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feste par un empâtement rétro-mastoïdien ; veines condyliennes postérieures, qui, par l'intermédiaire des plexus veineux de la nuque, provoquent, je pense, la raideur, l’œdème, les abcès de celte région, si fréquents dans la sinusite otilique ;: veines condyliennes antérieures qui se rendent à la sous-élavière. Ces voies secondaires ‘d'infection ne peuvent êlre oblitérées que par l'ouverture large et le nettoyage complet du foyer, de la ligature sinusale postérieure à la ligature jugulaire.

« Ces remarques générales faites, éludions successivement les trois temps de la cure opératoire des pyohémies et sinusites otitiques, telle que nous la comprenons.

CAT TEMPS : LIGATURE DE LA JUGULAIRE INTERNE.— La ligature de la jugulaire interne doit être faite au-dessous de la limite inférieure du caïllot, qui souvent se prolonge très bas dans la veine. On peut donc avoir à pratiquer cette ligature soit à la partie moyenne, soit à la partie supérieure du cou. Nous allons décrire ces deux procédés, en empruntant autant que possible les termes de la description donnée par le professeur Farabeuf pour la

lisgature des artères carotide primitive et carotide 8 P

interne, accolées à ces veines.

« a) Ligature de la veine jugulaire interne au.

niveau du cartilage thyroïde. — Le malade sera couché sur le dos, le cou étendu et légèrement

soulevé par un coussin, la tête primitivement

TTMÉOR EE tournée du côté opposé, plus tard ramenée dans la rectitude. |

« Le chirurgien explore la région, palpe Ja goullière qui sépare le sterno-masloïdien du larynx, fait saillir les veines sous-cutanées si variables, reconnaît la situation des cartilages cricoïde et thyroïde, dé l'os hyoïde, etc.

« Sur une ligne dirigée de l’arliculation sternoclaviculaire au creux parolidien, sur le bord tangible el visible du muscle sterno-mastloïdien, faites à la peau une incision de 0.07 (quatre doigts) à partir et au-dessous de la grande corne de l'os hyoïde. Incisez le peaucier d’abord, l’aponévrose ensuile sur le bord antérieur du muscle (premier repère). Isolez ce bord en le détachant de sa gaine, dont'il faut saisir la lèvre interne dans les mors de la pince, pendant que le bis'ouri en sépare les faisc’aux musculaires et du plat les rejelle en dehors. Vous voici dans la gaine du muscle, dont le mince feuillet profond vous cache encore le paquet vasculo-nerveux. Ramenez la lête dans la rectitude, promenez l'indicateur gauche dans la plaie et, à travers le feuillet profond de la gaine du musele, touchez les apophyses transverses, leurs tubercules antérieurs et spécialement celui de la sixième (deuxième repère), qui est le dernier en bas et le plus saillant, Vous sen- . tirez très bien ce Lubercule à travers la veine, qui est affiissée à cause de son oblitéralion en aval ; immédiatement en dedans se trouve l'artère.

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Allirez en dehors les deux vaisseaux encore engainés et placez un grand écarteur à cheval sur le larynx. Votre index, qui avait récliné tout le paquel vasculo-nerveux, laisse échapper l'artère, qui retourne à sa place, mais relient et aplatit la veine pendant que la sonde cannelée va déchirer Paponévrose, puis Ja gaine propre près du larynx, c'est-à-dire au niveau de l'artère, car la veine adhère à celle gaine. Aussi sera-l-elle chargée de dedans en dehors avec les plus grandes précaulions.

« b) Ligature de la jugqulaire interne au-dessus du tronc lhyro-linguo facial. — Comme pour la ligature de la jugulaire interne au niveau du cartilage thyroïde, le malade est couché sur le dos, le cou soulevé par un coussin, la lêle légèrement renversée en arrière et la face/un peu inclinée du côlé sain.

« Le chirurgien explore la région, pour reconuaître les veines superficielles; sentir la grande corne thyroïdienne, dont la situation doit correspondre au milieu de l'incision, puisque c'est à son niveau que le fil doit être placé.

« Sur le trajet du vaisseau, faites prudemment à la peau une incision de quatre petits doigts, élendue du niveau de la partie moyenne du cartilage thyroïde, sur le bord du muscle sterno-mastoïdien au creux parotidien, près et derrière l'angle de la mâchoire, ayant son milieu au niveau de l'os hyoïde. Coupez le peaucier et liez l’origine

faciale de la veine jJugulaire externe, que vous rencontrez dans la partie supérieure de la plaie, avec les lobes inférieurs de la parotide. Après avoir incisé l’aponévrose superficielle sur le bord du muscle sterno-mastoïdien, pincé sa lèvre interne et disséqué laborieusement les faisceaux musculaires antérieurs de ce dernier pour le rejeler en dehors, cessez de vous diriger dans la profondeur vers la colonne. Faites écarter les lèvres de la plaie. Pincez délicatement le feuillet profond de la gaine du muscle et déchirez-le sur une grande longueur, en plusieurs temps, soit avèc une sonde, soit avec le tranchant du bistouri, mais lravaillez en main: tenant ces instruments horizontaux et les dirigeant vers le larynx, car il faut approcher, découvrir la corne hyoïdienne. Touchez-la du bout du doigt et plonzez en la suivant jusqu’à la colonne pour pincer et sentir le paquet vasculo-nervéux entre votre index engagé dans la plaie et le pouce resté en dehors. Placez avec soin deux écarteurs, l’écar-teur postérieur ne prenant que le muscle, et disséquez ou déchirez patiemment les lamelles celluleuses qui masquent encore les vaisseaux au niveau et un peu au-dessus de la grande corne, dont vous envoyez fréquemment le doigt constater la situation. Après avoir suffisamment déchiré le tissu cellulaire et récliné en dedans les ganglions, on aperçoit la veine d’où part en bas et en avant le tronc thyro-linguo-facial. il reste à la dénuder et à la charger de dedans en dehors.

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« Que la veine ait été découverte par le premier ou par le second procédé, on la lie par deux liratures séparées l'une de l'autre d'environ 1 centimèlre, on la coupe entre les deux, et le bout supérieur est amené, puis fixé par un point de suiure à l'angle supérieur de la plaie cutanée ; celle-ci est réunie sur tout le reste de son élendue et recouvérle d’un pansement qui la sse libre son extrémité supérieure, garantie provisoirement par une compresse antiseptique.

«En faisant la higature de la jugu'aire, on ne ao pas oublier que les ganglions sus-veineux reçoivent en partie leurs lymphatiques de la région infectée. [Is sont donc ordinairement très hypertrophiés et rendent la découverte du vaisseau particulièrement pénible. Parfois même ils suppurent, ia paroi de la veine thrombosée se sphacèle et la gaine vasculaire du cou se transforme en un clapier purulent fusiforme où la ligalure de la Jugulaire, du reste probablement altérée beaucoup plus loin vers le cœur, devient impossible.

€ 2°T+MPS : LIGATURE DU SINUS LATÉRAL EN ARRIÈRE DE LA MASTOÏDE. — Pour mener à bien le second temps de la cure opératoire de la phlébite sinusale, on se rappellera que le sinus latéral, dans sa portion postérieure ou horizontale, correspond au tiers postérieur d'une ligne unissant FIRI0n au

tubercule rétro-orbitaire.

€ En un point silué à 2 centimètres au moins de

So l'extrémité postérieure de cette ligne, on fera une ouverture cranienne de 2 cenlimèlres carrés ; à son extrémité inférieure, oh incisera horizontalement la dure mère, sur une étendue de quelques millimètres, et, par l’orifice, on iatroduira une aiguille courbe piquante, qui, après avoir traversé la tente du cervelet et contourné le s nus, viendra ressortir à l'extrémité supérieure de l’orifice et permeltra de serrer le vaisseau dans un fort catgut. Au besoin, pour faciliter le plissement des parois vascuaires, on débridera parallèlement à son bord la piqûre faite par l'aiguille à la dure mère, puis on refermera et on pansera la plaie,

« 3° TEMPS : OUVERTURE DU FOYER SINUSAL ET DRAI- NAGE SINUSO-JUGULAIRE. — Les deux actes opératoires précédents, double ligature et section de la jugulaire interne, ligature du «inus en arrière, menés à bien, reste à pratiquer l'ouverture et la désinfection du foyer sinusal.

Lorsque, du côté malade, a été préalablement faite l’antrectomie, il suffira, pour ouvrir la loge sinusale, d'agrandir le canal opératoire en arrière, juste au niveau du méat auditif. Si la mastoïde n’a pas élé déjà ouverte, on l’attaquera directement dans son quadrant postéro-supérieur ou, ce qui revient au même, en prenant comme centre un point situé à 24 millimètres en arrière et 6 millimètres au dessus du méat (Ballance), ou sur une ligne verticale, menée à un demi-pouce en arrière

du bord postérieur du méat, au niveau de celui-ci (Mac Ewen).

« De l’une ou de l’autre de ces manières, on pénètre dans la partie la plus antérieure de la loge sinusale, au niveau de son coude, situé, on s’en souviendra, sur un plan plus superficiel que l’antre. La paroi osseuse de la loge est presque toujours cariée, tapissée de fongosités et de matières purulentes. Le sinus qu’elles ont décollé est, lorsqu'il contient un thrombus, grisâlre, tendu, dur et ne bat pas. Il ne donne rien par la ponction avec la seringue de Pravaz, ou bien du liquide séro-sanguinolent, séro-purulent, mêlé de gaz

fétides. Parfois même sa paroi externe est sphacé-

lée, détruite, et sa loge transformée en un clapier rempli de pus et de débris infects. L'ouverture de celle-ci doit en tout cas être largement faite pour permettre de la désinfecter parlout où on doit la si pposer maiade. Deux points surtout devront être bien mis à nu : le coude sinusal antérieur, au niveau duquel arrivent, trouant la paroi osseuse, des veines venues de l'antre et des cellules mastoïdiennes ; le bulbe jugulaire infecté par l’intermédiaire des veines venues du plancher de la caisse et qui forme un foyer jusqu’à présent toujours laissé de côté par le chirurgien, comme inabordable. Or, il est beaucoup plus facile qu’on ne pourrait croire d'arriver jusqu’à lui, si profond qu'il soit. En effet, ia paroi antérieure osseuse du coude sinusal étant réséquée, on n’a qu'à décoller la dure mère en

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dedans de ce coude et la refouler en arrière, pour avoir sous les yeux une crête de tissu compact, formant la paroi externe du dôme osseux qui contient le bulbe. En faisant sauter de dehors en dedans cette crête peu épaisse, on pénètre dans la partie la plus élevée du dôme, partie qui est située au même niveau horizontal que le coude sinusa}, bien au dessus de la communication étranglée du sinus et de la veine, que le dôme bulbaire sur-: plombe de 1 centimètre à 1 cent. 1/2, suivant son volume.

« Avec les précautions que nous venons d’indiquer, on ouvrira, somme toute, les points les plus : gravement atteints de la loge sinuso-jugulaire, ceux qui formerailent, avec une intervention moins : rigoureusement conduite, des diverticules impossibles à désinfecter. En outre, on ne courra risque de léser aucun organe important, tandis qu’en réséquant l'os de haut en bas, suivant la direction du sinus, on blesserait presque sûrement le nerf facial en. arrière du conduit auditif externe, près du trou stylo-mastoïdien.

« La loge osseuse sinuso-jugulaire ainsi large- :

. ment ouverte, on incise le vaisseau lui-même, s’il : .

n’est pas spontanément sphacélé, on lecurette pour

extraire le caillot parfois très adhérent, on résèque : :

ses parois sur la plus grande longueur possible et :

on lave avec une solution antiseptique forte la loge : :

débarrassée de tous les agents d'infection qu’elle contenait. Le bout de la jugulaire laissé dans : D. 9

l'angle supérieur de la plaie cervicale est ouvert ; les injections répétées et énergiques finissent par passer de la cavité sinusale par cet orifice, après avoir entraîné tout ce qui se trouvait de pus et de sang thrombosé dans la loge sinusale, dans la cavité bulbaire et dans la veine ; enfin, si possible, un drain de caoutchoue très étroit esl passé de l'orifice sinusal dans l’orifice jugulaire et plusieurs fois promené de haut en bas pour enlever -où nelloyer définilivement les parois : ras enflaminées.

« La plaiemastoïdienne est bourrée de gaze oeformée et recouverte, ainsi que l’orifice jugulaire, d'un pansement, que l’on fait aussi indépendant que possible de ceux de la plaie cervicale et de la plaie occipitale.

« Les jours suivants, et au besoin deux fois par jour, des lavages abondants et très antisepliques (acide phénique à à 1/50, sublimé

à 14/1000, chlorure de zinc à 1/50) seront faits avec soin ; au bout de quelques jours, on divisera le drain en deux bouts, l’un pour la plaie superieure, l’autre pour l'inférieure, que l’on ne raccourcira plus que très lentement.

« Telle est l'intervention que nous proposons pour tenter le traitement chirurgical de la sinusite, Etant donnés les succès réels obtenus par des opévations beaucoup moins complètes, on peut concevoir, sur les résultats qu’elle donnera, de légimes espérances. L'idéal serait sans doute de faire

non seulèment le drainage sinuso-jugulaire, mais le drainage entre les deu. orifices sinusaux ; nous croyons qu'il vaut mieux y renoncer, car la lisa. ture du sinus ex ge ouverture des méninges, qui pourraient s'infecter si on l’incise à ce niveau. En tout cas, par notre méthode on obtiendra une désinfeclion plus complète que celle que cherchent à réaliser divers chirurgiens qui, ne faisant point de ligature postérieure, laissent couler quelques instants le sang venu d'en arrière, dans l'espoir de balayer ainsi les produits sceptiques sinusaux.

« Ajoutons que la cure opéraloire de la sinusite otitique, telle que nous la comprenons, si elle est longue et difficile, offre peu de surprises possibles : l'écoulement sanguin est, du côté du sinus, rendu insignifiant par les ligatures préalables ; celui qui peut se faire du côté de la jugulaire externe etthyro-linguo-faciale non oblitérées serait sans peine arrêté en bourrant la veine ouverte de gaze lodoformée. — L’asph'ation de Pair dans les veines, tout à fail exceptionnelle dans les plaies du sinus latéral proprement dit, serait certes plus à craindre avec l’opéraiion complétee par l'ouverture du bulbe jugulaire, directement soumis à laspiration cardiaque ; les ligatures préalables s’opposeront encore à tout danger de ce côté.

« Disons enfin que la cure opératoire de la lésion sinusale ne doit êre que l’un des temps, temps pratiqué d'urgence, mais qui ne doit pas faire oublier les autres, d’un acte thérapeutique qui

JHNBS Ur doit s'adresser encore aux lésions osseuses el à la lésion otitique. C’est là, comme pour les abcès

cérébraux, le seul moyen d'obtenir une guérison à l'abri de récidives: