CHAPITRE IV

Des moyens de prévenir la récidive

Différents moyens ont été employés pour éviter le. nouvel enclavement du nerf dans le cal ou dans du tissu fibreux néoformé.

1° Procédé d'Ollier. — Ollier, dans le but d'éviter les récidives, sculpte avec le ciseau et le maillet, une large gouttière sur une longueur de 5 centimètres dans le corps de l’humérus. Lorsque le nerf passe sur une arête osseuse, il fait sauter cette pointe, de sorte que le nerf est complètement libéré.

Mais, pour éviter la reproduction osseuse, il enlève le périoste sur la partie de l’humérus destinée à être en contact avec le nerf radial.

Michon, au nom d’une commission dont faisaient parti Malgaigne et Velpeau, lut un rapport sur le procédé employé par Ollier chez un de ses opérés « Qu'il me permette seulement de lui dire que peutêtre il a eu trop souvenir des expériences qui lui ont acquis une juste renommée dans la physiologie, lorsqu'il s’est cru obligé de détruire le périoste tout autour du nerf, auquel il sculptait une gouttière

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dans l’humérus. Pouvait-il craindre que le périoste reproduisit le canal osseux qu'il venait de détruire ? Quelles que soient les facultés génératrices de ce tissu, il n'eût jamais fait une telle régénération, même entre les mains de M. Ollier. »

Aujourd'hui on donnerait plutôt raison à Ollier, on a vu des récidives, et MM. Launois et Lejars citent ce procédé comme moyen d'empêcher la réapparition des accidents paralytiques.

20 Procédé de Busch. — Busch, opère sensible-

ment comme Ollier, mais sans attacher grande importance à l’exérèse du périoste.

Il divise d’abord le pont fibreux pour bien libérer le nerf, puis, pour éviter un nouvel emprisonnement, il fait faire aussitôt des mouvements de flexion et d’ex- . tension, ne laissant jamais les mêmes parties molles en contact, empêchant ainsi les fibres du triceps décollées de se souder au corps de l’humérus.

3° Procédés de Thiersch et de Trendelenburg. — Trendelenburg et Thiersch, après avoir dégagé le nerf, soit en faisant sauter l’arête osseuse sur laquelle le nerf passe (obs. XXI), soit en excisant le cal qui comprime le nerf, fixent ce dernier aux muscles voisins par une suture au catgut.

& Procédé de Neugebauer.— Ce chirurgien estime que les interventions doivent varier suivant les conditions anatomo-pathologiques.

C’est ainsi que dans un cas, après une incision de 10 centimètres sur le côté externe du biceps, il tomba sur le nerf radial, qu’on trouve épaissi et enve-

oies

loppé dans des tissus ostéo-fibreux. A coups de ciseau il le dégage et excise le plus possible de tissus fibreux. Sulure et drainage.

Cinq mois après la guérison presque complète, le malade se représente avec des douleurs intolérables dans le coude. Une nouvelle opération est décidée. Après une incision convexe en dedans, on tombe sur le radial fixé à l’os par du tissu fibreux et passant sur une arête de tissu fibreux calcifié. Le tout est excisé et, pour éviter un nouvel enclavement, on isole le nerf, grâce à une lame de protective. Le nerf est enveloppé dans cette lame, remis en place et on suture tout en laissant des drains.

Quatre mois plus tard, les douleurs étant revenues aussi intenses qu'auparavant, une nouvelle intervention est pratiquée. Après libération du nerf, on essaie de l’envelopper dans un lambeau de peau. Mais le procédé ne réussit pas et on l’engaine alors avec des greffes de Thiersch.

Que doit-on penser du procédé d’enveloppement dans des lames de protective ?

C’est un moyen d'isolement peu employé de même que celui des tubes d’osséine. Ils ont tous les deux le même inconvénient. En effet, ce sont des corps étrangers qu'on introduit entre les muscles. Ces corps vont engendrer la suppuration et, comme adjuvant, la formation toujours nouvelle de tissus fibreux. Résultat : fistules et récidive possible.

Neugebauer, qui a lui-même reconnu la plupart des inconvénients que nous venons de signaler a

employé dans une autre circonstance le procédé, du pont cutané. Celui-ci consiste àenvelopper le nerf avec la peau qu'on a disséquée auparavant, et qui lui forme alors comme un lit; le nerfest ainsi placé entre les muscles et la peau.

Ce procédé est assez délicat à employer. De plus, il s'installe une suppuration, qui est entretenue par la sécrétion sébacée de la peau.

Enfin dans un autre cas, c'estauprocédé de l’engainement que Neugebauer à eu recours et a obtenu un excellent résultat.

On prend des greffes épidermiques à la cuisse par exemple. Avec les lambeaux, on entoure complètement le nerf, lui formant ainsi une enveloppe continue, qui l’isole d’une façon parfaite des tissus du voisinage.

Quels sont les reproches qu'on peut faire à ce dernier procédé ?

Tout d’abord, c'estune opérationàlongue échéance.

En eflet, dans le cas de Neugebauer, pendant près de quatre mois, le nerf était presque complètement à nu. De sorte qu'une fois le nerf bien protégé et lorsqu'on put enfin le remettre à sa place normale, il subsista une paralysie musculaire qui, il est vrai, céda peu à peu.

Enfin les lambeaux épidermiques entretiennent la suppuration etil reste toujours une fistule, suintant légèrement et par où s’éliminent de temps en temps des parties sphacélées.

Schede condamne absolument cette manière d’opérér.

€ En effet, dit-il, dans les simples cas de fracture, il faut se rappeler qu'il se produit toujours du tissu fibreux qui est le résultat du processus de réaction, suite de la destruction des parties molles, et ensuite le cal. »

On comprendra facilement que, surtout dans les cas de fractures de l’humérus, ces nouveaux tissus puissent comprimer d’une manière quelconque le nerf radial.

Il se joint à cela le tissu fibreux se formant par suite de la suppuration, de sorte que les inconvénients sont doublés. Donc, la première chose à rechercher dans cette opération, c’est la réunion par première intention. « Avant tout, je condamne le drainage et je conseille instamment de le supprimer, sous quelque forme qu'il soit. » (Schede).

La première intention même peut quelquefois amener des déboires. Le tissu fibreux que produit la cicatrisation de la plaie peut suflire à amener les mêmes troubles. Et il dit, en parlant de Wéelfler : « Probablement une opération non suivie de drainage

eût été plus heureuse. »

5° Procédé de Schede. — Aussi ce chirurgien propose-t-il de recourir à la transplantation de graisse sous-cutanée. Le nerf étant mis à nu, on prend un lambeau de graisse dans le tissu cellulaire sous cutané et on en forme au nerf une espèce de manchon qui

le garantit contreles tissus voisins. Suture et guérison par première intention.

6° Procédé de Goldstein.

Incision dans la direction du nerf sur la partie externe du bras. On l'isole complètement des agents de compression et on referme la plaie par une suture en étages, et de telle sorte que le nerf passe dans une gouttière musculaire, qui l’isole complètement du corps de l’humérus.

7° Procédé d'interposition musculaire. — Riethus isolele nerf dans les muscles du voisinage. Il prend un faisceau du triceps qu'il détache et qu'il interpose entre le nerf et l'os, en le suturant au faisceau voisin. Jamais il n’a eu de récidive à déplorer.

8° Procédé de la transplantation musculaire. — Enfin en 1902, Reisinger applique dans un cas de paralysie primitive du nerf radial, et dont nous publions l'observation à la fin de ce travail, le procédé de la transplantation musculaire.

M. le D: Rieffel, trois ans plus tard, applique à peu près la même méthode, sans toutefois avoir eu connaissance de celle de Reisinger.

Voici en quoi elle consiste :

Le nerf étant mis à nu entre le brachial antérieur et le long supinateur, on le suit de bas en haut et on le trouve alors s’engageant dans le cal. Après l’avoir libéré complètement de ses enveloppes ostéofibreuses, et pour empêcher une récidive possible, on taille aux dépens du muscle vaste interne un lambeau qu’on glisse entre le radial et l’humérus,

de telle sorte que le nerf est complètement protégé contre les nouvelles formations osseuses qui pourraient se produire.

Puis on suture le vaste interne au muscle brachial antérieur, préalablement avivé. Il importe que le lambeau soit toujours suffisamment étendu pour ne subir, après suture, aucun tiraillement. Déjà deux mois après l'intervention, dans le cas de M. le Dr Riefel, le malade avait retrouvé la liberté de ses mouvements. A

Dans le cas de Reiïsinger, la guérison fut un peu plus lente, mais aucun des deux chirurgiens n’eut de récidive à déplorer.

C’est incontestablement ces derniers procédés, auxquels on doit accorder la préférence, sans négliger d’ailleurs aucun des temps opératoires, sur lesquels Ollier a si bien insisté. Ils sont en effet, d’une très grande simplicité, permettent une asepsie parfaite, sans abandonner aucun élément étranger dans la plaie. Leur emploi est spécialement indiqué dans les fractures des jeunes sujets, chez lesquels on peut craindre une régénération ostéo-périostique toujours très vivace. On réalise ainsi une cloison inossifiable, et l’idée qui guide le chirurgien, ressemble à celle qu’on a mise en pratique pour remédier à différentes ankyloses. On doit aussi, comme M. Rieffel nous l’a fait remarquer, s'attacher à transplanter un muscle dont l’une des insertions osseuses soit assez rapprochée, de manière à se mettre à l’abri de toute rétrac-

tion secondaire.

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Un tel procédé à des indications assez étendues et donnera de bons résultats chaque fois qu’on sera appelé à opérer sur un nerf voisin d’un plan osseux.

Une observation que M. le D' Mouchet, assistant de chirurgie à l’hôpital des Enfants-Malades, a bien voulu nous communiquer, le démontre très bien. Ainsi pour un cas d’irritation du nerf cubital, suite de fracture de l’épitrochlée, il avait pratiqué la suture du triceps brachial au brachial antérieur.