives. »

Donc, dans les formes ordinaires de la coxalgie, le meilleur résultat que l’on puisse obtenir par l’immobilisation est l’ankylose serrée. Ce résultat, on peut l'obtenir par l'immobilisation en plâtre; et, lorsque le malade commencera à marcher il faudra le munir d’un tuteur orthopédique au moins pendant une année, sinon on s'exposera aux récidives. De plus, le malade n’aura pas toujours un bon résultat fonctionnel. La boiterie sera faible si l’ankylose a lieu sans raccourcissement, mais sila cavité cotyloïde est érodée dans sa partie postéro-supérieure, le raccourcissement, sera parfois considérable, la marche mauvaise, la fatigue rapide, le malade sera presque infirme.

Cas graves. — Résultats obtenus par la résection

Voyons maintenant ce que peut donner la résection réservée aux cas graves.

Lo

Sur 28 cas, où Vincent est intervenu pour de la tuberculose pure, l'opération a eu lieu en moyenne vingt mois et demi après le début de l'affection, c’est-à-dire après vingt mois et demi d'immobilisation.

Après la guérison de la résection, il a fallu immobiliser les malades pendant des mois avec un appareil plâtré ou silicaté, le tuteur étant insuffisant.

La mortalité totale après résection (suppuration, généralisation) a été de 25 0/0.

La mortalité par continuation de la coxalgie, malgré la résection, ou par suppuration persistante ayant amené l'épuisement a été de six cas, soit

Les résultats éloignés ont été les suivants :

Sur 17 cas, datant de plus de trois ans :

6 se sont terminés par ankylose.

11 — mobilité.

8 ont eu des fistules persistantes.

9 ont guéri sans fistules.

Sur 7 cas, datant de un à trois ans :

3 suppurent.

4 ne suppurent plus.

» sont guéris avec ankylose.

meer Au point de vue fonctionnel, Vincent a obtenu :

Cas datant de 3 à 10 ans

11 avec mouvement 6 avec ankylose Attitude : 7 fois normale. Attitude : 1 bonne. 1adduction moyenne 4 adduction légère.

2 adduotion énorme. 1 adduction énorme.

Raccourcissement fonctionnel : | Raccourcissement fonctionnel : 6 à 14 centimètres. 1 à 7 centimètres.

Marche : 3 bonne. Marche : 5 bonne.

5 mauvaise (béquilles) Fistules : 4 fistule. Fistules : 3 sans fistule.

5 sans fistule.

Cas peu anciens datant de 1 à 3 ans.

2 avec ankylose 2 avec mouvement Attitude : 1 bonne. Attitude : 2 abduction.

1 assez bonne. | Raccourcissement fonctionnel : | Raccourcissement fonctionnel : 2 à 3 centimètres. Presque nul.

Marche : 2 bonne. Marche : Bonne avec soutien. Fistules : 1. Fistules : Néant.

Vincent appelle raccourcissement fonctionnel celui qui répond à la différence de hauteur des

malléoles.

Résultats dans le Curettage de la Hanche survr de Plombage.

M. Vignard a pratiqué en tout 13 curettages de la hanche. La plupart de ces cas sont trop récents pour

Na

que nous puissions en tenir compte. Nous retiendrons seulement six observations, datant de 6, 19, 14, 16, 17 et 20 mois. Les six cas ont donné les résultats suivants :

Temps écoulé depuis l'intervention :

6, 20; 16, 14, 17 et 19 mois.

Raccourcissement nul : 2 fois.

2'emstemb,5 chr:9,02 cm:

Attitude : Bonne dans 3 cas.

Flexion légère dans 3 cas; Légère adduction, 1 fois.

Légère abduction, 1 fois.

Flexion et rotation légères, 1 fois.

Marche : Bonne dans tous les cas.

Nombre de pansements : 3 à 8.

Mouvements : Ankylose complète, 1 fois.

Pas de limitation, 2 fois.

Abduction et adduction limitées, 2 fois.

Extension limitée, 2 fois.

On ne peut donc pas comparer ces résultats avec ceux fournis par la résection de la hanche. Dans deux cas, nous avons un résultat fonctionnel à peu près parfait. Dans un cas seulement le raccourcissement a été de 5 cm. 5. Il s'agissait d'un cas très grave avec lésions osseuses étendues, destruction de la capsuleet luxation de l’extrémité fémorale. Le raccourcissement ne peut donc pas être mis entièremeut sur le compte de l'opération.

noie

Quant à la suppuration, la guérison après le curettage est vraiment surprenante; dans un seul cas, on a été obligé de faire huit pansements ; dans un cas, trois ont suffi pour aboutir à la cicatrisation. Donc, à tous les points de vue, le résultat du curettage est de beaucoup supérieur à celui de la résection. a

Le résultat du curettage est:il supérieur à celui obtenu par l’immobilisation ?

Encore là, le curettage offre de grands avantages. On ne peut espérer obtenir la guérison de la coxalgie qu'après üne immobilisation de deux ans en moyenne. Nos opérés n'ont été immobilisés que pendant six mois dans un grand plâtre ; après ce temps, ils ont pu marcher avec une culotte plâtrée.

Au point de vue de la valeur fonctionnelle, les opérés ont un membre pourvu de mouvements, tandis qu'avec l’immobilisation ils auraient eu un membre ankylosé, si toutefois on avait pu arriver à ce résultat. Chacun sait combien les coxalgies mal ankylosées sont sujettes à de nouvelles poussées, on ne peut jamais espérer une guérison radicale au point de vue tuberculose; le curettage, au contraire, en supprimant le foyer tuberculeux, permet de croire à une guérison complète, Nos réséqués ontune hanche absolument indolore et où la maladie semble

complètement éteinte.

Attitude Vicieuse après le Curettage

De nos observations, on peut conclure que les coxalgiques, après le curettage, ont une tendance

générale à se mettre en flexion. Deux de nos malades, qui ontété immobilisés par une culotte plâtrée, n'ont pas présenté cette attitude vicieuse. Cette attitude en flexion est commune aussi aux résections et se trouve dans toutes les affections de la hanche. C'est pour lutter contre elle que nous pensons qu'il faut faire porter une culotte plâtrée pendant douze à dix-huit mois après l'opération.

Indications du Curettage.

Les résultats du curettage sont si encourageants que l’on peut sans doute en étendre les indications. — Les indications anciennes posées par Ollier Suppurations persistantes, douleurs ne se calmant pas par l’immobilisation, semblent trop étroites et

nous dirons que l'on peut pratiquer le curettage dans les cas suivants :

1°". Coxalgie ne présentant pas une amélioration notable après un traitement de six mois par les méthodes ordinaires.

2°. Coxalgie suppurée et fistulisée. Ces cas sont les moins favorables, car la fistulisation a donné lieu à des infections secondaires. On ne peut plus compter sur une cicatrisation aussi rapide que dans les coxalgies fermées, et l'on se rapproche des résections non suivies de plombage.

3°. Coxalgie suppurée non ouverte. Ces cas sont susceptibles de donner d'excellents résultats.

Or

4, Coxalgie très douloureuse.

5°. Coxalgie où la radiographie montre des lésions osseuses nettes et dont le traitement conser-

vateur ne viendra à bout qu'après un temps très long et qui gardera des menaces de récidive.