CHAPITRE III

Nous avons montré qu'à côté de l'entité morbide régulière il existe de nombreuses variantes oii le type s'altère, disparaît, de telle sorte qu'en pratique c'est moins la pneumonie qu'on rencontre, que des pneumonies qui s'individualisent en genres distincts. Quelle différence, par exemple, entre la pneumonie abortive dont les symptômes sont si effacés, l'évolution si éphémère qu'elle ne laisse pas au médecin, comme le dit Bordeu, le temps de placer une saignée, et cette pneumonie à cycle inflammatoire accusée où la fièvre est vive, le point de côté atroce, l'angoisse respiratoire insupportable? Quelle différence entre le cycle régulier qui s'avance par une voie qui est toujours la même, décrite à l'avance, jusqu'à une immanquable guérison, et les pneumonies malignes toutes pleines d'irrégularités et d'aventures et où l'évolution morbide se hausse parfois jusqu'à l'ataxie la plus véhémente ou s'éteint dans l'adynamie la plus profonde. Les éléments les plus multiples tirés du milieu extérieur, de l'individu même, de sa constitution, de son idiosyncrasie, de ses indispositions diathésiques, latentes ou manifestes, ces éléments extrinsèques modifient encore de mille manières la marche et l'intensité de la maladie.

La seule observation cUnique démontre donc surabondamment qu'une seule formule thérapeutique ne peut répondre à tant d'in-

dications diverses. Le traitement de la pneumonie est le traitement des indications et doit être par conséquent aussi mobile, aussi changeant, que le jeu même de ces indications, et l'on conçoit à priori qu'il s'étendra depuis l'abstention complète jusqu aux interventions les plus actives.

C'est d'hier seulement que date cette réduction du traitement de la pneumonie à un traitement d'indications.

De tout temps, la majorité des médecins traitaient la maladie elle-même, s'attaquaient ou plutôt croyaient s'attaquer à sa nature intime, à son essence. Il y eut ainsi deuxgrandes médications de la maladie : la saignée et le tartre stibié : la saignée qui pour es uns débarrassait l'organisme des humeurs peccantes fixées dans les poumons, qui pour d'autres lui enlevait avec le sang les matériaux de la phlogose et faisait s'éteindre ainsi, faute d aliments, l'inflammation pulmonaire; le tartre stibié qui, déprimant 1 organisme, appauvrissant ses ressources, le transformait momentanément en un terrain infécond où la maladie ne peut prendre racine. Le caractère général des médications employées contre la pneumonie jusqu'à la période moderne fut, tout en voulant frapper la maladie dans son essence, de chercher à l'atteindre en quelque sorte par ricochet. Le programme n'était pas de com- Lttre directement le mal dans son siège, dans la -o", mais de le miner en influençant l'organisme. On mettait 1 individu dan. un état qu'on supposait défavorable au développement de la malad e regardée comme une sorte de parasite, avec cette suppôts n qu'en dehors de l'organe malade le reste de l'économie était reste ce qu'il était antérieurement. Cette dissociation a ete g anû vice des médications dogmatiques contre la pneumonie : 'eue croyance en nn organisme resté sain et résistant en face de a maladie locale, capable de supporter les ^^^^^^ même la plus ardente, cette croyance, disons-nous, a condu t aux "iTle lsgrav.es. Trop souvent l'organisme succombait sou.

a^^^^^^^^^ ;i le happaient plus que la maladie elle^.^^ . U faut encore ranger parmi ces médications qui arrivent a la

lésion à travers l'organisme tout entier, la médication alcoolique. Celle-ci, il est .vrai, tout en obi^issant au môme principe général, emploie, pour arriver au même but, un mécanisme absolument différent : elle veut l'atteindre non plus en déprimant et en spoliant l'individu, mais au contraire en le soutenant, en l'exaltant même. Ici on suppose que les forces de l'économie faiblissent sous le poids de la lésion locale et que le danger n'est pas dans cette lésion, mais justement dans la dépréciation générale qui en résulte. Dans la pensée même de Todd, le promoteur de la médication alcoolique, celle-ci avait avec la saignée un autre pointde contact que celui indiqué plus haut : elle aussi éliminait, cette fois, parla sueur, le principe morbifique qui crée la pneumonie.

Voilà donc un premier groupe de traitements delà pneumonie : saignée, tartre stibié et alcool, réunis par-dessus les années et malgré les dissemblances dans le détail, en vertu d'une même grande idée générale : la subordination du traitement de la maladie au traitement de l'organisme dans son entier.

Mais dans la première moitié du siècle, de grands changements survinrent dans la conception de l'inflammation ; la découverte des inflammations spécifiques, avec leur résistance avérée aux antiphlogistiques, la mise au second plan, dans l'inflammation, des phénomènes vasculaires, la démonstration de l'indépendance fonctionnelledes territoires organiques, rendirent suspectes les théories sur l'action du tartre stibié et de la saignée. Puis quand l'école nihiliste de Vienne, par une audacieuse tentative, eut proclamé l'abstention complète à l'égard de la pneumonie et affirmé que la pneumonie abandonnée guérit au moins aussi souvent, la majorité des médecins rompirent complètement avec ces méthodes qui poursuivaient par des violences et des perturbations, au moins parfois périlleuses, un résultat qui souvent se produit de lui-même.

Dès lors les uns acceptèrent définitivement l'expectation systématique, d'autres continuèrent à se servir du tartre stibié et de la saignée, non plus pour guérir la maladie mais pour l'atténuer

dans quelques-unes de ses manifestations et la maintenir, autant que possible, dans l'orbe régulier de son évolution.

Il était impossible que tant de médecins illustres aient traité la pneumonie par la saignée et le tartre stibié, sans que, toute théorie à part, il n'y eût pas là quelque chose de bon.

En dehors des exagérations de système, les traitements rendaient service dans des cas déterminés et on ne devait pas renoncer à ces avantages incontestables. Il ne s'agissait que de prévoir dans quelles conditions ces traitements sont utiles, quand et comment ils sont nuisibles. L'œuvre de Grisolle établit justement la démarcation entre les médications formulées, systématiques de la pneumonie, et les médications rationnelles, véritablement cliniques.

C'est vers cette époque de rétablissement définitif du traitement des indications que Todd popularisa la médication alcoolique. C'était encore là, comme nous l'avons déjà dit plus haut, un traitement direct de l'organisme où est la maladie, un traitement indirect de la maladie elle-même, mais il fut bientôt entendu que l'alcool répondait uniquement à une indication particulière, l'adynamie.

Dès lors les médecins ne se préoccupent plus que d'agir, quand il est possible, sur tel ou tel élément de la maladie.

Justement, toujours vers cette même époque, la physiologie expérimentale entrant dans l'analyse minutieuse des médicaments, montrait qu'il en est qui modifient la température, la tension vasculaire, l'activité cardiaque. Une étude clinique plus minutieuse avait également noté les particularités présentées par ces divers éléments dans les états morbides et en particulier dans l'inflammation. Il était donc tout indiqué d'appliquer en clinique les données expérimentales.

C'est alors que furent successivement proposés dans le traitement de la pneumonie, la digitale, le.sulfate de quinine, la vératrine, la réfrigération . C'est le moment où les travaux de l'Ecole allemande ont mis en lumière les dangers de l'hyperthermie

envisagée d'une façon abstraite, et ont indiqué contre les maladies fébriles, en général, et la pneumonie en particulier, non plus les antiphlogistiques, mais les antipyrétiques.

La médecine de l'indication est à son apogée : le traitement de la pneumonie se résume dans le traitement d'une indication, l'hyperthermie, parce qu'on s'accorde à reconnaître que le danger ne vient pas de la lésion elle-même, mais d'une déviation même exceptionnelle, de l'évolution morbide.

Il faut bien reconnaître que le traitement delà pneumonie a été se relâchant, et l'on est bien loin des méthodes solennelles qui imposaient des indications, on pourrait dire, depuis la première jusqu'à la dernière heure de la maladie.

Là est évidemment le progrès, à la condition de ne pas tomber de l'abstention raisonnée dans l'abstention systématique.

On a vu que nous avons peu parlé du traitement local, c'est qu'en effet il joue, dans cette histoire générale, un rôle relativement effacé.

Jusqu'à la découverte de l'auscultation, on ne tenait pas grand compte, et pour cause, de l'état local, et comme les traitements employés agissaient aussi contre le point de côté, le traitement local était le dernier souci du praticien. Après Laennec il prit plus d'importance, mais comme l'anatomie et la physiologie pathologiques attestaient l'immutabilité du processus anatomique une fois confirmé, cette importance n'.a jamais dépassé certaines limites. C'est probablement aussi par la notion de la résistance del'exsudat aux agents extrinsèques qu'il faut expliquer le peu de succès des médicaments dits altérants et de la médication vomitive.

Quoi qu'il en soit, on est en droit de s'étonner dé la multiplicité des médicaments proposés. Il y a à cela plusieurs causes et, en première ligne , cette multiplicité des indications sur laquelle nous avons insisté à plusieurs reprises.

Ce qui étonne davantage, c'est la divergence des opinions sur la

valeur des diverses médications appliquées à une maladie d'une évolution clinique, en général aussi simple que l'est celle de la pneumonie. Il a été donné plua d'une explication de ces discordances.

On a dit que l'essence de la pneumonie n'a pas toujours été la même dans tous les temps et dans tous les pays, qu'elle varie avec les constitutions médicales et avec les races.

On a expliqué ainsi pourquoi la saignée réussissait davantage SUT les constitutions pléthoriques du dix-huitième siècle ou du commencement du dix-neuvième, pourcpioila médication alcoolique avait pris plus d' extension en Angleterre. Toutes ces vues sont sans doute ingénieuses et doivent contenir une part de vrai, mais il est bien difficile de démontrer que ce soient là des propositions absolument exactes.

Les statistiques elles-mêmes ne peuvent servir à résoudre ces problèmes. Les statistiques faites pourétablir la valeur relative des différentes méthodes doivent tenir compte des diverses particur larités qu'a présentées la pneumonie et ne comparer que les cas comparables. Il ne suffît pas de dire :tant de pneumonies ont été traitées par telle méthode ; il faut encore spécifier ce qu'étaient ces pneumonies. Or nous n'avons pas besoin d'ajouter que^ les statistiques n'entrent pas d'ordinaire dans tant de détails et n'apportent que des chiffres bruts. La statistique devient ainsi un argument élastique qu'on peut mettre au service de toutes les causes; elle prouve trop ou pas assez. « 11 suffit de désirer quelque chose pour que la statistique ne vous le refuse pas, et rien ne se ressemble plus aux yeux de l'empirisme numérique que deux faits même quand ils sont très différents. » (Trousseau et Pidoux.)

« La statistique, disait Forget, est toujours du paili de celui qui l'invoque. C'est une bonne fille qui se Uvre au premier venu. Tant vaut l'ofeervateur, tant vaut k statistique. >

Enfin la physiologie expérimentale, malgré ses progrès croissants et les services de plus en plus nombreux qu'elle rend a la

[latliologie, n'a point encore suffisamment élucidé l'action intime lies médicaments pour être un critérium absolu.

Toutefois les médications de la pneumonie sont nombreuses» et il convient de toutes les signaler non seulement avec les résultats acquis, mais encore avec les discussions et les incertitude? qu'elles soulèvent. A l'heure présente, une étude de thérapeutique ne saurait être qu'un travail d'attente, qu'une confrontation consciencieuse des divers éléments de la question. Le jugement n'est pas encore rendu et toutes les pièces du procès doivent être mises au jour.

Nous étudierons donc successivement, en dehors de l'expectation, les grandes médications de la pneumonie : saignée, anlimoniaux, alcool, le groupe des antipyrétiques proprement dits (sulfate de qiu'nine, digitale, vératine, réfrigération) ; les révulsifs et les vomitifs.

Pais un chapitre annexe renfermera les médications de second ordre, plus ou moins justifiées, et qui n'ont pas passé dans la pratique ordinaire.

La classification en grands groupes de ces médications présente de sérieuses difficultés. On ne peutgiièi-e prendre pour base soit le résultat clinique qui est toujours complexe, soit l'action physiologique, qui est d'ordinaire multiple aussi et quelquefois vague et contradictoire.

Un des plus grands inconvénients de ces classifications est l'obligation de placer dans plusieurs groupes le même médicament.

Ainsi on pourrait établir ici la classification suivante :

Médication antipyrétique : Saignée, tartre stibiê, alcool, digitale, sulfate de quinine, \ératrine, réfrigération.

Médication tonique : Alcool, digitale, sulfate de quinine.

Médication dérivative : Vésicatoires, ventouses scarifiées, tartre stibié.

Médication révulsive : Vésicatoires, ventouse scarifiées. Médication vomitive : Ipéca, tartre stibié, vératrine.

En restant fidèle à une telle classification on se condamnerait à des redites au moins inutiles, sans compter que, selon les doses, un médicament doit passer d'une catégorie dans l'autre. D'autre part, ces classifications sont-elles pleinement justifiées? On verra, par exemple, que la saignée, dansles proportions où elle est appliquée en clinique, n'abaisse que peu et passagèrement la température. Est-ce donc à ce seul résultat qu'est due son action incontestable sur quelques symptômes pénibles de la maladie? Le tartre stibié n'agit-il que comme antipyrétique et dérivatif? N'a-t-il pas une autre action sur l'exsudat ou tout au moins sur la circulation pulmonaire ? Autant de questions à résoudre.

En vérité, ces classifications thérapeutiques qui semblent à première vue indiquer une pénétration profonde du mécanisme réel des médicaments, ne sont souvent que des à peu près trompeurs qui dissimulent notre ignorance.

Nous passerons donc successivement en revue les médications qui ont été signalées plus haut, et nous emprunterons les éléments de notre jugement à deux grandes sources.

Nous les trouverons dans les opinions soit favorables, soit contraires des médecins célèbres, estimant que le résultat final de la pratique d'un grand clinicien équivaut bien à un fait expérimental ; nous confronterons les données de l'observation clinique avec les données de la physiologie, et de ces contrôles, de ces confirmations réciproques, nous déduirons, dans des conclusions pleines de la réserve que comporte un tel sujet traité par un homme qui a encore beaucoup à voir, nous déduirons, disons-nous, ce qui nous semble le mieux établi jusqu'aujourd'hui.