ARTICLE PREMIER DE L'EXPECTATION

Nous commençons par l'expectation : chronologiquement, c'est ]par elle qu'il faudrait finir. Sans doute l'expectation en médecine ; a été pratiquée depuis les temps anciens sous le nom de raéidecine hippocratique ou médecine naturelle; elle s'appuyait sur I une doctrine mise en vogue par Hippocrate, qui considérait la 1 maladie ou le concours des symptômes comme un enchaîne- ; ment régulier de phénomènes que la nature suscite dans un

but de guérir et dont il importe de ne pas troubler la tendance : spontanée sans une nécessité absolue (Renouard, Histoire de la

médecine) .

Mais l'hippocratisme perdit bientôt sa pureté primitive. Et en I ce qui concerne la pneumonie, la notion d'une évolution morbide qu'on ne peut arrêter et qui va d'elle-même à la guérison, ne se dégagea que fort tard et ne devint que plus tard encore un principe de thérapeutique. Une maladie, comme la pneumonie, qui frappe brusquement au milieu de la santé l'homme le plus vigoureux, dont les manifestations sont si vives et si bruyantes, rend l'inaction bien difficile. Gomment rester passif, indiflerent en apparence, devant quelque chose d'aussi solennel? En vérité, il fallut une bien grande hardiesse, une bien ferme conviction au premier qui prit de propos délibéré le parti de l'abstention.

Nous estimons que celui qui ouvrit le premier la veine d'un pneumonique ne fut pas beaucoup plus audacieux. ■ Donc de tout temps, les médecins dirigèrent contre la pneumonie les médications les plus puissantes qui fussent entre leurs mains : rien ne semblait trop actif contre une maladie qui débute avec tant de violence et met si rapidement en péril les jours du malade.

Si nous commençons par l'histoire de l'expectation c'est que

nous croyons logique de continuer ici le plan tracé dans le précédent chapitre.

Nous avons montré d'abord qu'il existe une pneumonie régulière, dont les troubles fonctionnels sont contenus dans des limites que l'observation démontre être compatibles avec un dénouementheureux, et qui arrive à ce dénouement en dehors de toute intervention véritablement thérapeutique. C'est à cette pneumonie régulière, qui est loin d'être une abstraction, que correspond l'expectation, comme un corollaire légitime.

« On donne en médecine, dit M. Littré, le nom d'expectatioa à des règles de conduite qui consistent à abandonner le malade aux seules ressources de la nature, sans intervenir dans le cours de l'affection par une médication active et en se bornant tout au plus à éloigner les agents et les circonstances nuisibles. »

D'ailleurs, comme le dit Pinel, la méthode expectante entendue dans son \rai sens, est loin d'être une contemplation oisive de la marche d'une maladie ; il faut en même temps que l'on évite de troubler par des manœuvres imprudentes les efforts spontanés de la nature, les seconder heureusement par une sage application de l'hygiène en écartant avec soin tout ce qui peut

entraver cette direction favorable. L'expectation est donc bien la formule thérapeutique qui doit

être placée en regard du type de la pneumonie régulière.

Ce type, une fois établi dans son allure contenue, nous avons signalé les incidents, les dangers qui y surgissent, et nous avons dit que ce sont ces dangers qui ont justifié et jusqu'à un certain point imposé les diverses médications delà pnemnonie. L'histoire de ces médications viendra donc après celle de l'expectation : après le traitement du type, le traitement des variations, des déformations et des complications de ce type.

La méthode de l'expectation est née d'hier, mais on en retrouve des essais préparatoires au milieu même du triomphe des méthodes les plus opposées.

Ainsi, au commencement du xviu"' t^iècle, Boerhaa've et son commentateur Van Swieten conseillent déjà les moyens diététiques et hygiéniques : 1° si la pneumonie était légère ; 2° s'il se fait une expectoration abondante et facile accompagnée d'une diminution des symptômes ; 3° lorsque le même résultat survient à la suite de selles abondantes; W enfin, lorsque, avant le septième jour, les urines sont abondantes, épaisses, laissant déposer un sédiment rouge qui, peu après, passe à la couleur blanche.

Mais c'est Louis qui semble avoir porté le premier coup sérieux au traitement obligatoire de la pneumonie. L'attaque ne se fit pas sous forme de protestation passionnée ou dans le but de substituer au système régnant un autre système. Louis invoquait simplement des chiffres ; les statistiques prenaient place parmi les traitements de la critique ; elles apporteront dès lors dans les débats leur part de lumière, mais aussi leui- contingent d'erreur.

Dans un Mémoire publié en 1828 {Recherches sur la saignée dans plusieurs maladies inflammatoires , in Archives générales de médecine), Louis analyse 123 cas de pneumonie, dont 40 terminés par la mort, et croit pouvoir conclure que cette maladie n'a été modifiée que d'une manière insignifiante par la saignée, soit dans les symptômes, soitdans la durée. «Onnejugule pas, dit-il, les inflammations, comme on se plaît trop souvent à le dire, et dans les cas oîi il paraît en être ainsi, c'est probablement ou parce qu'il y a eu erreur dans le diagnostic, ou parce que l'émission sanguine a eu lieu à une époque avancée de la maladie, quand

'elle était voisine de son déclin. »

L'impression produite par ce travail ne semble pas avoir été des plus vives, car, en 18-41, en France même, au moment où parut la première édition du traité de Grisolle, nul ne contestait l'importance d'une intervention active dans le" traitement de la pneumonie. On ne connaissait guère, du moins à Paris, que deux

■ médecins qui, osant s'élever contrôla pratique de tous, recomman-

daient l'expectation, c'étaient Biett et Magendie. Biett très versé dansl'étade des maladies de la peau, mais sans autorité puissante en dehors de sa spécialité, et Magendie grand physiologiste, mais convaincu de libre pensée en tout ce qui concerne la thérapeutique. Magendie, qui disait : « Vous n'avez jamais donc essayé de ne rien faire » , faisait d'ailleurs reposer sa haine de la saignée, le traitement à la mode delà pneumonie, sur les résultats d'expériences pratiquées sur les animaux. Il avait remarqué que chez des chiens qu'il saignait pendant plusieurs jours, tout en continuant de les bien nourrir, il se produisait des lésions des parenchymes, surtout de la congestion pulmonaire. Il ne saignait donc pas les pneumoniques; il est vrai, dit-on, que ses internes remplaçaient volontiers, à son insu, l'expectation qu'il prescrivait, par la saignée et l'émétique.

Nous le répétons, la pratique de Biett et de Magendie avait laissé indifférents la plupart de leurs contemporains.

Toutefois, Grisolle qui connaissait la pratique heureuse de Biett et de Magendie, malgré ses plus vives aspirations, crut de sa conscience de soumettre à un contrôle sévère les résultats obtenus parles deux partisans de l'abstention, « car on ne peut, dit-il, contester que pour apprécier d'une manière tout à fait rigoureuse la valeur des différentes méthodes thérapeutiques, il serait indispensable qu'on connût exactement quelles sont la marche, la durée et la terminaison la plus fréquente de cette môme affection lorsqu'on n'emploie contre elle qu'une médecme purement expectante. »

Mais, convaincu de l'utile intervention de l'art, et n'osant, par conséquent, abandonner aux seules forces de la nature des pneumonies graves, par conséquent d'une issue incertaine, lise boraa à traiter par la méthode expectante onze cas de ces pneumonies manifestement bénignes dont nul ne peut, dit-il, contester l'existence qui n'offrent au médecin aucune indication urgente à remplir et dont on peut presque, à coup sûr, prédire l'heureuse issue quoi qu'on fasse, pourvu que les malades soient placés dans

des conditions hygiéniques convenables. Le traitement consista dans le repos au lit, l'usage de boissons douces et l'abstinence de tout aliment ; la liberté du ventre fut entretenue par des lavements simples, et très exceptionnellement on administra une seule fois 15 grammes d'huile de ricin. Comparativement, il traita activement, c'est-à-dire par une ou deux saignées générales ou locales, 13 sujets atteints de pneumonies également bénignes. L'analyse attentive de ces deux séries de faits terminés tous par la guérison le conduisit à établir qu'en définitive dans la première série, la maladie eut une durée assez longue, eu égard au peu de gravité des symptômes généraux et des symptômes locaux, tandis que la seconde série montra une rapidité plus grande dans la disparition des symptômes locaux et généraux, et dans la résolution de l'engorgement inflammatoire. Tout en reconnaissant qu'il s'agissait dans ces observations de pneumonies qui guérissent, quels que soient les moyens qu'on leur oppose, et que ces faits, favorables à toutes les méthodes , ne sauraient par conséquent prouver l'efficacité d'aucune d'elles, Grisolle en conclut cependant que la pneumonie réclame une médication active, plus active que ne le fait supposer de prime abord la bénignité apparente de la maladie, médication qui sera d'autant plus efficace qu'on l'emploiera à une époque plus voisine du début.

Ce qui doit frapper surtout dans les lignes qui précèdent, c'est cette déclaration faite par Grisolle : à savoir, que les pneumonies bénignes traitées par la saignée ont guéri plus vite que celles qui avaient été traitées par l'expectation. Faut-il admettre que la première catégorie de faits contenait plus de pneumonies abortives que la seconde, ou qu'en réalité, si la saignée n'est pas indispensable, elle a eu une utilité certaine. C'est qu'en effet il ne suffit pas de rechercher si la pneumonie peut guérir sans traitement actif, mais si traitée activement elle guérit, nous ne dirons pas plus rapidement, mais plus facilement, avec une somme moindre de souffrances et de complications intercurrentes. Problème des plus importants, mais

aussi des plus délicats qui se pose chaque fois qu'on est sur le point d'employer ou de ne pas employer les médications préconisées. La réponse de Grisolle, dans les conditions de véracité et d'indépendance où elle a été donnée, doit être conservée précieusement. Comme on le verra, les documents analogues, sur le sujet actuel, n'abondent pas.

Quelques essais, assez timides d'ailleurs, suivirent ces commencements delà méthode evpectante : en 1845, Fuster se déclarait partisan de l'expectation quand, disait-il, l'ensemble des forces du malade suffit à la guérison du malade, et la même année, Lobel publiait dans le Canstatfs lahrbûcher, les résultats favorables qu'il avait obtenus par l'expectation.

Toutefois, les errements thérapeutiques en matière de pneumonie étaient restés les mêmes; on continuait de saigner au commencement de toute pneumonie; la saignée était comme le purgatif que beaucoup de médecins administrent au commencement de tout état morbide; on saignait et on administrait le tartre stibié consciencieusement et méthodiquement.

C'est au milieu de cette tranquillité et de eette entente universelle qu'éclatèrent, en 1849, comme une révolution radicale, les travaux de l'école de Vienne, dite nlhilhle, représentée par Skoda et son élève Dietl. L'émotion fut moins considérable qu'on eût pu le supposer ; l'idée nouvelle ne suscita pas de luîtes violentes, prit son rang, sans grandes secouses ni grand tapage, et devint vite une règle pour la majorité des médecins. C'est qu'en effet le terrain était bien préparé. La saignée et le tartre stibié tombaient-ils donc sous les excès de leurs défenseurs? On le verra plus loin, pendant le dix-huitième siècle et au commencement du dix-neuvième on saignait et on administrait le tartre stibié aussi largement, nous dirons plus largement qu'au moment où l'École de Vienne décrétait la déchéance des deux méthodes souveraines.

Déjà à ce moment, on avait reconnu ce qu'il y avait d'exagéré : dans les méthodes de Rasori, de Broussais et de BouiUaud; les

indications et les contre-indications étaient plus sainement posées. Les inétliodes rasorienne et broussaisienne avaient 6té mitigées et expurgées. Le temps était passé de ces excès qui auraient pu expliquer, en vertu des lois ordinaires des réactions, le développement d'un système diamétralement opposé.

On a dit aussi que la constitution médicale avait changé, que les maladies inflammatoires ne présentaient plus la même franchise, n'étaient plus aussi sthéniques et exigeaient moins nettement la médicamentation altérante et déprimante ; qu'en Allemagne surtout le tempérament lymphatique l'emportait sur le tempérament sanguin ; que c'était là pure affaire de race.

Trousseau a défendu cette influence des constitutions médicales. « Vous comprendrez maintenant, dit-il, pourquoij en vous disant au commencement de cette leçon que la nécessité, l'utilité même des émissions sanguines dans les pneumonies, ne me paraissaient pas clairement démontrées, j'ai eu soin d'ajouter : quant à présent; c'est qu'en efl"et, nous traversons depuis quelques années des constitutions médicales qui ne commandent pas l'emploi de cette médication, comme elles l'ont commandée à une autre époque, comme elles le commanderont peut-être plus tard.

» De même lorsque Stoll et plus encore Rivière préconisaient la médication vomitive, c'est que cette médication répondait aux indications d'une constitution médicale qui dominait alors, tandis que depuis longtemps cette constitution médicale ne se représentant plus, nous avons rarement occasion d'observer les pneumonies bilieuses qui nécessitent avant toute chose l'emploi des évacuants. »

C'est là une hypothèse très ingéniense, sans doute, mais dont il nous paraît assez difficile de démontrer la réalité. Cette diQ"érence entre les constitutions des diverses époques ne se démontre guère que parles diS"érences des résultais obtenus au moyen des médications régnantes, de telle sorte qu'il y a là comme une pétition de principes.

IlANOT. — l'neuinonie. r.

Nous croyons que les causes du grand mouvement qui. se fit eu

1849 sont ailleurs.

Brelonneau, en créant l'inflammation spécifique, démontrait que parfois, dans les maladies inflammatoires, l'inflammation n'est pas tout, qu'il y a quelque chose d'autre, quelque chose d supérieur qui réclame une tout autre thérapeutique que celle qui convient à l'inflammation ordinaire ; que la médication de 1 inflammation franche serait môme nnisible appliquée à l inflammation spécifique. ^ j • *

Les traitements q.n jugulent riEflammation ne ■■epondatenl donc pas à toute maladie inflammatoire, et l'on notait plus en droit d'établir une équation exacte entre l'inflammation et le tra,-

Tu- tt-Stîa pMs>olo,ie et de ,a P«ie pa..^ oique avaient montré, que la fluxion sangmne nest qu unele i secondaire de l'inflammation, qu'eUe "'f P- ? " tout le phénomène, qne l'exsudat flbrmeux est lalé»,on fonda : Itale'de ia maladie, inflammation d'ailleurs peut se^^^^^^^ lonoer dans des tissus absolument pmés de vaisseaux qu elle e» un rouble delanutritionintimedes élémentsanatomtquesauqn

la i^uxln sanguine est toujours subordonnée. Les mêmes étude 'llZieut qu'on s'était trompé lorsqu'on avait cru ^^^^^^^^^

'-r::c::ritra;aient^^^^^

tnues et une fois la brèche faite à travers le système de la sai irée 'les autres médications furent entraînées dans la déroute. " C'est alors qu on osa expérimenter l'expectation.

Dès 1847 Skoda commença à abandonner graduellemeivt le JleL énergiques de la pneumonie, émétique m s-mc^^ues ventouses scarifiées et vésicato.res , en tro^^ an e- iq m"; il soigna ainsi 39. pneumoniques .sur lesquels eus

corabèrent; la mortalité fut donc de ^ ou Ces simples chiffres ruinaient la pratique des siècles.

Dietl, élève de Skoda, reprit pour son compte l'idée du maître et s'en fit le propagateur axdent et tenace.

En 1849, il publie une brochure {Der Aderlass inder Laugenentzundung), où il annonce qu'ayant traité 380 cas de pneumonie franche, savoir : 85 par la saignée, 106 par le tartre stibié à haute dose et 189 parles moyens simplement diététiques U a obtenu une mortalité de 20,-4 pour JOO chez les premiers' de 20,7 pour 100 chez les seconds, tandis que les malades soumis à l'expectation n'ont succombé que dans la proportion de 7,4 pour 100, et de cette statisque il conclut que la saignée n'a aucune raison d'être et que l'expectation est le meilleur des traitements.

Poursuivant ses recherches, Dietl fait paraître, en 1852, son deuxième travail surla saignée dans le traitementde la pneumonie {Wiener medicinische Wochenschrift) d'après les résultats obtenus à l'hôpital desBe/.iskesanf der Wieden. Ilétablit que sur 750 pneumonies qui de 1847 à 1850 ontété soumises à l'expectation, 69 seulement, qui présentaient des complications, ozil eu une issue fatale, ce qui donne une mortahté un peu moindre d'un onzième, et il conclut que lorsque la pneumoine est exempte de complication et qu'elle est traitée par la méthode expectante, elle ne devra . jamais se terminer par la mort. Il admet d'ailleurs que la dyspnée dont la saignée diminue incontestablement l'intensité, est intolérable avec l'expectation ; mais cet inconvénient est plus que com- I pensé, d'après lui, parla brièveté delà convalescence.

11 affirme non seulement que dans les cas où l'on s'abstient des : saignées, le rétablissement est plus prompt, mais encore que la ^saignée, lom d'arrêter l'hépatisation et d'en raccourcir la durée .en favorise l'extension, qu'elle détermine la coagulation de la' ; fibrine dans le cœur, dans les vaisseaux, qu'elle ralentit la ré-ssorption, et amène plus rapidement la fonte purulente.

L'expectation de Dietl fut une expectation absolue; il l'obser-

vait étroitement môme lorsque les sujels pneumoniques présentaient des symptômes graves et des complications. II admettait que ceux de ses malades qui sont morts ont succombé par les seules complications delà maladie, et que justement 1 mtervention d'un traitement actif ne peut qu'ajouter de nouveaux embarras à la situation. Il se bornait à prescrire quelques potions .ommeuses ou opiacées et de l'eau fraîche; aux plus malades il donnait une boisson pectorale. Pour mieux préciser ses idées il les mettait en pratique avec une rigueur extrême.

Peut-être faut-il attribuer, en partie du moins, à ces exagérations quelques oppositions qui se manifestèrent - Alle^^^^^^^^^ dans différents articles analysés dans le journal de Schmidt

et dus surtout à Melin.

Les travaux de Dietl ne furent pas non plus sans soulever ailleurs

'^"ET'LrrdrSchmit et Bordes essayèrent l'expectation, mais les résultats qu'ils obtinrent ne furent guère favorables à l'emploi delà nouvelle méthode. Ils eurent une mor alité, le premier de 22,lesecond de 23pour400. Gobée, autre Hollandais, seTo tra également hostile à la méthode de Dietl, déclarant qu on ne peut rester la saignée et qu'elle est indispensable au moins rlans la première période de la pneumome. Le docteur BrLdes (de Copenhague,, apràs avo. essaye a

méthode expectaute qui ne lui a ^-^.^''"^ Z^ V^l ment car la saiguée et le tartre slibié, s'élève contre expec Ton syslatique en usageàVienue et attaqueles stat.suques nit en prétendant qu'on ne peut riméu couclnre; pour le p ou s ; i Liquo les résultats qu'il a obtenus, deux anne aZnles, avec le même traitement. Il y eut comme mortahte

'Tesl^rcriUqnequiasouventétéaaresséeauxstatl^^

J^eumonies n'ont -^:;^l^ZZ:: Il

ves. Et de ce qu'une médication a parfaitement réussi à une époque, on ne doit pas espérer qu'elle réussira aussi bien à une autre.

Somme toute, l'idée était lancée et prenait droit de cité malgré quelques résistances. Elle allait même s'épurant et se fortifiant au milieu des amendements que lui imposaient les études de contrôle. Il ressortait maintenant que l'expectation est une méthode thérapeutique applicable à certains cas, mais non à tous les cas, que l'expectation absolue, systématique, n'est pas mieux justifiée que les traitements formulés auxquels on veut la substituer.

Un cUnicien éminent, le professeur Magnus Huss (de Stockholm déclare à la réunion de la Société des médecins suédois du 30 mars 1852 qu'il a successivement abandonné dans le traitement de la pneumonie la saignée et les ventouses scarifiées, qu'il est convaincu que la pneumonie doit fatalement parcourir ses phases, qu'il faut prendre garde de ne pas contrarier la nature, qu'il est plus profitable de la prendre pour guide. Il est partisan de l'expectation, mais sous bénéfice d'inventaire, lorsque l'hépatisation rouge est constituée, qu'elle ne tend pas à s'étendre, qu'elle est sans complications graves et que la maladie date de cinq ou six jours ; à plus forte raison, il s'abstient encore s'il existe déjà des signes de résolution, mais il intervient par contre, plus ou moins activement, si l'hépatisation se propage et lorsqu'elle tend à se transformer en hépatisation grise.

C'est au professeur H. Bennett (d'Edimbourg), que revient surtout le mérite d'avoir insisté sur ce fait, que l'expectation elle-même a des indications.

En 1857, devant la Société médico-chirurgicale d'Edimbourg, il s'élève avec force contr'e l'usage de la saignée, la proscrit même absolument; s'il l'emploie parfois, ce n'est que de la manière la plus parcimonieuse, à titre de palliatif et dans le but de soulager la douleur. L'inflammation, dit-il, ne peut être jugulée ; l'unique but d'une judicieuse pratique doit être de la

conduire à une favorable terminaison. Ayant traité en hait ans 05 malades atteint de pneumonie et dont l'âge moyen était un peu au-dessous de trente et un ans, à l'aide d'un traitement fort peu compliqué consistant surtout en thé de bœuf, il n'a eu sur ce nombre que 3 décès, ce qui indique une mortalité de 1/21,0, proportion que n'a donnée aucun autre mode de traitement. Il conclut que la pneumonie sans complications guérit presque toujours toute seule , surtout chez les sujets jeunes et robustes, mais queccpendant on doit agir dans les casoûl'ona affaireàdes sujets âgés et débiles pour lesquels il faut employer les tuniques et non les antiphlogistiques.

En 1862, H. Bennett présente une nouvelle statistique des cas traités depuis 1856 et signale pour la mortalilé la faible proportion de 2 8/00. Il est vrai de dire que dans une autre statistique comprenant les cas traités depuis 1862, la mortalité s'est élevée à 13/100. Toutefois ces statistiques sont d'ailleurs muettes sur les formes de pneumonie observées, sur le tempérament et les habitudes des malades D'ailleurs H. Bennett a résumé plus tard dans ses Leçons chniques les motifs pour lesquels, dès 1857, il a renoncé aux traitements actifs pour ne plus employer que. son traitement qui n est qu ' une expectation raisonnée et qui vise surtout la diète absolue qui , selonlui, «expliquelepeudesuccèsqueGrisolleaobtenulorsqu'.l a voulu essayer la méthode expectante « . Voici d'ailleurs le traitement de H Bennett : « Au débutdu traitementdit-il, jedonneau malade autant de beef-tea qu'il en veut prendre ; dès que le pouls faiblit j'insiste sur l'alimentation et je fais prendre 120 à 150 grammes dp vin chaque jour. Lorsque la période critique approche, j administre un diurétique, par exemple 2 grammes d'éther nitrique et parfois 12 gouttes de vin de colchique trois fois par jour, dans le but de favoriser l'excrétion des urates. » Voici les conclusions de Bennett :

« 1" Le traitement antiphlogistique rigoureux a toujours été d'une forte mortalité, s'élevant jusqu'à 1 sur 3. Cette même

suivi

méthode, modifiée de diverses façons, mais en réalité, en diminuant l'énergie des moyens débilitants, en choisissant les cas, ou lorsque, sans les choisir, on avait généralejment affaire à de jeunes et vigoureux sujets, a donné une mortalité qui oscille entre 1 décès sur 4 '1/^ et '1 sur 13 cas.

') 2" Lorsque la moitié des cas s'est trouvée appartenir à l'enfance ou s'est rencontrée chez des sujets au-dessous de vingt ans, et que d'ailleurs le traitement n'a été que peu débilitant, la mortalité s'est abaissée jusqu'à 1 sur 28 cas.

» 3° Le traitement au moyen de fortes doses de tartre stibié s'est accompagné d'une mortalité qui oscille entre i sur 4 1/2 et 1 sur 9 1/2.

» 4° Le traitement diététique ou expectant a été suivi d'une mortalité qui varie entre 1 décès sur 7 1/4 cas et 1 sur 10,9/10.

» Chez les enfants, d'après Barthez, les insuccès se réduisent à presque rien.

» 5° Un traitement mixte, c'est-à-dire où l'on employait des moyens divers, selon la nature des cas et la période de la maladie, a donné des résultats oscillant entre 1 décès sur 3 1 /5 des cas, ■et 1 sur 13 2/3.

» 6° Le traitement tonique avec le fer et le cuivre, d'après Kissel, s'est accompagné d'une mortalité de 1 sur 22 cas.

r 7° Le traitement par les stimulants, d'après ïood, a donné 1 mort sur 9 cas.

» 8" Le traitement restauratif, préconisé par l'auteur, ayant fourni au pis aller une mortalité de 1 sur 32 cas 1/3, est de tous ceux qui ont été publiés, celui qui s'est montré le plus favorable. Disons plus, considérant que ies 4 décès en question sont le résultat de complications pathologiques tout à fait étrangères à la pneumonie, grâce au traitement que nous recommandons, la mortalité de la pneumonie simple est réduite à zéro.

^) 9" Si les 10.5 cas de pneumonie non compliquées que nous venons d'énumérer et qui se sont présentés consécutivement dans les salles de la clinique de la Royal Infirmary durant une période

de seize années, ont tous guéri , il est impossible de ne pasl'attril)uer à la nature du traitement. Il est facile de s'en convaincre d'ailleurs, en comparant les résultats de cette méthode avec ceux des autres méthodes débilitantes, expectantes, mixtes ou spécifiques.

» 10° Plus les autres méthodes de traitement se rapprochent dutraitementreslauratif, et évitent d'affaiblir l'économie, plus grands sont leurs succès. On observera môme que, tout en s'abstenant des moyens qui affaiblissent directement, si l'on restreint le régime, si l'on donne de l'opium à fortes doses, de la digitale, de l'alcool ou tout autre agent capable d'affaiblir l'économie et de diminuer l'appétit, les résultats ne sont jamais bien favorables.

» 11° Les différences qui s'observent avec le même traitement, mais entre les mains de médecins différents, s'expliquent donc par l'état de faiblesse plus ou moins prononcée des malades, ou par les circonstances qui l'ont favorisée ou produite, comme la diète absolue, les saignées, le tartre émétique,les narcotiques, etc.

» Par conséquent, la voie véritable à suivre dans la pneumonie, c'est de soutenir, de restaurer (je ne dis point de stimuler) les fonctions nutritives de l'économie, en évitant tous les remèdes débilitants. »

Dès 1860 {American Journal), Lawson avait fait cette importante remarque, que les statistiques de l'expectation donnent une raortalitéquivariede l//ijusqu'àl/216;ilfautdonc admettre que ces résultats différents ont été amenés par d'autres circonstances que le traitement, telles que l'âge, la saison, le climat, l'mfluence épidémique, les complications, etc., et qu'il faut par conséquent >arier la méthode selon l'état du malade, selonles diverses conditions oîi la maladie éclate.

L'expectation n'est plus un système inflexible; elle est devenue une méthode véritablement pratique.

Les doctrines nihilistes de l'école de Vienne pénétrèrent en France par une voie singulière. Il est intéressant de faire remarquer que le premier travail, au moins connu, où il soit question de la guérison de la pneumonie par les globules , date de 1.^0.

Teissier {Recherches cliniques sïir le traitement de la jmeumonie et du choléra, suivant la méthode de Hahnemann, précédée d'une introduction sur l'abus delà statistique en médecine, Paris) annonçait que sur quarante malades traités par le système haline-

manien, il n en perdit que trois ou ^

Timbart, autre partisan des infiniment petits thérapeutiques {Médecins statisticiens, Paris, 1850), ne perdait que trois malades sur 40 traités par le même système. Il est -vrai qu'en employant les mêmes moyens Grandmotet produisait des statistiques moins brillantes {Du traitement de la pneumonie envisagée d'après la méthode d' Hahnemann, 1853) : ici la proportion pour la mortalitéfut de 1/6.

Pour ceux qui ignoraient encore les recherches de l'école de Vienne, les résultats annoncés pouvaient paraître quelque peu surprenants ; pour ceux qui avaient lu Skoda et Dietl rien n'était plus simple. Le globule n'était que l'expectation déguisée.

On ne fut pas longtemps à le reconnaître, Valleix se chargea de la démonstration et n'eut pas de peine à la faire.

Dans ses articles de VUiiion médicale, le savant médecin s'appuie surtout sur ce fait encore peu classique que la pneumonie à une tendance naturelle à la guérison. « C'est une erreur grossière de croire, dit-il, à la gravité de la pneumonie en général ; c'est une mauvaise réputation qu'on lui a faite, bien plus mauvaise assurément qu'elle ne le mérite. »

La voie est ouverte et les observateurs s'y engagent.

M. Laboulbène, dans un mémoire présenté à la Société médicale des hôpitaux, conclut de l'analyse de cinq observations de pneumonies traitées par l'expectation : 1" que la pneumonie, comme les fièvres éruptives, a une marche déterminée dans chacune de ses formes, et souvent peut guérir sans l'intervention d^une médecine active ; 2" que les doses infinitésimales n'ont pas d'autre effet que la médecine expectante; 3° qu'il n'y a pas lieu

de croire h un traitement invariable dans la pneumonie qui serait toujours l'expectation ou toujours une autre médication active exclusive, mais que la constitution médicale ou l'état des organes affectés doivent faire modifier le traitement pour l'approprier à chaque cas en particuUer.

M. Marotte, en 4855, dans son travail sur la fièvre synoque péripneumonique, montre qu'il existe une espèce de pneumonie de nature excessivement bénigne, contre laquelle les médications actives sont habituellement inutiles et même dangereuses, puisqu'elles affaiblissent le malade beaucoup plus sûrement qu'elles ne modifient la marche ou la durée de la maladie, et insiste sur -la nécessité de connaître la nature des maladies, leur type, leur marche et leur terminaison spontanée, pour apprécier sainement

l'efficacité d'une médication.

« L'inflammation du poumon participant de la nature bénigne de la maladie, c'est-à-dire atteignant bien rarement les limites extrêmes du second degré et jamais le troisième, occupant en général une étendue limitée, étant d'une solution facile, l'expectation est permise dans cette espèce pathologique. L'expérience plus puissante queleraisonnement me l'a surabondamment démontré ; je vais presque jusqu'à dire qu'elle y est commandée. »

En 1857 la question de l'expectation était donnée comme sujet de thèse aux concours d'agrégation. Le candidat, M. Charcot, n'hésite pas à déclarer qu'il est pour lui une proposition évident*, à savoir, que la pneumonie guérit souvent sans médication

' « n s'agit de saA'oir, ajoute-t-il, s'il y a lieu de faire pour la pneumonie des catégories distinctes de cas qm guérissent par l'expectation, et de cas qui exigent l'intervention active de art ; si ces catégories sont différentes au point de vue nosographique et fournissent en môme temps des indications thérapeutiques différentes-ou bien si c'est dans l'intensité plus ou moms grande

constitution médicale, oudansles conditions personnelles de. ma

lade?, telles que Tâge, le sexe, etc., qu'il faut chercher la raison des divers résultats obtenus. »

On le voit, c'est toujours le même langage pratique, également éloigné des intempérances thérapeutiques et de l'abstention outi'ée.

D'autres documents'importants parurent en France surl'expectation à propos de la pneumonie des enfants. Rilliet et Barthez pubhaient en 1859 un mémoire posthume de Legendre [De l'expectation dans la pneumonie franche des en fants, in Archives générales demédecine, 1859, t. XIV, 5' série, p. 283) oii ce médecin affirme que chez les enfants la guérison de la pneumonie franche est assurée quel que soit le traitement. La question de traitement n'est pour lui qu'une question de diagnostic. Il admettait cependant à l'occasion (note fournie à M. Gharcot, thèse d'agrégation, 1857), l'émétique, l'ipéca, les révulsifs et les purgatifs.

Le travail de Legendre ne s'appuie que sur quinze observations, chiffre insuffisant pour conclure ; mais en avril 1862, M. Barthez présenta à l'Académie de médecine le résumé de recherches importantes qui donnèrent à l'opinion défendue par Legendrelaconsécration qui lui manquait. M. Barthez annonçait que, sur 212 enfants âgés de deux à quinze ans, qu'il a traités de pneumonie franche, dans l'espace de sept années, à l'hôpital Sainte-Eugénie, deux seulement ont succombé, atteints de pneumonie double. Sur ce nombre c'est à peine si l'on a employé un traitement actif chez un sixième. Dans la moitié des cas, il n'y eut aucune médication. Pour les autres on ne mit en œuvre que des moyens insignifiants. M. Barthez ajoutait <îue la durée totale de la pneumonie abandonnée à elle-même oscille entre dix et quinze jours avec l'expectation , et qu'elle est un peu plus longue quand on emploie un traitement actif; que la convalescence avec l'expectation ne dépasse jamais quinze jours, tandis que lorsqu'on emploie les émissions sanguines, cette période s'allonge et peut durer quinze à trente jours. M. Barthez conclut qu'en présence d'une hépatisation lobaire primitive et franche, la meilleure

thérapeutique est l'emploi d'une bonne hygiène et l'abstention de toute médication. Mais il faisait cette réserve, que le médecin doit intervenir quelquefois pour remplir des indications accessoires et dans le but seulement de soulager et d'atténuer quelques-uns des symptômes. C'est ainsi qu'on se trouvera bien parfois de recourir h une saignée modérée, ou bien à un vomitif, ou encore à un purgatif, suivant les cas.

MoUand, élève de M. Barthez, spécifia, la môme année, les indications de l'expectalion dans la pneumonie franche des enfants.L'idée de Dietl avait fait son chemin. L'Académie de médecine, sur la proposition du docteur Bouvier, avait mis au concours pour son prix annuel le sujet suivant : Déterminer, en s appuyant sur les faits cliniques : 1" quelle estla marche naturelle des diverses sortes de pneumonies considérées dans les différentes conditions physiologiques des malades; 2» quelle est la valeur relative de l'expectation dans le traitement de la pneumonie. Le mémoire deMolland fut, avec ceux de Daudé et Duclot, mentionné honorablement : de l'examen de 119 cas observés en 18:.7, à l'hôpital Sainte-Eugénie et terminés par la guérison, Molland concluait que la saignée est très rarement indiquée chez l'enfant, que l'expectation doit constituer la règle ordinaire, et insistait sur les cas dans ■ lesquels les traitements légers trouvent leur apphcation

M Faure, élève aussi de M. Barthez, signale, en 18bb, dans sa thèse {De l'expectation dans les maladies aiguës des enfants thèse, Paris, 1866), les succès obtenus par l'expectation dans la pneumonie franche des enfants.

En somme, la méthode expectante appliquée au traitement de la pneumonie des enfants ne rencontra pas de contradicteurs.

11 faut citer encore, comme documents de cette histoire de la méthode expectante, en 1860, deux articles de Bourgeois d'Etampes (publiés dans V Union médicale) où il conclut à l'impossibihté de uguler la pneumonie franche, et à l'inutilité, dansla très grande majorité des cas, d'un traitement actif; en 1862, la thèse de Santiard : Sur l'expectation dans la pneumonie et en IbbJ, un rap-

port important de M. Bondet de Lyon sur un mémoire intitulé : Du traitement de la pneumonie par l'expectation (Mémoires et comptes rendus de la Société des sciences médicales de Lyon, tome II, '1862-1863).

M. le professeur Bondet s'exprimait ainsi: « Les succès obtenus par M. Fier sont de nature à donner un nouveau démenti à l'idée généralement acceptée d'opposer toujours une médication énergique à cette maladie. Ils peuvent servir d'encouragement aux médecins décidés à entrer dans cette voie de réforme ou pour mieux dire de simplification thérapeutique. » Citons encore l'excellente thèse de Lebœuf (1870).

Enfin l'expectation était donc définitivement acceptée. Elle avait été elle-même la démonstration de sa raison d'être. Dès qu'on osa abandonner à la nature médicatrice l'évolution de la pneumonie, on reconnut qu'elle est une maladie cyclique, que sa marche suit une courbe précise, déterminée, et l'on put se convaincre, par la comparaison des résultats obtenus avec les diverses médications, que cette courbe reste sensiblement la même. L'expectation permit d'ailleurs de reconnaître que, même abandonnée à elle-même, la pneumonie peut avorter, mais aussi qu'à côté des pneumonies abortives, il est des pneumonies prolongées, qu'il ne faut donc pas toujours attribuer au traitement des modifications qui sont du fait de la maladie elle-même, qu'il n'est pas enfin de maladie plus propre aux controverses thérapeutiques.

Telles sont les précieuses données que fournit l'expectation, devenue un véritable instrument expérimental.

Si elle ne devenait pas, si elle ne pouvait pas devenir, selon la doctrine nihiliste de Vienne, la médication univoque de la pneumonie, elle avait du moins trouvé définitivement les grandes lignes dont le praticien ne doit jamais s'écarter.

En quoi donc l'expectation consiste-t-elle particulièrement? Est-ce une abstention complète, une contemplation pure et simple? L'expectation clinique n'est pas quelque chose de négatif.

« L'expeclation, dit M. Bondet,avec sa véritable acception grammaticale, c'est-à-dire cette sorte de contemplation stérile, indigne de tout médecin, est, à de rares exceptions près, une chose impraticable. »

• « Voici, dit M. Charcot, quels sont les attributs essentiels de la méthode expectante: 1" S'abstenir detoutemédication active tant qu'il ne se présente pas d'indications qui rendent leur emploi nécessaire ; 2° faire observer scrupuleusement les règles de la diététique. »•

Si d'autre part, selon la remarque de M. le professeur Bondet, on se rappelle ce que disait Bayle, que le traitement n'est pas l'emploi de tel remède contre telle maladie, mais bien la manière de combattre cette maladie, en remplissant par tels agents qu'on juge convenables, agents thérapeutiques, hygiéniques ou autres, une indication donnée, on n'hésitera pas à admettre que l'expectation est une véritable médication, la médication diététique M le professeur Parisot l'appelle médication mstmctive, paxce que, dit-il, nécessités- en sont suffisamment indiquées par l'instinct même du malade.

Les moyens diététiques qui sont le fond de la méthode expectante sont tracés de main de maître par Grisolle.

Il est nécessaire que les malades atteints de pneumome gardent un repos complet dans leur lit;, la température de 1 appartement devra être douce et uniforme. Beaucoup de personnes, craignantles refroidissements etvoulant exciter une transpiration qu'elles espèrent devoir être la crise de la pneumonie, s opposent, à ce qu'on renouvelle l'air de la chambre qu'elles échauffent outre mesure, eu même temps qu'elles étouffent le patient sous le Boids. d'un grand nombre de couvertures. Le médecin doit défendre le malade contre les soins peu éclairés de ceux qm les

'T'éirarion d'e la température dans la thambre du malade contribue, à augmenter la dyspnée, tandis que la respiration d un air modérément chaud produit un effet contraire.

Si les malades doivent garder habituellement le lit, il importe i d'ajouter que les vieillards, les enfants à la mamelle surtout, et : généralement tous les individus faibles, devront être fréquemment i changés de position, afln de combattre la tendance fâcheuse i qu'ont les poumons à se congestionner passivement, et pour favoiriser l'expulsion des mucosités bronchiques qui, dans ces coniditions d'adynamie, sont plus ou moins difficilement rejetées.

Les malades devront être éloignés du bruit et de toute cause id'excitation; il faudra en même temps prescrire le repos le plus .labsolu des organes de la voix.

D'une façon générale, les malades seront soumis à la diète ; ion permettra quelques liquides alimentaires (bouillon et lait), imême le vin aux individus peu robustes, aux vieillards.

Il est utile que les malades boivent une certaine quantité de [boissons douces; toutes les boissons douces, mucilagineuses, sont iindiquées. Il arrive cependant assez fréquemment que ces breu- \vages répugnent au malade; ils n'étanchent pas la soif et ils ^augmentent l'empâtement de la bouche. Dans ces cas, il n'y a aucune espèce d'inconvénient à permettre l'usage d'une boisson tlégèrement acidulée, telle qu'une solution de sirop de groseilles.

Presque tous les médecins, tant anciens que modernes, regariient comme utile d'entretenir la liberté du ventre chez les pneumoniques ; les lavements ou quelques légers laxatifs suffi,sent ordinairement pour atteindre ce but. Nous ne parlons pas ici, bien 'Entendu, des purgatifs administrés comme dérivatifs.

On pourra encore employer les bains tièdes ; Hippocrate les conseillait déjà, a Les faits que je viens d'examiner prouvent, ilit Grisolle, que les bains tièdes peuvent être utilement orescrits aux individus atteints de pneumonie. Je ne sais si, '•omme Hippocrate l'a dit, ils peuvent calmer les douleurs de ^ooitrine, attendu que chez les malades auxquels, nous les avons lionnes, ces symptômes avaient déjà cessé ou bien étaient 'oresque nuls. Je n'ai pas remarqué non plus qu'ils aient facilité ('expectoration, mais ils ont été évidemment utiles pour faire

perdre à la peau sa chaleur acre, et pour lui rendre son humidité et sa souplesse; c'est là le très grand avantage de la médication

dont je parle. ,

,> Les effets du bain tiède ont été surtout marqués et t ôs prompts chez les quatre malades du deuxième groupe. Peut-être eût-on obtenu des effets plus avantageux chez ceux de la première série, si au lieu d'un seul bain qui fut donne, on en eût administré plusieurs jours de suite. y> , ,

L'expectation ainsi comprise suffît largement contre la pneu monie aiguë régulière sans complication On a vu qu U y a presque unanimité sur ce point. En pare, cas ^^^"^ Lins aussi souvent que par les médications les plus ^ ^^^^l^ aussi, dans ces mêmes circonstances, l'expectation n est pas tou-

jours victorieuse. . » au 1p T^rn-

„ L'expectation 1 mais j'en ai vu certains résultats, d,t le pro lesseur Peter 1 Et c'était de la belle et tanne expectauon sans ntervention aucune d'aucun agent thérapeutique, dans des ca^ r;:eumonie tranche, et les malades en sont n.or.; ^ n les plus beaux cas de pneumonie suppuree que j aie vus J états 1rs interne de M. Cruveilhier. Dans son service entrait un hÔl e de vingt et un ans, porteur d'eau , très vigoureux d étauîralillement resté chez lui avec sa pneumome du type M mmlire, prenant pour unique ".f™»^ ^^-^ l„i nréoarait une voisine compatissante ; il n entra a 1 hôpital , le h iS ou^ de sa maladie, que pour y mourir; on trouva L que tout le poumon à l'état d'bépatisation grise. Le second î 1 ait celui d^un maçon tout aussi jeune et tout aussi vigouux on m u ut dans les mêmes conditions. Assurément ici la nature n" pas été troublée dans ses opérations et la suppura-

'■■"LVtrr ^^^Tertr,; ces malades ne se sont pas placés,

.rrtde i ^--'Tzr^t:^^

n'PQt nas la négation de tout soin, mais dilu 1" draUon liltétique. D'ailleurs, les meilleurs traitements ont

leurs insuccès et l'expectation ne fait qu'obéir à la loi générale. Mai?, d'autre part, on se demandera si l'emploi d'une médication appropriée n'aurait pas prévenu cette suppuration contre laquelle l'expectation ne pouvait rien évidemment.

Nous tenons à rappeler à ce sujet les statistiques de Grisolle, oîi l'on voit que la mortalité a été pour les malades entrés à l'hôpital les trois premiers jours, moitié moindre, que pour ceux qui n'y ont été admis que les trois jours suivants. Ici encore on peut se demander quels étaient ces pneumoniques et quelle hygiène ils avaient les uns et les autres suivie jusqu'à leur entrée. La remarque de Grisolle n'en conserve pas moins une véritable importance,

11 est bien certain que les statistiques signalées plus haut ont établi d'une façon générale que l'expectation donne au moins autant de succès que les méthodes actives, et qu'elle ne prolonge pas plus qu'elles la durée habituelle de la maladie. Il est certain qu'en ne faisant rien, on ne court aucune chance d'ajouter à la maladie, le malum medicum de Stahl; mais il est certain aussi que si quelque chose de la maladie peut être amendé ouaboli, on perdra au moins l'occasion de rendre ce service au malade. L'expectation ne devra donc être la règle de conduite que selon des indications précises.

Il s'agit maintenant de déterminer d'une façon générale quelles sont les indications de la méthode expectante.

Lorsqu'on est en présence d'un pneumoniquedans l'âge adulte, d'une bonne constitution, si la fièvre est modérée, ne s'élève pas au-dessus de 39°,5,la lésion peu étendue, la dyspnée et la douleur de côté très supportables, s'il n^existe aucune complication, même si l'on est appelé à la première période de la maladie, toute médication active est véritablement inutile.

L'abstention est encore plus indiquée, s'il est possible, lorsque les symptômes généraux et fonctionnels étant médiocres, la ra-aladie en est déjà à la période d'hépatisation confirmée, surtout

Hanot. — Pneumonie. -

lorsque l'auscultation fait reconnaître un commencement de résolution, j v L'expectation découlera, dans d'autres circonstances, de 1 observance des principes de la pathologie générale. « Ce sont les enfant, les plus jeunes, disent RiUiet et Barthez, qui supportent le moins bien la médecine active, et chez lesquels les soins hygiéniques et les petits moyens sont suflisants dans bien des circonstances. Ainsi plus l'enfant est jeune, plus la médecine expectante est applicable. . a Les vieillards, dit M. Charcot les gens faibles et cachectiques, s'accommodent aussi en général fort mal d'une thérapeutique active. » . , ,

Enfin, il est une série d'autres considérations très intéressantes qui appuient encore l'expectation. .-.m

« La question a été mal posée par Dietl etses imitateurs, ditM. le professeur Peter. Toutes les médications systématiques exclusives Lt mauvaises, chacune n'étant spécialement bonne que pour des cas déterminés ; seulement l'expectation, ne aisant rien, ne trouble pas la nature et laisse au moins au malade la chance de guérir, au cas où la guérison peut spontanément s opérer ^ „ Au contraire, cette chancemômeestravieàl'infortunépuen-

monique que maltraite à contre-temps l'énergique médication conl-stimLteou antiphlogistique impitoyablement apphque^ n dépit des indications. Ces médications sont ici directement ma tantes ; elles ne s'opposent pas seulement àla guér^^^^^

née, elles ajoutent au mal primitif le mal qm --^^^f ^ plioation à contre-sens, tandis que l'expectation ne peut ma^ fa^ qu'indirectement. Mais à ceux-là qui l'emploient, je ne ^ 'aucun gré des guérisons ; ils n'y sont pour rien, je ne e e s responsables que des morts; qu'ont-iis fait pour empêcher la

^T2:lat si l'on ne caté^rise pas les Pneumoni. si l^ n'y sait pas distinguer les indications spéciales et si Ion veu :/pl ql' indis^^^^^^^^ ^ toutes une exclusive - ~ Z le reconnaître, l'expectation sera la moins pénlleu.e de ces

médications déraisonnables. C'est une arme non chargée mise aux mains des maladroits, qui ne tue pas, mais ne doit pas défendre.

» Ainsi l'expectation est mauvaise en tant que médication systématique exclusive, mais elle est la moins mauvaise de toutes les méilications systématiques. »

— Mais, on le sait, l'évolution delà pneumonie aiguë n'est pas toujours régulière ; nous avons signalé les aggravations qui peuvent se produire et qui réclament l'intervention du médecin. Nous allons maintenant étudier successivement les divers médicaments qui sont entre nos mains quand il nous faut agir.