ARTICLE II ÉMISSIONS SANGDINES — SAIGNÉE

L'origine de la saignée est antérieure à l'Hippocrate et l'on ne connaît point le nom de l'audacieux qui osa le premier ouvrir la veine d'un malade dans un but thérapeutique. Nous n'avons point à détailler ici une si longue histoire ; nous n'en voulons prendre que ce qui a trait spécialement à la pneumonie.

Les fluctuations du traitement par la saignée doivent être envisagées dans trois grandes périodes.

— Une première période, qui s'étend jusqu'au dix-septième siècle, oîi la tradition hippocratique se heurte aux systèmes les plus fantaisistes.

— Une seconde période, la période de l'observation clinique, qui va jusqu'à Broussais.

La plupart des médecins ne saignent pas en vertu de telle ou telle doctrine préconçue; ils soumettent leur pratique à l'observation clinique ; ils étudient les effets de la saignée et posent les règles de son emploi. C'est la période illustrée par Sydenhanj,

StoU, Boerhaave. Ou est dans la bonne voie, mais ce progrès est compromis parle système de Brown qui voit dans toute maladie une exagération du stimulus vital et prépare de nouvelles

erreurs. . , • j t > v>

— Enfin avec Broussaiscommenceunetroisièmepériode.L abus

de la saignée est poussé jusqu'à ses dernières limites. Mais bientôt le traitement de la pneumonie par les émissions sangumes répétées est discuté de toutes parts. Un travail de contrôle commence, des statistiques significatives sont opposées aux excès incontestables de la doctrine broussaisienne, et, smvant les lois immanquables de la réaction, on en arrive à condamner sans aopel la médication par la saignée.

Puis les passions se calment; on soumet la question à une critique plus saine et plus précise, etsil'on a rompu définitivement avec le traitement formulé de la pneumonie par les émissions

sanguines, on accepte que la saignée a encore sa raison d être,

et 1 on cherche à établir les indications réelles de son emploi. Entrons maintenant dans le menu de cette étude rétrospective

pleine de bizarreries mais aussi des plus précieux enseignements Nous n'avons pas besoin de dire que jusqu'à la découverte de

rauLltation le mot de pneumonie s'appliquait souvent a au..

maladies que l'inflammation du poumon, surtout à la pleurésie.

Nl^moins les symptômes fonctionnels et généraux étaien assez

con~ ^ quL'puisse admettre qu'au moins souvent le mot

7^:2— de saigner dans la pneumonie, sillfièvre e' forte, s'ily a douleur dans un côté de la po^tnne ou . ; !lP^deux si le malade souffre pendant l'expiration, ™ ; Tes^Lhats soient rouiUés ou livides, ou ténus, umr^u d'unrou^ enfin s'ils présentent quelqu

dEence avec les crachats de bonne nature, on se condui a

constitution du corps, la saison, l'âge, l'état général du malade; si la douleur est aiguë on poussera hardiment la saignée jusqu'à la défaillance. Que d'observations délicates dans ce dernier paragraphe !

Asclépiade faisait assez souvent usage de la saignée, mais il la pratiquait avec beaucoup de modération et recommandait d'avoir égard à la nature du climat, certaines opérations pouvant être convenables sur les bords de l'Hellespont et nuisibles à Athènes ou à Rome. Hippocrate signale l'influence des saisons sur les formes de la pneumonie; Asclépiade, l'influence des climats. La médecine antique tient grand compte de ces influences peut-être trop méconnues plus tard.

Celse, qui conseillait les saignées même dans les cachexies, en était plus sobre dans les affections thoraciques; il n'y avait recours que si les forces n'étaient pas trop prostrées, sinon il se bornait à appliquer des ventouses sèches.

Arétée et ses partisans conseillent, dans les pneumonies doubles ou dans les pneumonies unilatérales très étendues, d'ouvrir simultanément une veine à chaque bras pour obtenir un dégorgement rapide. Dans les autres cas, Arétée recommande la saignée du côté opposé à la lésion, en vertu de ce principe, qu'il n'explique pas d'ailleurs, qu'il vaut toujours mieux tirer du sang des parties ^es plus éloignées.

Galien saigne abondamment dans la pneumonie. Il tire dans un seul jour six cotyles de sang, c'est-à-dire 1587 grammes.

En Orient, l'école arabe suit les errements de Galien. Un des premiers représentants de cette école, Avicenne, s'attache àla détermination du choix de la veine qu'il faut saigner. — Au début de l'affection, il choisit une veine éloignée, afin d'opérer une révulsion; dans le cours de la maladie, il saigne dans l'endroit le plus près de la douleur pour produire une dérivation.

Au moment de la Renaissance, un des premiers représentants de la pathologie, Fernel, adopte sur la saignée les idées de Galien et de l'école arabe. Mais il étudie avec soin les effets de la sai-

.née, les conditions qui l'indiquent ou la contre-indiquent.

De longues discussions éclatent à l'occasion de la pratique de Brissot qui pratiquait la saignée larga manu et du côté malade.

Où devait-on pratiquer la saignée dans la pneumonie (qu on ne distinguait point toujours, nous le répétons, delà pleurésie) ? fallait-il saigner le plus loin ou le plus près possible du lieu affecté « 11 y avait la question du xat t?tv. Hippocrate avait dit et Galien avait approuvé qu'il fallait saigner xar i^iv. Tout le monde était d'accord là-dessus, tout le monde se soumettait à ce décret irrévocable. Mais il s'agissait de savoir ce que voulait dire W i^v. - xaT t?tv suivant les uns signifie suivant la longueur, secundum longitndinem ; il faut que l incision soit parallèle à l'axe de la veine; .ar' t?.v suivant les autres veut àireseamdum rectitudinern, c'est-à-dire du -^^^^J^^Z la pneumonie. Puis on dit successsivement : xax e^^v és gne a ^einc du bras correspondant, celle du bras opposé, celle du pied correspondant, celle du pied opposé : c'est-à-dire que xor t^cv voulait dire alternativement le plus loin possible et le plus près

possible.» (M. Raynaud.) Rrissot Ala suite d'une épidémie « pleurésie > en 15U Est avait introduit l'usage de saigner du côté malade. D après lui, la d sLce qui sépare le pli du coude de l'embouchure de a veine tZos l la même à droite et à gauche. Cette question d. d fance n'a donc aucune valeur ; lorsqu'il s'agit de déterminer 1 ~ saignée à droite et à gauche, il faut tenir compte avan ont delà direction des fibres veineuses droites ou gauches qui e ptlongent respectivement sur les veines du bras co-pondan. ' D'après Vésale, au contraire, la veine azygos -égeant au^^ droit delà colonne vertébrale est plus près du ^^^^^^ à droite qu'il faut saigner quel que so.t le siège mJ^u • „ Néanmoins etmalgré les persécutions dont Bnssot fut ob , peut-ê re n.ême à cause de ces persécutions, la pratique qui r cl - L, la saignée du côté malade triompha. Elle eut pour elle la ^ a efillustrations du seizième siècle, Boulier, Duret, plus

tard Riolan, jusqu'à ce qu'enfin le dogme de la circulation du sang ayant fini par l'emporter, on arriva à se convaincre que la saignée agit à peu près de même en quelque point quelle soit pratiquée. » (Maurice Raynaud.)

Tandis que Botal, Riolan se montraient partisans outrés de la saignée dans les maladies, dans la pneumonie en particulier, Van Helraont la proscrivait. La saignéeest nuisible, car elle affaiblit, rend les crises difficiles : d'ailleurs la pléthore, les congestions sont dues à des affections del'archée. La pneumonie tient à un ferment acide envoyé par l'archée. Quelle pourrait donc être l'action de la saignée !

2° Les grands médecins de la fin du dix-septième et du dixhuitième siècle se dégagèrent de tous ces raisonnements métaphysiques, de toutes ces subtilités. Sans se préoccuper des systèmes philosophiques, ces habiles observateurs recherchent surtout avec soin les indications et les contre-indications de la saignée dans la pneumonie ; ils le font avec une finesse, une perspicacité souvent très remarquables. 11 faut lire sur ce point Stoll, Cullen, Huxham qui étudie principalement l'influence de la constitution médicale sur les effets de la saignée, Boerhaave, Van Swieten.

Nous indiquerons surtout ici la pratique de ces maîtres'dans le traitement de la pneumonie par la saignée, sans insister dans ce chapitre spécial sur le rôle qu'il faut attribuer aux doctrines de cette é|)oque.

Sydenham remit en vogue la saignée combattue par Van Helmont. Il la regarda presque comme le seul traitement à opposer à la pneumonie. Dès qu'il était appelé auprès d'un pneumonique, il tirait dix onces de sang (312 gr.) ; si la douleur était vive, il réitérait la saignée dans la même journée et tirait autant de sang que la première fois. De même le deuxième, le troisième et le quatrième jour, si la douleur persistait. En cas de grande faiblesse du malade, il mettait entre les saignées un

jour ou deux de distance. D'une façon générale, Sydenham saignait largement et retirait souvent une quantité de sang qui équivaut à 1250 grammes. 11 faut observer cependant, dit Grisolle, que dans l'application de la méthode il avait égard à l'âge du sujet, à son degré de force, h la violence de la maladie, et qu'il modifiait en conséquence sa thérapeutique.

Voici comment Sydenham indique dans sa Méthode pour guérir les maladies sa façon générale de procéder : « Il faut d'abord tirer dix onces de sang du bras droit et le lendemain donner la potion suivante : Potion à la casse et au séné.

» Le jour suivant, on réitérera la saignée et l'on tirera la même quantité de sang; le lendemain on réitérera la purgation qui sera encore réitérée de deux ou trois jours l'un, selon les forces du malade; et si les symptômes se rendent opiniâtres, il faudra saigner encore deux fois ou même davantage, en mettant quelques jours d'intervalle; mais pour l'ordinaire deux saignées suffiront. »

StoU est éclectique ; il n'emploie la saignée que si elle est mdiquée par la forme de l'affection, les symptômes, la constitution du sujet. « Si l'on reconnaît, écrit-il, aux signes indiqués à l'aph. 140, une inflammation considérable (il s'agit de la pneumonie), chez un sujet bien portant peu auparavant, il faut recourir aussitôt: 1° à une saignée prompte, copieuse, qu'on modérera ou qu'on répétera suivant le degré du mal afin de diminuer la quantité de ce qui est épaissi et procurer de la place aux délayants. 2° à des bains de vapeurs émollientes (aph. 172).

, Si une inflammation avec une fièvre et d'autres symptômes violents a duré trop longtemps et qu'il y ait des signes d'une inflammation qui déjà tende à la suppuration, il y a toujours beaucoup de danger, quoique alors la maladie doive durer plus longtemps et donner de la marge pour le traitement. - Dans ce cas, on ne saignera point, ou si un reste d'inflammation cruel exige,

on saignera en proportion. VM.tA^]-, , Le traitemant doit varier selon les différences dans I état de la

maladie et des symptômes, en sorte que dans la même maladie ce qui est utile dans un temps nuit cependant si on le donne dans un autre.

« Lorsque le siège du mal n'est pas très étendu, il faut employer le repos du corps et de Tesprit, des médicaments émollients, dépuratifs, doucement restaurants, les vapeurs; il faut alors éviter la saignée, les purgations, les sudorifîques et tout ce qui troublerait l'excrétion indiquée (expectoration abondante). »

J. P. Frank était partisan des saignées copieuses; il conseillait de tirer du sang par une large ouverture et de répéter celte opération à intervalles assez rapprochés pour que les effets de la première ne fussent pas détruits avant la seconde. — Il paraît avoir, dans un grand nombre de cas, abusé des émissions sanguines. Son fils Joseph l'apporte en effet que de 1789 à 1790, il avait vu son père faire à la clinique de Pavie douze, quinze et même un plus grand nombre de saignées.

En Angleterre, Huxham étudie la saignée dans la pneumonie i au point de vue de la constitution médicale et discute l'utilité de i ce moyen dans tel ou tel cas. II insiste sur la variété des indicat tiens selon la forme, le degré de la pneumonie, l'état des mallades. (T II y a différents degrés dans la pneumonie, je puis 1 même dire différentes espèces, qui demandent chacune une at- Itention et une méthode particulières. Dans le cas d'inflaraimation violente des poumons, occasionnée par un sang épais tet très dense qui obstrue une grande partie des artères pulmomaires et bronchiques, il est absolument indispensable de faire cdes saignées copieuses et répétées. Dans le cas d'obstruction des [poumons par une matière visqueuse, pesante, pituiteuse, comme cdans ce que les écrivains modernes ont appelé fausse péripneurmonie..., on peut, à la vérité, tirer un peu de sang au commenccement pour prévenir l'entier dégorgement de la matière obst truante. ... ; mais si on abuse de ce secours, on affaiblit le malade et i.non pas la maladie qui n'a besoin que d'atténuants, de détersifs, cd'expectorants, de doux vomitifs, de purgatifs appropriés, de

larges vésicatoires qui ne peuvent convenir dans le premier cas, à moins qu'on ne soil à la fin de la maladie où ils peuvent être quelquefois nécessaires. Il faut aussi avoir égard à l'âge et h. la taille des personnes. Il serait absurde de vouloir tirer autant de sang d'un nain que d'un géant quoique également forts dans leur cspèc6.

» La saignée ne convient ni aux jeunes gens ni aux vieillards, quoiqu'il y ait des cas où elle leur est nécessaire. Si une première saignée ne calme pas les symptômes, il faut la renouveler au bout de dix, douze heures ou même plus tôt. S'ils viennent à augmenter, on y reviendra une troisième fois, surtout ■si le sang retiré paraît très ferme et très dense et s'il est couvert d'une croûte jaunâtre et épaisse. Cette croûte et la densité du sang doivent nous engager à répéter les saignées jusqu'à ce que la respiration devienne plus libre et plus facile. Mais si le caillot est d'un tissu très lâche, qu'il ne soit pas couvert par cette espèce de croûte et que le pouls paraisse s'affaiblir et devenir plus petit après la saignée, il est temps de s'arrêter etde changer debalterie.. - On voit déjà ici les exagérations qu'engendre ce qu'on pourrait appeler l'erreur du caillot. On croyait déjà que l'inflammation est en proportion de la quantité de couenne produite par le caillot, et jusqu'à Andral et Gavarret, la couenne engager a

répéter les saignées. • Gomme Huxham, Cullen est partisan de la médecine agissante.

Il pense que le naturisme exagéré a fait beaucoup de m a , préconise la saignée dans la pneumonie pour modérer la violence de la réaction; les saignées locales surtout sont indiquées.

, L'imnortance de la partie affectée, le danger auquel elle est exposée, exigent que l'on emploie les remèdes dans toute leur "endue' et fe plus P-niptement possible. Le remède sur U^uel on doit particulièrement compter est la sa.gnée du bras On en tirera un très grand avantage en la faisant du côté affeclé La Tantitl de sang doit être proportionnelle à la violence de la

jiJfi

maladie et aussi copieuse que les forces le permettr ont. On réglera la quantité de sang que l'on doit tirer par la diminution de i douleur et par la liberté de respirer que le malade éprouvera [tendant la saignée, mais s'il ne paraît pas soulagé, on laissera; couler le sang jusqu'à ce que les symptômes de « syncope commencent à se manifester. »

» La douleur et l'oppression diminuent sous l'influence de la jsaignée, mais souvent se reproduisent bientôt quoiqu'à un moindre degré; dans ce cas, il faut réitérer la saignée dès le raôme jour et s'il est nécessaire tirer la même quantité de sang.: On peut quelquefois faire la deuxième saignée plus forte que la [première.

» Les saignées seront plus efflcaces si on les fait dans le cours des trois premiers jours. Si les saignées pendant les premiers liours n'ont pas été assez copieuses, ou si, après avoir procuré, qquelque rémission, les mêmes symptômes urgents reparaissent,; ill faut réitérer la saignée à quelque période de la maladie que ce soit, surtout pendant la première quinzaine et même plus tard sx la tendance à la suppuration n'e?t pas évidente, ou si, après une ^solution apparente, la maladie s'est renouvelée. Il n'est pas posmhle de donner aucune règle générale sur la quantité de sang, qjue l'on peut tirer au moins sans danger ; elle doit être très fidifférente suivant l'état de la maladie et la constitution du ma-^ Ueade. Chez un adulte d'une force médiocre, seize onces de sang y Tcontune saignée copieuse, toute saignée au-dessus de vingt onces le fist considérable, et petite au-dessous de douze onces.

B Quatre à cinq livres de sang en deux ou trois jours sont autant i]que ces sortes de malades en peuvent snpporter, mais si les intervalles entre chaque saignée ont été longs, on peut sur le ;otal en tirer une plus grande quantité. l «Lorsque, après de copieuses saignées du bras, il est douteux que 'on puisse sans danger tirer davantage de sang de ce tte manière, >3n peut encore en diminuer la quantité par le moyen des venttouses scarifiées. »

Citons encore, parmi les grands praticiens du dix-huitième siècle, Lieutaud, qui ne faisait en général que deux ou trois saignées de 342 à 375 grammes, dans le cours des deux ou trois premiers jours; Van Swieten, qui pratiquait les saignées avec réserve, et Morgagni, qui abusait de la saignée et tiraitdu sangàdes nonagénaires ; àSauvages, qui saignait jusqu'à dix fois chez l'adulte et le premier jour tirait toutes les quatre heures 250 grammes de sang, opposons Bordeu, qui parle déjà de ces pneumonies qui guérissent d'elles-mêmes assez vile pour ne pas laisser le temps d'une saignée. Bordeu s'élève contre les exagérations de l'esprit de système, et prévoit les abus que l'on fera encore de la saignée.

Pendant ce temps les progrès remarquables du mouvement scientiûque suscitaient en médecine le développement de plusieurs systèmes. Borelli créait l'iatro-mécanisme ; les plus illustres représentants du système : Boerhaave, Hoffmann, Baglivi, étaient naturistes, mais ne se bornaient pas cependant à l'expectation. Ils acceptaient volontiers l'empirisme rationnel d'Hippocrateet pratiquaientla saignée. Toutefois Boerhaave et Van Swieten conseillaient seulement les moyens diététiques et hygiéniques lorsque la pneumonie est légère, lorsque l'expectoration abondante et facile est accompagnée d'une diminution des symptômes, lorsque le même résultat survient à la suite de selles abondantes, lorsque avant le septième jour les urines sont abondantes, épaisses et laissent déposer un sédiment rouge qui peu à peu passe à la

couleur blanche (§§ 850 à 853).

L'animisme de Stahl futuneréaction contre l'iatro-mécanisme.

Stahl en thérapeutique respecte la marche naturelle de la maladie. Son expectation n'est pas toujours absolue et il pratique souvent la saignée.

Des diverses doctrines du dix-huitième siècle, celle qui, au point de vue dont nous nous occupons, a le plus d'importance par les résultats thérapeutiques qu'elle a produits, c'est sans coulveM le brownisme. Pour Brownla plupart des maladies sont asthé-

niques ; pour son disciple Rasori, ce sont les maladies sthéniques qui sont les plus fréquentes. Au lieu de stimuler, il faut contre-stimuler. Aussi Rasori, en dehors de l'emploi du tartre stibié, fait-il U, 16 et môme 20 saignées dans le cours d'une pneumonie. En quelques jours il enlève à un malade jusqu'à dix kilogrammes de sang.

3° On le voit donc, Broussais eut des précurseurs, et même sur le terrain pratique, il lui eût été difficile de dépasser en har- ' diesse quelques-uns d'entre eux. Il n'en est pas moins vrai que ■ le traitement de la pneumonie par les saignées se personnifie en I quelque sorte dans Broussais par la rigueur impitoyable avec llaquelle il édifia son système, par l'éloquence et la passion avec ilesquelles il le défendit, par les nombreux prosélytes qu'il entraîna ;à sa suite.

Pour se faire une idée nette de la doctrine de l'apôtre de la : saignée, il est nécessaire de reproduire les passages princiipaux de son œuvre. Tout cela est assez oublié aujourd'hui pour (qu'on le retrouve ici avec quelque intérêt et qu'on nous pardonne l ia longueur de la citation.

Broussais formule brièvement les indications de la saignée dans ^ Iles propositions suivantes :

« Des débilitants propres à arrêter les inflammations, la saignée , eest la plus efficace de tous (prop. CGLXIV). 1 s La saignée des gros vaisseaux convient aux engorgements

^sanguins qui se font avec rapidité sous l'influence de l'irritation . «Sans les parenchymes ; la saignée des vaisseaux capillaires, , FPratiquée le plus près possible du point principal d'irritation, t cc'est-à-dire sur la région de la peau qui correspond au viscère

eenflammé, doit obtenir la préférence dans tous les autres cas, t Idorsque la maladie est encore récente (prop..CGLXV). • « Il n'y a aucun inconvénient à pousser la saignée jusqu'à la t =syncope dans les inflammations récentes des sujets qui étaient . ssains avant la maladie (prop. GGLXVI).

Lesvésicaloireri exaspèrent le plus souvent les inilummations des tissus du poumon, soit aiguës, soit chroniques, lorsqu'on les applique svant le traitement antiphogislique, mais après les saignées répétées, ils opèrent très efficacement la révulsion

(prop. CGLXXXII). »

Ces propositions se trouvent développées dans VBistmre de^ phlegmasies, au chapitre du traitement des inflammations pulmonaires et au chapitre sur le traitement des inflammations ymphatiques du poumon, dans le Cours de pathologie et de thérapeutique, h la leçon sur la pleuro-pneumonie.

Nous extrairons de ces ouvrages les passages suivants qm mettront bien en lumière et en quelque sorte face à face la doeinne et la pratique broussaisiennes.

« Il en est ainsi de la péripneuraonie. Quoique aucun sujet n'ait plus occupé les médecins que ce traitement, nous allons essayer de le réduire aux principes fondamentaux. Modérer l'effort du système sanguin, s'il est outré, par la saignée générale et locale parles boissons mucilagineuses et aqueuses, un peu acidulées, et par l'abstinence des aliments; favoriser doucement la transpiration et diriger les mouvements vers l'extérieur par les topiques émoUients dans la violence de i'éréthisme, parles rubéfiants et les vésicants lorsque la réaction vasculaire et TactivUe du BYStéme nerveux diminuent, teUes sont les indications générales qui s'offrent à remplir dans le début des inflammations sanguiues

de l'organe pulmonaire.

, Aussitôt que l'expectoration blanche et épaisse annonce la résolution ou l'excrétion qui se décharge dans les bronc'nes ou combine les toniques aux émoUients, on permet les ahments et l'on ramène peu à peu le malade à son genre de vie accoutumé » (Broussais, Histoire des phlegmasies, t. T, sect. i, cù. p. 179. Traitement de la phlogose aiguë de la membrane munueuse et du parenchyme pulmonaire.)

En vérité, il faut Ure le long passage du môme livre sur traitement des inflammations lymphatiques du poumon.

« Les bases du traitement delà phlogose sanguine du poumon ont été posées dans la thérapeutique du catarrhe, de la pleurésie et de la péripneumonie, mais nous devons ici de plus amples détails.

» La première série des moyens antiphlogistiques se compose des saignées, tant générales que locales. Les saignées ont tant d'influence sur l'économie, que ce n'est pas sans raison qu'on voit hésiter les praticiens lorsqu'il s'agit d'en déterminer l'emploi. Les phlogoses pulmonaires sont, de toutes les maladies, celles qui ont le plus besoin de ce moyen héroïque; mais il ne saiirait être véritablement curatif que dans le commencement et avant qu'il existe des tubercules. On peut néanmoins l'appliquer à quelques cas de phthisie confirmée, mais ce n'est plus que comme palliatif. Nous le considérons ici sous tous ces rapports, afin de compléter la thérapeutique des inflammations de la poitrine qui toutes peuvent se terminer par la phthisie pulmonaire. Il s'agit maintenant d'établir quelques bases pour régler le nombre et la mesure des saignées.

» Il n'est pas moins difficile de donner des signes qui puissent, faire connaître le degré de forces qui permet de pratiquer une évacuation de sang générale ou locale, que de déterminer la quantité qu'on peut retrancher de ce fluide. Chaque médecin s'habitue insensiblement à mesurer les forces de ses malades ; mais quand il a acquis le coup d'œil le plus approchant de la vérité, il ne saurait le communiquer aux autres. Aucun médecin ne s'est plus distingué que Bordeu dans la connaissance du pouls. Eh bien I malgré le traité minutieux qu'il nous a laissé sur cette matière, quels praticiens sont parvenus à la finesse de tact qu'il avait acquise? En général, il n'existe dans nos livres de médecine aucun éialon d'où nous puissions partir pour nous diriger dans rapprécialion des forces et dans la mesure des moyens débilitants: peut-être cette disette vient-elle de ce que les médecins, dont les ouvrages nous servent de guide, n'ont pas suffisamment analysé les opérations de leur intelligence qui Ifjs avaient conduits

à ce tact délicat et sûr que nous admirons. Cette lacune est difficile à remplir : content de l'avoir fait apercevoir, je n'entreprendrai d'y suppléer, qu'en posant quelques bases qui m'aideront momentanément à dresser le plan de la thérapeutique des phthisies inflammatoires. Afin d'y procéder avec méthode, je réduirai l'inflammation en quatre degrés, dans chacun desquels j'essaierai de déterminer l'utilité des évacuations sanguines.

Premier degré d'inflammation : force du pouls; force de l'individu.

, r Lorsqu'un homme bien constitué, vigoureux et dans la fleur de l'âge, attaqué d'une inflammation pulmonaire, aie pouls large, dur et fréquent, on peut réitérer la saignée J^^qua ce qu'on obtienne une diminution notable dans les symptômes. S l pouls n'est pas fréquent dans les inflammations pulmonaires commençantes, le danger est toujours moindre à moins que a douleur du cœur même ne le ralentisse (voy. les signes de la pleurésie avec péricardite, p. 321, t. I"). Mais toujours la saignée est moins nécessaire lorsque la fréquence n a pas heu, parce que la fréquence est le signe le plus certain de la trop vive irritation du système artériel (c'est-à-dire du cœur)

. 2» Quand le pouls a, dans la première jeunesse, les caractères de vigueur que nous venons d'énoncer, on peut saigner, mais avec dIus de modération.

. 3- S'il les présente dans l'âge avancé, au delà de quarantecinq ans, je crois qu'il vaut encore mieux saigner que de s en dLense . (Lorsque la phlegmasie algué n'est pas entée sur une cZ"que et qu'elle débute avec violence, on peut sa.gner à tou e H, jusqu'à ce qn'ellesoit enlevée.) Voilà pour les personu^ .^^ità eut une vie tranquille, non débilitante,qu, ne sont nt

Llblies par le chagrin, et qui ne sont pont sounnses a U «n des miasmes contagieux et délétères qn. produisent les Be^re, mauvais caractère.

Deuxième degré d'tnflammalion : force du, pouls, faiblesse de l'indiviud.

« Supposant que les malades qui se présentent dans les trois âges avec un pouls large et fort ét une coloration assez prononcée, aient été épuisés par des excès, par une maladie, par une longue disette, par la fatigue, ou aient respiré un gaz susceptible de transmettre la contagion ou le typhus, faut-il encore les saigner pour prévenir la destruction du poumon? Voilà une des questions de médecine les plus difficiles à résoudre, et dont pourtant la solution intéresse de bien près le salut d'un très grand nombre d'individus. Je n'écris point pour rapporter des autorités à l'appui de mes idées et du traitement que j'ai adopté dans quelques cas difficiles. Je trouverais, comme tant d'autres, les moyens de justifier la thérapeutique la plus incohérente et la plus empirique, car tous les esprits faux ne savent nous entretenir que de leurs succès; mais mon but n'est point de fonder un système : j'écris afin que mes collègues puissent faire servir mes observations au bien de l'humanité, soit en adoptant ma méthode, soit en me faisant' apercevoir mes erreurs. Je dirai donc franchement ce que j'ai observé.

s 1° Les plus terribles inflammations de poitrine se rencontrent chez les hommes d'une forte constitution, mais qui ont usé leurs forces pour en avoir abusé. Chez ces sortes de personnes, l'inflammation est très considérable dès le premier moment ; on en juge par le siège de la douleur, qui ne se borne pas à un seul point; souvent elle a lieu devant et derrière; elle peut cependant être rétrécie, ou même nulle, mais alors une grande anxiété, l'attention du malade totalement absorbé par la souffrance du viscère, un tiraillement prodigieux des traits de la physionomie, une agitation violente, et plus souvent une immobilité opiniâtre dans la situation a-.*a a adoptée, voilà les signes qui donnent la certitude que l'organe de la respiration est enflammé dans une très grande étendue de son parenchyme ou de sa membrane sé-

Hanot. — Pneumonie. o

reuse. Le pouls alors est large, dur et surtout très fréquent, à moins que la phlogose ne porte sur la séreuse du cœur, ou que l'excès de la douleur ne le paralyse.

ï J'ai saigné dans ce degré de phlegmasie, et les malades sont morts; j'ai épargné leur sang, et je n'ai pas été plus heureux. J'ai pourtant obtenu plus de guérisons avec la saignée que sans le secours de ce moyen. Quand les malades ont succombé, l'autopsie m'a toujours découvert de très vastes pleuro-pneumonies, et souvent le péricarde enflammé. Si l'on pouvait saigner dès le moment de l'invasion, la phlegmasie ne s'élèverait pas à ce degré d'intensité.

» 2° Quoique ordinairement la mort ait lieu dans l'état aigu, il arrive parfois que la phlegmasie reste chronique; bien souvent c'est une pleurésie qui accumule dans la séreuse un flmde qm atrophie le poumon : telles sont, la plupart du temps, les prétendues hydropisies de poitrine des buveurs. Je ne saurais déterminer jusqu'à quel point la saignée peut être utile pour arrêter les progrès de cette espèce de phthisie. Je crois pourtant qu il est plus pmdent de la faire que de s'en abstenir quand les malades ont eu le bon esprit d'appeler le médecin avant que les signes de désorganisation du poumon soient devenus très prononcés. Mais lorsque la violence de l'anxiété et l'extrême décomposition des traits annoncent à l'observateur que le parenchyme est profondément désorganisé, la saignée n'est plus curative. Si on la tente encore comme paUiative, pour diminuer un sentiment d oppression qu'aucun autre moyen ne saurait calmer, la largeur et la dureté du pouls ne doivent pas engager à verser le sang avec abondance; il en résulterait bientôt une faiblesse irréparable. Il vaut mieux, ce me semble, êtreobligé d'y recourir plusieurs fois. Les saignées copieuses ne sont permises que dans le début des pneumonies. Lorsque j'ai fait saigner à une époque déjà avancée pour empêcher seulement les malades d'étouffer, je n ai jaipai laissé tirer que deux ou trois onces de sang : une saignée de huit

à dix onces pourrait paralyser le cerveau, le cœur, et faire commencer à l'instant même l'agonie.

» 3° Quand une armée vient de faire une longue marche, les soldats attaqués de péripneumonies se débilitent avec tant de promptitude, qu'en peu de jours le pouls a perdu toute sa force et sa consistance, Faut-il saigner pendant le court espace de temps que la réaction est violente, pour prévenir la mort ou l'état chronique, quoiqu'on soit assuré que l'individu tombera bientôt dans l'affaissement? Il me semble que c'est encore le meilleur parti ; car le plus grand des maux qu'on ait à redouter, c'est la désorganisation du poumon, et quelques heures suflisent pour qu'elle s'opère. — Lorsqu'une phlegmasie pulmonaire, développée sous l'empire de semblables circonstances, paraît prendre le caractère chronique avec force et dureté du pouls, on peut encore saigner tant que les signes de désorganisation ne sont pas évidents. S'ils le deviennent, il faut épargner le sang, comme nous l'avons déjà conseillé.

» 4° Lorsqu'un malade, déjà affaibli par une phlegmasie chronique de la poitrine qui n'existait qu'à un degré très modéré et presque sans fièvre, éprouve tout à coup un redoublement d'oppression, et se présente le visage animé, la peau brûlante, le pouls fréquent, «ur et plein, quel parti peut-on tirer du moyen qui fait l'objet de cette discussion? On a vu, dans le détail des observations que j'ai rapportées, que j'en ai bien rarement fait usage. En effet, quand ces exaspérations n'ont point été provoquées par des stimulants extérieurs, elles annoncent une désorganisation qui a fait des progrès considérables, et qui va mettre le poumon hors de fonction. La saignée, dès lors, ne peut entrer dans le traitement que comme un palliatif que l'extrême vigueur du pouls peut seule autoriser.

» Elle ne doit être pratiquée qu'à petites doses, conformément aux préceptes que nous venons d'établir pour les cas précédents. Lorsque l'exaltation inflammatoire survenue pendant la durée une phlegmasie chronique est la conséquence d'un régime trop

promptement restaurant, ou de l'abus d'ingesta trop échauffants, la diète et les boissons adoucissantes et acidulés en viennent assez facilement à bout pour qu'on soit dispensé de recourir à la saignée. Elle ne serait utile que dans le cas où, malgré ces précautions, l'irritation deviendrait persistante, sans que la décomposition des traits, le marasme et la décoloration lissent rentrer celte nuance de recrudescence inflammatoire dans la précédente.

» 5° Les inflammations de poitrine qui donnent au pouls la force nécessaire pour représenter une violente hypersthénie ont quelquefois lieu chez des hommes qui ont élé pénétrés du gaz porteur de la contagion du typhus. Après quelques jours, et môme seulement après douze ou vingt-quatre heures d'orage, le pouls tombe, les exhalaisons sont fétides, les forces sont anéanties, les pétéchies,les vibrisses an non cent l'atonie ou la rupture des capillaires, et la 'décomposition anticipée des fluides (ces signes sont ceux de la gastro-entérite). Le plus souvent le malade meurt; s'il périssait toujours, je n'aurais rien à dire ici de cette phlegraasic; mais souvent il revient, non pas à la santé, seulement à la convalescence. On le croit sauvé, mais la toux persiste; on reconnaît un catarrhe tuberculeux et, au bout de deux ou trois mois, il périt dans un demi-marasme, parce que d'ordinaire il n'a point eu assez de vigueur pour éprouver une phlogose capable de le consumer entièrement.

» Faut-il saigner pour prévenir cette phthisie pendant que le pouls est large et vigoureux? On craint d'affaiblir le ressort des capillaires enflammés; on aime mieux se borner aux vésicatou-es, aux juleps camphrés moitié adoucissants, moitié stimulants , comme le conseillent des auteurs recommandables, comme le veulent les browniens, qui ne craignent pas même de prodiguer d'assez forts stimulants. J'ai vu beaucoup de ces maladies quand la fièvre d'hôpital règne pendant l'hiver; elle se trouve très fréquemment compliquée d'une phlegmasie pectorale. J'ai bien rarement saigné, et presque tous les malades sont morts, ou sont

restés dans un état chronique incurable. Quelques-uns se sont sauvés après des profusions de sang par le nez qui m'avaient fait trembler. Ceux qui étaient venus dans les premières vingt-quatre ou quarante-huit heures, et que J'ai fait saigner (ils sont bien peu nombreux), ont été guéris, quoique la prostration qui a suivi la saignée eût été effrayante. Un semblable malade, à qui j'avais fait appliquer des sangsues sur le thorax, eut une perte de sang considérable par les plaies qui en résultèrent; il tomba ensuite dans une prodigieuse adynamie, mais il guérit sans conserver d'affection chronique.

» 6° En résumant mes idées sur ce point, je dirai que quand on est appelé de bonne heure, 11 est plus prudent de modérer une circulation trop impétueuse par la saignée générale ou locale, que de ménager les forces pour la débilité du lendemain. Le plus souvent, hélas! elle n'est que l'effet de la destruction du viscère, qui était le terme de la congestion. Je n'ose rien avancer de plus sur la question de savoir jusqu'à quel point il faut saigner les hommes affaiblis qui présentent des symptômes momentanés d'inflammation violente. Je désire que ce sujet soit remis en discussion, et traité par des hommes qui joignent à un bon jugement une longue pratique.

Troisième degré d'inflammation : force de l'individu, faiblesse du pouls.

» Cette nuance est une de celles qui se rencontrent le plusdans la société. Je n'entends pas seulement parler des malades qui sont dans un état de pléthore ; il me suffit que le sujet jouisse d'une bonne santé au moment dè l'invasion de la phlegmasieet qu'il n'ait point été miné sourdement par une des causes débilitantes ci-dessus énoncées, ou par des excès quelconques. Alors il se présente plusieurs circonstances qu'il est curieux de détailler t

» 1° Le pouls n'est ni large ni dur, bien souvent parce que c'est la plèvre seule qui est enflammée, dans un point très circonscrit de son étendue, ou parce que l'irritation est bornée à la muqueuse

qui se déploie dans les bronches, et surtout parce que le malade n'est pas d'une susceptibilité nerveuse ; ce qui suppose un de^ré de force très favorable au maintien de l'équilibre. Il offre, à peu de chose près, la vigueur de la santé, et l'on n'observe point sur sa physionomie les signes de la souffrance des grands viscères.

» C'est ici que l'art a le plus d'avantage, c'est ici qu'il est sûr du triomphe. Je ne saurais trop appeler l'attention des praticiens sur cette nuance de phlegmasie pulmonaire, qui appartient plus spécialement à mon sujet que les précédentes. C'est ce degré négligé des malades, parce qu'il ne semble pas compromettre la vie, qui donne le plus souvent lieu aux phthisies.

» .... Il est maintenant évident que, dans toutes les phlegmasies pulmonaires qui se présentent avec un pouls peu ému ou même faible chez un homme fort et qui n'a point été épuisé, la saignée peut èXre pratiquée et même placée à la tête de tous les remèdes; mais c'est surtout des sangsues et des ventouses scarifiées appliquées sur le lieu le plus sensible qu'on doit s'attendre à retirer le plus d'avantages.

Quatrième degré d'inflammation : faiblesse diipouls, faiblesse de l'individu.

,, Rien n'est plus commun, dans l'exercice de la médecine, que de rencontrer la coïncidence de l'inflammation avec la faiblesse; il faut même admettre que les phlegmasies sont plutôt l'apanage de la faiblesse que de la force.

), Parmi les personnes qui sont attaquées d'une inflammation de poitrine, quel que soit le tissu qu'elle affecte, et qui n'ont pas le pouls large, dur, mais plutôt faible et fréquent, il faut encore établir des distinctions.

» La faiblesse peut tenir à la constitution, mais chez des personnes qui sont bien nourries et non épuisées par quelque

cause que ce soit. , .

« Mais quand les forces ont été été minées peu à peu ou épuisées tout à coup par une influence délétère, le tissu du poumon

se laisse briser avec une étonnante facilité. La force est donc nécessaire à la résolution d'une inflammation, c'est ce qu'on ne saurait mettre en doute.

» J'en conclus qu'il ne faut point faire perdre de sang aux personnes faibles qui ont le pouls peu vigoureux. Je n'approuverais même les petites saignées locales que quand la phlegmasie serait encore récente.

» Les inflammations de poitrine doivent être attaquées de bonne heure, parce que, chez les individus mal disposés, elles peuvent être promptement fatales : souvent, après deux ou trois jours, elles ne sont plus curables. Si, au contraire, elles attaquent des sujets neufs, exempts de toute prédisposition, elles peuvent rester slationnaires et ne point désorganiser pendant quinze jours et plus. On a d'abord, pour les combattre, la saignée générale, qui est incontestablement à la tête de tous les moyens, mais il faut la pratiquer le plus promptement possible, et coup sur coup, quand vous avez affaire à un sujet fort, surtout si sa péripneumonie marche promptement à la pleurite ou à l'induration. L^un de ses parenchymes étant bon, il vivra par ce parenchyme, pendant que l'autre guérira. A plus forte raison faudra-t-il saigner si les deux parenchymes sont atteints à la fois. Après la saignée générale vous pratiquerez de petites saignées locales pour entretenir un flux sanguin dans le point de la congestion. »

Ainsi donc, la doctrine de Broussais se résume ainsi : contre la pneumonie il faut saigner abondamment, saigner toujours, et pour atteindre sûrement l'inflammation, on doit compléter l'action de la saignée par la diète la plus sévère.

Toutefois, au milieu de cette phraséologie pompeuse spéciale au goût littéraire de l'époque, oii Broussais parle du bien de l'humanité, môme au milieu de ces entraînements de la passion du système poussée jusqu'au vertige, certains passages prouvent que, même chez l'ardent polémiste, l'observation clinique la plus perspicace n'avait pas perdu ses droits. N'est-ce pas

■Broussais qui dit : Des saignées copieuses ne sont permises que dans le début de la maladie. »

« La force est nécesssaire à la résolution d'une inflammation. » — « Je n'ose rien avancer déplus sur la question de savoir jusqu'à quel point il faut soigner les hommes affaiblis qui présentent des symptômes momentanés d'inflammation. Je désirerais que ce sujet soit en discussion et traité par des hommes qui joignent à un bon jugement une longue pratique. »

Telle est la puissance de l'éloquence et de la conviction, que le fougueux doctrinaire entraîna dans son erreur toute sa génération, et fit pièce à l'émétique et au contre-stimulisme qui s'éclipsèrent presque totalement. Le tartre stibié resta toutau plus en adjuvant de la saignée.

Cependant, du temps même de Broussais on compte déjà des opposants et des plus redoutables.

« La pratique la plus communément suivie dans toute l'Europe, dit Laennec, consiste à faire au début de la maladie une saignée de 8 à 16 onces, et à la répéter tous les jours et quelquefois même deux fois dans les vingt-quatre heures, si les sjanptômes inflammatoires ne cèdent pas ou si, après s'être apaisés, ils reprennent au bout de quelques heures une nouvelle intensité. Après les ■cinq ou six premiers jours, on éloigne davantage les saignées ; un peu plus tard, on ne tire plus de sang à moins d'une indication évidente par le retour de la force du pouls, l'augmentation de l'oppression et delà fièvre. » Laennec s'élève contre une telle pratique.

Pour lui la cachexie sénile , les caractères syraptomatiques de la pneumonie dans les fièvres putrides adynamiques, le scorbut, le mauvais état général résultant de conditions débilitantes sont des contre-indications. Il faut craindre de porter loin la saignée dans les pneumonies gangréneuses, dans les fièvres contre- . Rémittentes pernicieuses péripneuraoniques et toutes les fois que le pouls est faible, à moins que l'auscultation du cœur ne prouve qu'il s'agit d'une fausse faiblesse. Là encore éclate l'admirable sens clinique de l'auteur du Traité de latiscidtation.

Andral n'écbappë pas complètement aux croyances que partageaient les praticiens de son temps. Ni la vieillesse, ni la débilité générale, nirépogue avancée de la maladie ne lui paraissent, sauf dans les cas extrêmes, une contre-indication suffisante. Toutefois, il sjiit voir dans bon nombre de cas combien les émissions sanguines ont été inutiles. Dans les réflexions dont il fait suivre l'observation I du chapitre consacré à la pleuro-pneumonie, il s'exprime ainsi :

« Un araendemfîut notable s'est produit dès le troisième jour à la suite des abondantes émissions sanguines qui furent alors pratiquées, mais comme si, malgré l'influence de nos moyens thérapeutiques, et les maladies étaient assujetties dans leur cours à certaines lois de durée qu'il n'est pas en notre pouvoir de changer, la nature reprit en quelque sorte ses droits, et jusqu'au septième jour la pneumonie ne cessa de s'annoncer par des symptômes de plus en plus graves. * On trouve ici, nettement indiquée, l'idée de l'évolution cyclique de la pneumonie et le peu de profondeur et de durée de l'action de la saignée.

Ces lois de durée qu'il n'est pas en notre pouvoir de changer, Andral y fait encore allusion à propos de la pneumonie dans les réflexions qui suivent l'observation IL a II n'est pas douteux, ditil, que lesphlegmasies des membranes séreuses et muqueuses ne cessent souvent tout d'un coup sans l'influence des émissions sanguines. Je ne crois pas que la saignée puisse ainsi faire cesser brusquement les itiflammations parenebymateuses et en particulier celles du poumon. »

Toutefois la sait^née semble plus triomphante que jamais, et l'on affichait hautement la prétention de juguler la pneumonie.

On tenait compte encore de la couenne du caillot. On croyait qu'il fallait saigner d'autant plus que la couenne était plus abo.^dante. On ne savait pas encore que cette couenne est due à ce que la fibrine de néoformation se coagule avec une lenteur plus grande, ce qui donne justementà la couenne uneépaisseur relative d'autant plus notable que les saignées ont été plus abondantes.

Le professeur Bouillaud déclarait qu'il était possible d'arrêter la pneumonie dans son cours au moyen de sa méthode jugulante que MM. Hardy et Béhier résument ainsi dans leur Traité de pathologie :

d S'il s'agit d'un sujet adulte d'une force et d'une constitution ordinaires, le premier jour on pratique une saignée du bras de quatre palettes, une seconde le soir de trois ou quatre palettes, dans l'intervalle des deux saignées on appliquera sur le côté dou- ^■ loureiix trente sangsues ou des >'entouses scarifiées de manière à ^' obtenir par cette saignée locale trois ou quatre palettes de sang environ.

Le second jour, on fait une saignée de même quantité que les deux premières, et si la douleur de côté persiste on réitère l'application des sangsues ou des ventouses. Le troisième jour du trai- a tement, la plupart des pneumonies sont arrêtées; mais si la ma- 1» ladie résiste encore, on doit sans hésiter pratiquer une quatrième « saignée du bras de trois ou quatre palettes. La pneumonie, même parvenue au second degré, résiste rarement au delà du qua- I trième jour. Dans le cas oîi il en est ainsi, on peut pratiquer encore une nouvelle saignée, mais le plus ordinairement il est mieux d'y renoncer et d'appliquer un large vésicatoire sur le côté malade. En règle générale on ne doit renoncer aux émissions san- J guines que du moment où la réaction fébrile est nulle ou presque j nulle, ou que la douleur et la dyspnée ont à peu près complète- .j ment cessé. Les cinquième et sixième jours, il ne s'agit plus que de 1; surveiller attentivement l'état du malade. Dans les cas les plus or- i dinaires, la résolution s'opère rapidement et déjà l'appétit com- -, mence à se faire sentir. Dans quelques cas exceptionnels, une i réaction, une sorte de recrudescence peut se manifester, et l'on doit alors revenir avec plus de réserve aux émissions sanguines.

On peut évaluera quatre ou cinq livres la quantité de sang que l'on retire dans les cas de moyenne gravité, et qui doit être enlevée dans l'espace de trois jours environ. »

Ainsi donc il fallait saigner selon cette formule, toujours la

même, et pour ainsi dire dans tous les cas. La pneumonie est une, et la saignée est son traitement presque spécifique.

La condamnation d'une telle méthode est écrite dans son énoncé même. Puisqu'il faut saigner jusqu'au quatrième jour, puisque le cinquième et le sixième jour il ne s'agit plus que de surveiller attentivement l'état du malade, puisque la maladie dure six jours, on n'a rien jugulé. Un grand nombre de pneumonies abandonnées à elles-mêmes ne durent pas plus longtemps ; les pneumonies abortives durent moins longtemps. M. Bouillaud n'avait oublié qu'une chose, c'est l'évolution naturelle de la maladie.

Mais de telles exagérations ne devaient pas tarder à susciter des doutes, des répugnances, de sévères enquêtes. On a déjà vu les meilleurs esprits se demander si la saignée diminue réellement la longueur et la gravité de la maladie, affirmer du moins que la saignée est même nuisible dans certaines circonstances.

Déjà plusieurs années avant la publication de la méthode de Bouillaud, dans son article Pneumonie du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Louis formulait ces griefs d'une façon très remarquable.

Il écrivait en 1828 : « Le résultat de mes recherches sur les effets de la saignée dans les inflammations est si peu d'accord avecl'opinion commune, que ce n'est pas sans une sorte d'hésitation que je me suis décidé à les exposer après avoir analysé une fois les faits qui y sont relatifs. J'ai cru m'être trompé et j'ai recommencé mon travail, mais les résultats de cette nouvelle analyse restant toujours les mêmes; je vais les exposer tels que la première me les avait donnés. Ces faits sans doute paraîtront très peu satisfaisants, mais tout ce qui est vrai doit toujours, en définitive, amener quelque résultat utile. La pneumonie a fourni 40 morts sur 123. Cette maladie n'a été modifiée que d'une manière insignifiante par les saignées, soit dans les symptômes, soit dans la durée. L'utilité de la saignée n'a pas été plus marquée dans les cas où elle a été plus copieuse et répétée que dans ceux

on elle a été modérée. On ne jugule pas les inflammations comme on se plaît trop souvent à le dire, et dans les cas oîi il paraît en être ainsi, c'est probablement, ou parce qu'il y a eu erreur dans le diagnostic, ou parce que l'émission sanguine a eu lieu à une époque avancée, de la maladie quand elle était voisine de son déclin. »

Biett et Magendie furent bien les premiers qui osèrent systématiquement se croiser les bras devant l'évolution d'une pneumonie. Cette conduite de deux spécialistes fut jugée pure affaire de sentiment, aveugle parti de réaction.

En -1838, Alfred Becquerel, alors interne des hôpitaux, attaqua la doctrine régnante avec l'arme plus brillante que solide de la statistique. Il concluait, de statistiques faites à l'hôpital des Enfants pour l'année 4838, que les saignées ne sont d'aucune utilité.

Prendre pour point de départ la pneumonie des enfants et opposer' les trop flexibles conclusions de la statistique au dogme broussaisien, c'était peu et c'était beaucoup. La foi se perdait livrant passage au libre examen, à la vérité.

On a vu plus haut sous quelles influences la révolution, commencée par Biett, Magendie, Becquerel, alla s'accusant et s'étendant de plus en plus.

Ce qu'on admettra désormais, c'est qn'il est impossible de modifier foncièrement l'évolution de la pneumonie, etl'on recherchera de plus si les médications inefficaces contre la maladie ne nuisent pas à l'organisme considéré en dehors de la maladie, n'ajoutent pas une maladie à la maladie, ne font pas le malum. medicwn de Stahl, et par là n'augmentent pas indirectement la maladie primitive. Envisagée à ce point de vue, la thérapeutique doit surtout et presque exclusivement s'occuper du pneumonique et non de la pneumonie. Si l'individu est assez robuste pour supporter le choc morbide, il n'a pas besoin d'aide et le médecin n'a que faire. Sinon, le médecin doit uniquement se préoccuper de mettre le malade en étal de faire les frais de sa

maladie. Dans un tel ordre d'idées la saignée n'avait plus sa place. Et, selon ^ordinaire, pour perdre la saignée, on ne mit plus en évidence que les inconvénients, les dangers même qu'elle présente dans des circonstances plus ou moins précisées.

C'est Skoda qui se rail àlatête de ce mouveinent d'opposition à outrance; il reprochait surtout à la saignée d'entraver la résolution de l'exsudat.

Presque en même temps, H. Bennett tenait le même langage devant la Société médico-chirurgicale d'Edimbourg.

Mais l'attaque la mieux réglée, la plus vigoureuse, la plus persistante, fut conduite par Dietl. Dès 1849, il soigna tour à tour la pneumonie par la saignée, le tartre stibié à haute dose, l'expectation, et s'appuyant sur les résultats de ses statistiques, il posait les conclusions suivantes :

1° La saignée n'est jamais indiquée et l'expectation est le meilleur traitement.

2° La saignée diminue la dyspnée,, mais cet effet passager ne doit pas être expliqué par la suspension de l'afflux sanguin; il résulte d'une modification dans la crase du sang.

3° Les sueurs profuses et continues sont déterminées par la saignée. On ne les observe pas quand la maladie est abandonnée à elle-même. Or, la guérison est d'autant plus prompte et plus sûre que le malade à moins de sueurs. — La soif, les accidents nerveux, la coloration subictérique de la peau, sont provoqués par la saignée.

4° La saignée augmente l'amaigrissementet prolonge la convalescence. Elle ne peut empêcher la formation de l'exsudat; elle favorise l'extension de l'hépatisation, détermine la coagulation de la fibrine dans le cœur, dans les vaisseaux, ralentit la résorption. La période de fonte purulente survient plus rapidement.

5° La saignée favorise les complications telles que la méningite, la péricardite, l'œdème pulmonaire, la pleurésie.

On le voit, les choses ont changé de fond en comble. Tont ce qui survient de mauvais dans le cours de la pneumonie est

attribué à la saignée. Elle était le salut autrefois; elle est maintenant le danger toujours.

En 1852 Dielt publie son second travail sur la saignée dans le traitement de la pneumonie.

De 1847 à 1859 750 malades ont été traités par l'expectation. D'après le tableau du nombre des pneumoniques aux différents âges, Dietl conclut que la pneumonie est loin de décroître avec l'âge, contrairement aux idées reçues, que cette affection n'est pas une maladie propre à la jeunesse et à la force, mais aussi à la vieillesse et à la débilité. Elle n'appelle donc pas nécessairement un traitement débilitant.

Sur 750 pneumoniques 134 n'avaient pas eu de maladies antérieures ; 616 avaient eu diverses affections antérieures, 132 avaient déjà eu une pneumonie. Nouvelle preuve, ajoute Dietl, que la pneumonie n'affecte pas spécialement les constitutions robustes, qu'elle se rencontre plus souvent chez les gens affaiblis et peu en état de résister- à une médication débilitante. Sur ces 616 malades, 246 avaient été traités ailleurs pour diverses affections des voies respiratoires. Ce qui démontre que la saignée n'est pas un si merveilleux moyen de guérison puisqu'elle n'empêche pas les récidives (1)

Avec l'expectation la fièvre dure, comme l'infiltration, de cinq à 8 jours, à moins de complications. La durée n'est pas plus courte si l'on emploie une thérapeutique active.

Sur 581 guérisons le rétablissement se fit du septième au quatorzième jour , 556 fois ; après le quatorzième jour 125 fois (il y avait alors des complications). Quand on s'abstient de saigner le rétablissement coïncide avec la résorption.

La pneumonie a occupé le poumon droit 43 fois, le gauche 977 fois les deux poumons 41 fois, le lobe supérieur 106 fois, le lobe inférieur 531 fois, plus d'un lobe 113 fois. Dietl en conclut que la pneumonie n'est pas limitée dans son développement par la saignée, qu'elle n'est pas plus envahissante quand on s'abstient de saigner.

Dietl a obtenu G8i guérisons. II a perdu 60 malades. Tous les malades qui sont morts présentaient des complications. Il en conclut que la pneumonie exempte de complications et traitée par l'expectation, se termine d'ordinaire par laguérison.

Parmi ceux qui embrassèrent avec le plus d'ardeur les idées de Dietl et se montrèrent adversaires impitoyables des saignées, il faut placer le professeur H. Bennelt (d'Edimbourg) qui, le 2-4 janvier 1857, prononça un véritable réquisitoire sur les inconvénients de la saignée dans les phlegmasies, et se proclama partisan déclaré de l'expectation. Voici en substance ce qu'il dit :

Il y a eu une mortalité d'un tiers chez lespneumoniques traités à l'infirmerie royale d'Edimbourg de 1839 à 1848. On avait mis en usage la saignée; sur 648 malades 222 sont morts. A Paris, sur 78 cas observés à l'hôpital de la Charité, la mortalité fut de 1/3; la durée moyenne de la maladie de 15 jours et demi, tandis qu'à la Pitié, 29 cas fournirent une mortalité de 1 /7 seulement, la durée moyenne de la maladie ayant été de 18 jours un quart. Louis attribue cet heureux résultat à ce que les sai- : gnées avaient été moins copieuses qu'à la Charité.

Que l'on considère maintenantles résultats obtenus par l'expectation, qui consiste à n'opposer à la maladie, pendant la période d'état, que la diète avec l'eau comme boisson, et à permettre plus tard un régime plus généreux, du vin même, suivant les cas.

Dans lapratique de Skoda, on la saignée ne fut pratiquée que ■ dans les cas où la dyspnée était trop intense, sur 392 malades, . 54 moururent ; soit : 1/7,2. Les résultats obtenus par Dietl ne :Sont pas moins démonstratifs. La mortalité chez les malades traités par les saignées, le tartre stibié, l'expectation, est repré- :sentée respectivement par 1/5, 1/5, 22 et 1/13,5. Pour H. Bennett la question était donc définitivement jugée.

Donc, un pas immense a été fait, un progrès définitif s'est . accompli. Un principe se dégage ; la pneumonie a une évolution

que rien ne peut abréger; on ne peut l'&iTèler dans son cours. La cause de la saignée en tant que médication quasisp^cifique de la pneumonie était dcfinitiveraeni perdue.

La saignée ne sera plus pratiquée dans tous les cas, à toutes les périodes, de la même façfjn. On cherchera dans quelles conditions elle peut être utile, quand elle peut être nuisible.

Les conclusions de Dietl et de Bennettnelaissèi entpas cependant que de soulever tout d'abord quelques oppositions. Des révolutions aussi radicales ne se font pas sans susciter des résistances.

L'année même de la publication du mémoire de Ditle, le docteur Oettingen, à Varsovie, en attaqua les conclusions. Il fait remarquer que pour apprécier à leur juste valeur les recherches de Dielt, il faut avant tout connaître le génie dominant de la maladie et il cherche à démontrer qu'à l'époque où Dielt a recueilli ses observations, on observait.surtout des formes gastriques et nerveuses et non des formes inflammatoires.

Le professeur Paston, à Edimbourg, s'élève aussi contre la théorie de Dielt et de Bennett. Il admet qu'on voit, suivant les époques, des pneumonies tantôt sthéniques, tantôt aslhéniques, que dans la constitution médicale actuelle, ce sont les pneumonies asthéniques qui dominent en Angleterre. Dans ces conditions, la saignée est contre-indiquée. Mais, à la campagne, les émissions sanguines faites de bonne heure p:'uvcnt juguler la maladie, au moins dans certains cas.

Un nouvel élément de jugement intervient donc dans le débat : l'influence de la constitution médicale sur la marche naturelle de la maladie. On s'en servira souvent pour expliquer tour à tour la faveur dont a joui la saignée, le discrédit où elle est tombée.

Wunderlich est également partisan des émissions sanguines dans la pneumonie. Sa statistique est favorable à la saignée. Après la phlébotoraie faite de bonne heure et à dose assez élevée, les cas graves se trouvaient dans des conditions aussi favorables que les cas les plus légers abandonnés à l'expectalion.

JamaL- la guôrisou ne fut aussi rapide avec l'expectatiou que dans la moitié des; cas du môme g-eiire traités par la saignée au début. Les cas les plus avantageux paraissent avoir été fournis par la médication mixte au moyeu de la saignée et du tarti-e stibié. Wunderlich se demaade si l'on ne trouverait pas la justification des émissions sadgciines dans la curation naturelle de la maladie par les hémorrliagies spontanées. Sur neuf cas dans lesquels on observe des épistaxis ou des hémorrliagies utérines, sept fois la défervescence commença immédiatement après et tut rapide.

Mais, nous le répétons, désormais la plupart des médecins vont se maintenir dans nn juste milieu, s'appliquer à établir les circonstances où la saignée peut rendre des services, celles oîi elle est inutile, celles où elle est nuisible.

Une première indication précise est déjà formulée par Max Wittich : la saignée ne peut modifier la pneumonie qu'avant la période d'hépatisation. Niemeyer (de Greissvald) fait une déclaration identique. Magnus Huss n'emploie aussi la saignée que pendant la première période. Mais si l'hépatisation est constituée, si elle ne tend pas à s étendre, si elle est sans complications graves, si elle date de cinq à six jours, il est partisan de l'expectation. Il intervient encore, mais par d'autres moyens que la saignée, lorsque l'bépatisation s'étend ou se transforme en hépatisation grise.

On est unanime aussi à voir une contre-indication dans l'âge des malades.

Les idées de Ghomel, de Legendre, de Rilliet et Barthez, sur le danger des émissions sanguines chez l'enfant furent en général acceptées.

Rilliet et Barthez publient, en 1853, le mémoire posthume de Legendre, sur VExpectation dans la pneumonie des enfants^ M. Barthez en confirme les conclusions, en se fondant sur l'étude consciencieuse de deux cent douze pneumonies d'enfants, et consigne le résultat de ses observations dans un mémoire lu à l'Académie par le docteur Blache (Avriri862). D'a-

Hanot. — Pneumonie. g

près M. Barlhez, quand les enfants ont été soumis à une médication active, la guérison est plus tardive, la convalescence plus longue. Il conseille donc, dans la pneumonie franche de l'enfant, de s'abstenir de moyens actifs et surtout de la saignée.

Le danger des émissions sanguines dans la pneumonie des vieillards est reconnu également, et dèsl857, M. Charcot déclare qu'elles réclament l'expectation.

L'heure de l'éclectisme est venue.

L'interprète leplus autorisé de ces éclectiques qui se placèrent entre Broussais et M. Bouillaud d'une part, et d'autre part Skoda, Dietl Hug. Bennett, est sans contredit le professeur Grisolle qui, dans son remarquable Traité de la pneumonie, consacra de nombreuses pages à l'étude des indications et des contre-indications de la saignée, llest indispensable de résumer ici ces pages

oui font époque. .

Grisolle compare d'abord un nombre déterminé de pneumonies traitées par la saignée avec le même nombre de pneumonies traitées par l'expectation. Ces pneumonies étaient, il est vrai, des pneumonies bénignes, l'auteur n'ayant pas voulu, «pour satisfaire une vaine curiosité, abandonner à elles-m.êmes des pneumonies graves contre lesquelles nous sommes tous portes a agir quand nous avons la foi médicale. » Il faut bien dire cependant que les résultats obtenus sont pour cela moins démonstratifs.

Voici ces résultats. . .

Grisolle tvaile par l'expectatiou onze indi^tas jeunes, b.en oonstilués, comparables quanlàl-élendue et la S™'"» j^P"™; monie. Chez neuf d'entre enx la pneumome est an degré d he patisation ; Cez deux autres elle n'a pas dépassé le r degr. 0, [es crachats ont présenté la couleur rouille jnsqu au 9 our de la taadie;lepoinldecôté nes'cslamendéqu'auboutde4à5,ou s

™ pas édi avant la flu du T, s'est prolongé parfois jusqu au W Tr jour. La durée moyenne de la maladie a été de 1. jours e mlement fébrile ayant disparu au lO" Jour 1 d'auscultation ne commencent î. décroître qu a la ûn du 2 septe

naire, c'est-à-dire 4 ou 5 jours après la cessation de la fièvre; ils ont persisté jusqu'au 22' ou 30° jour.

13 autres malades ont été traités activement (1 ou 2 saignées générales ou locales vers le 4." jour) ; 9 étaient au 2° degré de la pneumonie; 4 au 1" degré. Les crachats ont cessé d'être caractéristiques dès le 6' jour; 48 heures après l'emploi de la saignée la douleur de côté était très amoindrie et avait disparu complètement du 2= an 12° jour. La moyenne de la durée de la maladie fut de 8 jours. La fièvre disparut au 7° jour, la convalescence était complète 24 heures après. Les phénomènes d'auscultation ont diminué en même temps que la fièvre cessait, et ont cessé au 12" jour.

En second lieu, Grisolle établit que la mortalité dans la pneumonie a été d'autant plus grande que la thérapeutique est intervenue plus tardivement [Traité de la pneumonie^ page 549).

Toutefois Grisolle est loin d'admettre la saignée comme un traitement univoque, applicable à tous les cas. Il l'emploie rarement chez les vieillards, de peur de produire du collapsus. Chez les enfants, il a surtout recours aux saignées locales (sangsues sur la poitrine, aux malléoles, à l'épigastre) à cause de la difficulté ou même de l'impossibilité de la saignée générale, et aussi à cause de la facilité avec laquelle se produit le collapsus. La débilité est à ses yeux une contre-indication ; aussi se garde-t-il de saigner dans les pneumonies secondaires ou dans certaines épidémies de pneumonies dominées par la constitution médicale, et à tendances adynamiques. Ni les règles, ni la grossesse, ni les syncopes, ni les intermittences du pouls ne fournissent une contre-indication, si la force du pouls et l'état constitutionnel du sujet réclament la saignée.

La saignée a des résultats d'autant plus avantageux qu'elle a été pratiquée à une époque plus voisine du début, mais l'âge de la maladie n'est cependant jamais une contre-indication absolue.

D'ailleurs Grisolle admet qu'une saignée pratiquée pendant

les quatre premiers jours de la pneumonie peut abréger la durée

de cette maladie.

Il admet qu'il est impossible de fixer à l'avance la quantité de sang à enlever, laquelle dépend du sujet et de la maladie.

Grisolle a étudié aussi les effets de la saignée aux différentes périodes de la maladie.

Chez 50 malades au l""- degré de la pneumonie, quelque aboudante« qu'aient été les évacuations sanguiues, eUes ont été impuissantes dans plus des 2/3 des cas pour empêcher la pneuraome de passer du 1- au 1" degré. 11 a étudié ensuite 182 autres faits de pneumonies arrivées au 2« degré; comme pour les malades précédents, aucune règle fixe n'a présidé à l'emploi de la saignée : les uns perdirent 250 grammes de sang, les autres 4 kilogrammes, suivant les indications.

Sur 182 malades, 32 ont succombé (1/6). Sur ces 182 malades 69 guérirent avec l'emploi exclusif de la saignée. La convalescence commença au 12= jour en moyenne. Chez les 81 antres malades, la saignée n'a pas été employée seule; on a admmistre

aussi l'émétique. .

Grisolle termine par cet aveu précieux et qui peut être considéré comme une solution définitive : jamais la pneumonie ne put être jugutée par les émissions sanguines faites le plus

largement possible. . ■,, u

« Depuis 1840, ajoute-t-il cependant, l'expectation d abord timidement recommandée est devenue une méthode qu on n a pas craint de généraliser et d'employer à l'exclusion de toutes les autres à l'exclusion surtout des émissions sanguines signalées « nuisibles et même comme désastreuses. Les opi-ons nées dans le pays d'outre-Rhin n'ont fait heureusemen en France que peu de prosélytes. S'il est vrai, comme dit Bordeu, qu embrasser l'expectation ou une méthode thérapeutique active, soit sXut une'affaire de tempérament, et que les médecins exp^tateurs soient rares chez les peuples -turellement viis on P u prédire que cette méthode ne sera jamais pronee que fort excep

tionnellement chez nous et qu'elle n'est pas destinée à vivre longtemps chez les peuples de race latine ». {Traité de la pnenmonie, page 563.)

Quoi qu'il en soit, la saignée tomba à peu près en désuétude, sans qu'on doive voir, ce nous somble, dans cette volte-face une simple affaire de mode ou de tempérament.

Les abus évidents de la saignée, la façon bruyante et paradoxale dont elle avait été exaltée par quelques-uns de ses défenseurs, avaient conduit les esprits indépendants à étudier de plus près l'évolution de la maladie.

On reconnut bientôt que la saignée, comme les autres médications, est incapable d'abréger le cours de la maladie, que lorsqu'on pensait avoir obtenu ce résultat, on avait probablement affaire à des pneumonies qui, spontanément, ont une marche plus rapide ; que la saignée ne peut rien contre l'exsudat et ne saurait être efficace que lors des premiers jours ; que souvent les choses se sont passées chez les individus qui arrivent à l'hôpital au sixième jour de la maladie par exemple, comme chez ceux qui ont été soignés dès le début par les différentes méthodes ; qu'enfin la saignée trouve de nombreuses contre- indications dans ladébilité antérieure du malade, quelle qu'en soit l'origine.

La part qui revient à la saignée dans le traitement de la pneumonie s'était donc aussi amoindrie que possible.

L'intervention même de la thermométrie en clinique n'avait pas été aussi favorable h. la saignée qu'on pourrait le croire de prime abord. Sans doute le thermomètre matérialisait en quelque sorte un des résultats incontestables de la saignée, l'abaissement delà température; mais il montrait en même temps que cet abaissement n'est pas durable et se fait d'une façon très irrégiilière. Si on consulte en effet les tracés thermiques après une saignée moyenne (.300 gr.), on voit que la température s'abaisse assez rapidement dans des limites qui varient de un à deux

degrés ; mais quelques heures après, quelquefois quatre heures après, la température est remontée au chiffre antérieur.

Sans doute il semble que parfois, îi partir des saignées, la courbe s'abaisse dans tout son ensemble; mais on peut objecter que c'est à partir de ce même moment que le malade a commencé à se soigner, et que l'amendement peut être aussi bien attribué au seul traitement diététique. Un individu est pris de pneumonie; il veut d'abord continuer à vaquer à ses occupations et s'efforce de manger. Il aggrave évidemment ainsi le mouvement fébrile ; par ce seul fait qu'il se couche, se met à la diète, la température

baisse quelque peu.

D'une autre part, le thermomètre démontra définitivement qu il est des pneumonies où la défervescence se fait spontanément au quatrième et même au troisième jour. Puis il est assez rare que les médecins qui emploient la saignée l'emploient seule , et il est difficile de faire alors la part exacte de la saignée.

Parmi les tracés de pneumonies traitées par la saignée que nous avons sous les yeux, nous transcrivons un des plus caractéristiques recueillis dans le service de M. Empis par M. Legendre, son interne, qui nous l'a communiqué. Il s'agit d u n jeune homme robuste atteint de pneumonie franche : le troi- ,sième jour de la maladie, saignée du bras, ventouses scarifiées; poudre de digitale : le septième jour la défervescence est complète. (Voyez le tracé 6% page 135.)

Faut-il attribuer le succès aux émissions sanguines? Ici, comme dans presque toutes les observations, les émissions sanguines n'ont pas été employées seules, et il est logique de faire intervenir la digitale. , .

Mais voici qui fera surtout douter de la puissance des emi..ions

■ 'Tùri^produisons ici un tracé qui se trouve dans le livre de T orain II s'agit d'un homme de trente-neuf ans atteint de pneutonL fi r Luse. « On ne fit aucun traitement, » et le huitième i^ur la défervescence était complète. (Voyez le tracé T, page 136.)

Encore une fois la therraométrie, môme en dehors des pneumonies abortives, a souvent opposé au traitement par la saignée des comparaisons de cet ordre. On ne saurait voir là, d'ailleurs,

Thacé VI.

une solution définitive car : nous le répétons, le tracé thermique n'ocprime ni tous les dangers ni toutes les indications de la jBaladie.

Tbacê VII.

Pendant ce temps, de nouvelles théories thérapeutiques surg-issaient. La grande indication n'était plus d'affaiblir les malades pour atteindre, par contre-coup, la maladie, mais bien de les soutenir pour leur permettre de résister à l'affection parasitaire. De telle sorte que ceux-là mêmes qui n'étaient pas du parti de l'abstention absolue, acceptaient des médications totalement différentes de la saignée, ou la remplaçaient par des méthodes analogues, mais en apparence moins actives, et qui ne pouvaient point soulever les mêmes objections que la saignée. L'alcool, dans toute sa nouveauté, enlevait à la saignée ce qui lui restait de crédit.

Néanmoins les meilleurs cliniciens, sans revenir au traitement formulé de la pneumonie par la saignée, sans la pratiquer toujours, partout et largement, ont conservé de cette méthode ce qu'elle a de réellement utile. Le rôle de la saignée est devenu modeste, mais il n'en est pas moins vrai que de toute cette famosité qui n'est plus, il reste quelques bons offices dont le médecin sera parfois très heureux de se servir.

C'est là qu'en est aujourd'hui la question.

Ainsi dans sa Clinique, le professeur Béhier a défendu la théorie du juste milieu.

Un des maîtres actuels de l'Ecole de Paris, M. le professeur Hardy, qui saigne très volontiers, ne le fait que sous la réserve des indications. Voici à peu près comment il s'exprimait récemment dans une de ses Cliniques de la Charité.

« Jo vous ai dit queje faisais deux saignées à sept ou huit heures d'intervalle et j'ai insisté sur la baisse de la température qui en résulte. Depuis ce temps nous avons recueilli dans le service deux observations bien probantes en ce sens. La première est celle d'un homme qui nous est arrivé en plein cours de pneumonie. D'après les renseignements qu'il a pu nous fournir il était au cinquième ou sixième jour. Il lui fut fait une saignée de 400 grammes le matin et une autre de m grammes le soir. Le lendemain l'état général était raeilleui', la respiration était plus aisée et la température était tombée de 48°, 8 à 38%5. Le pouls avait éga-

lement diminué de fréquence; on percevait encore à gauche les signes physiques de la pneumonie, mais avec une intensité moindre. Le lendemain ils avaient presque complètement disparu, et c'est à peine s'il subsistait un peu d'obscurité de la respiration et un peu de retentissement dans la voix témoignant que le tissu pulmonaire n'était pas revenu encore tout à fait à sa consistance normale. La fièvre était entièrement tombée; la température était de 37% 3.— Cette chute rapide est certainement bien remarquable, cependant elle n'est pas entièrement confirmative au point de vue thérapeutique, car il'est certain qu'abandonnée à elle-même cette pneumonie eût guéri, plus lentement, il est vrai, et avec plus de peine pour le malade. Il est probable aussi que les signes physiques eussent persisté pendant longtemps.

« Une femme, âgée de trente-deux ans, entrée ici au premier jour d'une pneumonie intense, nous a fourni unepreuve plus probante de l'excellence des saignées méthodiques. Les signes del'affection étaient très prononcés : souffle tubaire très rude, matité complète, résonnance de la voix, dyspnée très forte, fièvre considérable. De plus la malade était au cinquième mois dune grossesse qui aggravait encore le pronostic- Le deuxième jour de la maladie, au matin, la température était à 4% 2. On lui tira 3 à 400 grammes de sang, et le soir par une saignée manquee, 450 grammes environ. Le lendemain la température était descendue à38»,7; mais la dyspnée était encore très forte (dO à 60 R.). Une nouvelle saignée de 300 grammes fut laite et e soir on appliqua des ventouses scarifiées. Le -rlendemam a température était à 37°,2, la dyspnée avait presque disparu, les phénomènes thoraciques étaient bien moins intenses. . M. Hardy terminait cette leçon par les conclusions suivantes : ^

« En résumé, les émissions sanguines sont utiles a condition qu'on ne dépasse pas un certain temps et qu on ne les pra- Tauepas au delà des limites raisonnables. H faut, de plus qu on Sire . une pneumonie vraie et primitive "^^^ jeune sujet bien portant, fort, vigoureux, âgé de plus de qmnze

ans, n'en ayant pas soixante. Enfin la maladie ne devra présenter ni la forme ataxique ni la forme adynamique, et n'avoir pas atteint la période d'hépatisation grise (Gaz. des Hôpitaux, 1877).

Puis, en même temps que les indications se restreignent, elles se précisent davantage.

Dans sa Clinique de la Charité, le professem- Jaccoud établit que l'opportunité de la saignée dans la pneumonie est limitée aux trois indications suivantes :

1° Dyspnée intense et température élevée ;

2° Troubles mécaniques de la circulation pulmonaire, hyperhémie et œdème ;

3° Phénomènes de stase encéphalique.

La saignée ne s'applique plus à la maladie, mais simplement à certains éléments de la maladie. Les indications ne découlent plus d'une conception a priori sur la nature de la maladie, mais reposent sur la genèse et les effets des phénomènes morbides.

Le professeur Peter, dans ses leçons de clinique médicale, réhabilite la saignée par ces considérations générales oîi il fait ressortir les faux raisonnements théoriques sur lesquels s'appuient les adversaires de la saignée.

« On a dit que la lésion de la pneumonie consistait dans une exsudation albumineuse fîbrineuse solidifiée dans le poumon, et que le but à atteindre était la résorption de l'exsudat. Or, dans cette manière de raisonner, la résorption ne peut avoir lieu qu'après la liquéfaction préalable, et la liquéfaction ne peut s'opérer qu'à l'aide d'une exhalation séreuse fournie par les vaisseaux de la partie enflammée. Enfin, il faut de toute nécessité un certain temps assez long pour que toutes ces choses s'accomplissent. Et dans tout cela on ne voit guère, toujours au point de vue du raisonnement, un jôle utile pour la saignée

Mais est-ce bien de la résorption d'un exsudât pulmonaire qu'il s'agit ici? Et est-ce cette résorption que se proposaient d'obtenir ceux qui, pour la première fois, saigiièrent dans la pneumonie ? Eux qui ignoraient non seulement l'existence de cet

exsudât, mais a fortiori son siège et sa nature, qui ignoraient souvent la nature môme de rinflammation.

« Mais ce qu'ils savaient de science certaine, c'est qu'il y avait là une maladie inflammatoire caractérisée par de la fièvre, de la douleur du côté, de la dyspnée, que celte maladie siégeait à coup sûr dans la poitrine et que (peut-être ?) c'était le poumon qui était alTecté... car ils nepouvaient affirmer qu'il y eût pneumonie qu'après avoir constaté l'expectoration ; et ils saignaient pour combattre la maladie inflammatoire parce qu'ils savaient qu'immédiatement après une hémorrhagie la fièvre était toujours moindre et, le mieux-être considérable; qu'une détente générale s'opérait souvent suivie d'une sueur bienfaisante.

« Et ils savaient encore que ces résultats étaient accompagnés, dans le cas' de pneumonie, d'une douleur moindre et d'une moindre dyspnée ; et c'est pour arriver à ces fins qu^ils saignaient, mais non" point pour obtenir la résorption d'un exsudât qui

n'existe pas encore, alors que la fièvre est la plus véhémente

« Ils savaient aussi qu'une saignée à large ouverture soulage le mieux et le plus vite et, depuis Arétée,ils se faisaient un précepte formel d'ouvrir largement la veine. »

« La saignée n'agit plus directement sur la maladie ni sur la lésion ; il y a action indirecte.

fi Ce qu'on a directement et immédiatement amoindri, c'est la vitalité dans cet être dont brusquement on a fait ainsi baisser le pouls, baisser la respiration, baisser la température, et c'est indirectement par l'amoindrissement momentané de sa vitaUle qu'on arrive à l'amoindrissement desamaladie. » La saignée « coupe les vivres à l'inflammation. »

« D'ailleurs, et quelle que soit la théorie, l'amélioration est aussi générale que rapide et incontxîstable .après la saignée. « D'un autre côté on a encore rejeté théoriquement la saignée

au nom même du malade .

« Mais le malade n'est-il pas bien autrement affaibh, bien autrement appauvri dans tout son être, et, par suite, dans tout

soa sang- par la longue persistance de sa fièvre et l'intensité de celle-ci, par la longue persistance de sa douleur et de son insomnie, par la persistance et l'aggravation du trouble de son hématose et de celui de toutes ses fonctions, par l'anorexie et l'inanition, bien autrement affaibli et appauvri, dis-je, qu'il ne l'est par une saignée, qu'on pourra répéter une fois encore au besoin ? Cette perte de sang qui le soulage, qui le mène au bien par le mieux, et de la façon que j'ai essayé d'indiquer, il la réparera plus tard et bien vite à l'aide des aliments

« Mais que parlons-nous ainsi en 'général du traitement

de la pneumonie? il ne s'agitpas de la pneumonie, mais des pneumoniques; et nous n'avons pas à traiter des pneumonies, mais des pneumoniques »

Le traitement des pneumoniques ! Ces mots résument tout le progrès accompli. Et M. Peter qui ne réhabilite la saignée que pour les cas où la fièvre est inflammatoire et véhémente, ajoute qu'il n'y a rien de général dans le traitement de la pneumonie, que tout y est particulier.

On saigne donc encore, mais ou ne saigne plus que sous les nombreuses réserves qui vienneat d'être signalées dans la longue étude rétrospective qui vient d'être faite.

Quelle part revient à la physiologie expérimentale dans ces nouveaux errements thérapeutiqnes? De nombreux travaux, souvent contradictoires, ont été publiés sur les effets physiologiques de la saignée. Nous ne reproduirons que ceux qui ont trait directement à notre sujet et qui nous semblent présenter un degré suffisant de précision.

Quelle est donc l'influence de la saignée sur la circulation, la température et les échanges nutritifs dans un organisme sain ? Sans doute les conditions sont différentes de celles dans lesquelles se trouve placé l'animal fébricitant; mais 3i l'on admet avec

M. le professeur Vulpian et le plus grand nombre des physiologistes que la fièvre et son expression la plus directe et la plus fidèle, l'élévation de la température, ne sont que le résultat d'une exagération des phénomènes normaux de la dénutrition, on se trouve par là même autorisé, sinon à conclure de l'état apyrétique à l'état pyrétique, mais tout au moins à établir entre les deux séries d'observations un véritable parallélisme. Et ceci sera vrai, surtout pour la pneumonie, dans laquelle l'élévation de la température occupe une place si prépondérante.

Cette étude physiologique, simplifiée, de la saignée a été faite autrefois par Marshall-Hall avec une consciencieuse sévérité. Malheureusement, il n'avait pas à sa disposition les moyens d'investigation dont nous disposons actuellement, et ce n'est que chez des auteurs plus récents que nous trouverons des résultats empreints d'une précision relativement plus grande. Les recherches, cependant, sont encore en bien petit nombre et sur quelques points contradictoires.

Que se passe-t-il lorsqu'on pratique une saignée? Le sang se précipite immédiatement par la voie qui lui est ouverte, et il en résulte un mouvement de déplétion qui porte d'emblée sur le système veineux. 11 est évident que cette déplétion se fera sentuaussi bien sur l'extrémité cardiaque de la veine que sur son extrémité périphérique et les capillaires. Aussi voyons-nous nombre d'auteurs recommander la saignée toutes les fois qu'il y a surcharge du cœur droit et turgescence veineuse. Ceux mêmes qm rejettent la saignée en tant que méthode antiphlogistique, l'acceptent et la conseillent dans ces conditions. C'est un moyen mécanique d'évacuer le trop-plein veineux et de soulager le cœur surmené. Ce n'est pas seulement dans les affections cardiaques arrivées à leur période asystolique, mais aussi dans tous les cas où il y aura tendance à la stade veineuse et à l'engorgement du poumon que cette pratique pourra rendredes services. Nous avons vu que ces conditions peuvent se rencontrer dans un certain nombre de pneumonies.

— IhS —

Il est naturel de penser que le mouvement évacuatoire porte sur les capillaires. On peut constater facilement Taccélération du passage des globules à travers les capillaires de la membrane interdigitale delà grenouille lorsque la veine crurale est ouverte (0. Weber). II resterait à savoir si cette accélération se produit encore lorsque le réseau capillaire est enflammé. Nous ne savons pas qu'il ait été fait des recherches spéciales sur ce point. Il est probable, cependant, si l'on en juge par ce que nous montre la clinique, que ce mouvement de déplétion est capable, dans certaines conditions, de vaincre la force d'attraction qui semble immobiliser les globules dans une région enflammée. Il est hors de doute, et l'expérience quotidienne en fournit surabondamment la preuve, que des incisions faites de bonne heure sont capables d'enrayer la marche de l'inflammation. Il intervient, il est vrai, un nouvel clément dont la mesure est difficile, et les scarifications locales constituent sans doute u n moyen révulsif puissant.

Revenons à la saignée générale. La diminution de volume subie par le sang ne reste limitée au système veineux que pendant un espace de temps très restreint. L'équilibre tend bientôt à se réta- :bhr, et la pression diminue dans les artères. Ce n'est que lorsque ila saignée atteint3,80 pour 100 du poids de l'animal que cette idimmution de la pression devient sensible. Aucune modification -ne se produit lorsque la saignée ne dépasse pas 1,50 à 2 pour 100 W. Millier). Rapidement, la tension revient à sa hauteur prirmitive.

Dansces conditions, une saignée de 350 à470 centimètres cubes m'amènerait chez un homme robuste qu'un très court abaissenraent de la pression vasculaire.

^ Toutefois, le simple raisonnement indiquerait peut-être qu'il ■n'est pas besoin d'une saignée abondante pour rétablir dans sa ppresque intégrité le cours du sang dans la lésion capillaire du ppoumon. On pourra supposer que l'augmentation de la tension ^^enieuse, qui fait obstacle à la circulation capillaire intra-pulraonaire, est juste suffisante pour produire un tel résultat. Aussi

bien la soustraction d'une quantité relativement peu considérable de sang suffirait pour rétablir les rapi)ort3 normaux.

Ce qui se passe dans l'expérience de Cobnheim donne à penser qu'il n'est pas impossible, au moins d'une façon générale, que les choses se passent ainsi! Lorsqu'on commence h délier la veine dont la ligature a déterminé la diapédèse dans le système capillaire à peine a-l-on relâché le lien, alors que la diminution produite ainsi dans la tension veineuse doit être à peine appréciable, on voit aussitôt les ihrombus intracapiUaires s'ébranler, se dissocier, et la circulation reprendre son cours. Il est donc probable qu'il n'est pas toujours nécessaire d'abaisser beaucoup la tension veineuse pour rétablir la circulation capdiaire. D'ailleurs le traumatisme de la saignée agit évidemment sur le système nerveux, dont l'intervention modifie les résultats mécaniques et les rend plus complexes.

C'est par là qu'on peut probablement au.si s'exphquer pourquoi dans certains cas la diminution de tension fait défaut. On ïetrouveaussiàproposdela température des résultats paradoxaux nui sont dus certainement à la même cause.

La tension sanguine ayant diminué, les mouvements du cœur doivent être plus accélérés ; d'après M. Marey, les pulsations son d'autant plus rapides que le cœur épiwve moins de peine a^e .ider. Le nombre des pulsations augmente, mais ^^-^ J^^Z minue. La cause disparaissant, ce phénomène dispamît ans Rapidement et les battements du cœur reviennent à la normale dès que le sang a récupéré son volume habitue .

Comment se reconstitue la masse du sang? ^^altel.on (c é ,ar Donders, édition allemande Band. I, p. 10) a trouve que cett restituons fait trop rapidement pour se produire grâce aux blons introduites par la digestion. Lesang reprend son vo um en soustrayant aux tissus la lymphe qui les baign. On peut en donner des preuves palpables. Zimmermann (^f^^^^^^^^^^ Jer Chemie) a montré que le sang revenu a renferme unequantité d'albumine plus considérable quelle

le serait si le liquide soustrait par la saignée avait été remplacé par rie l'eau. C'est en effet de la lymphe et non de l'eau qui est venue s'incorporer au sang. On a du reste remarqué que le nombre des globules blancs augmentait notablement. La constitution du sang se rapproche d'autant plus de celle de la lymphe que les émissions sanguines ont été plus abondantes (Hayem). Il va sans dire que le nombre des globules rouges va au contraire en s'abaissant de plus en plus. La quantité d'hémoglobine qui mesure directement la richesse du sang (Hayem) diminue à mesure que la saignée s'avance. Il y a, à ce point de vue, entre le sang recueilli au début et les dernières gouttes qui s'écoulent une très sensible différence (Tolmastcheff). D'ailleurs, l'accord n'est pas complet sur ce fait de l'augmentation des globules blancs après la saignée. Pour M. Malassez, l'augmentation des globules blancs ne s'observe que si l'émission sanguine a été faite au moyen d'un traumatisme important, et ne se produit pas si la saignée ne s'accompagne que d'un traumatisme insignifiant.

Laquantité de fibrine faiblit également (Magendie, Andral et Gavarret, Brticke, Kuhne, Lehmann). L'opinion contraire, longtemps soutenue, s'explique par ce fait que la fibrine de néo-formation se coagule avec une lenteur plus grande, ce qui donne à la couenne de la saignée une épaisseur relative d'autant plus considérable que les hémorrhagies ont été plus répétées et plus abondantes. On sait à quels excès cette erreur d'interprétation a poussé l'école de Broussais.

. Magendie a fait voir combien plus vite se produit, après une hémorrhagie, la résorption des substances tomiques déposées dans les cavités séreuses. La soif intense accusée par les malades traduit la déshydratation de tissus dépouillés de leur lymphe. ■ ^ Cette anémie aiguë ne va pas sans amener des troubles de l'hématose. Le substratum chimique de la respiration devient msuffisant. C'est là sans doute une cause d'accélération des mouvements respiratoires. Le nombre supplée à la qualité. Une autre cause de trouble respiratoire intervient : c'est l'anémie des

Uanot. — Pneumonie. in

centres nerveux. Cette anémie excite souvent les centres moteurs et détermine des convulsions (Marshal-Hall),Elle rendbien compte encore du ralentissement quelquefois noté dans le rhythme respiratoire. Traube a signalé l'apparition de la respiration de Cheyne-Stokes. Tout cela montre bien, pour le dire en passant, combien il est difficile de conclure de l'individu sain à 1 individu malade, puisque, comme on l'a vu, la saignée calme la dyspne^e.

On sait que la syncope est un incident possible de la saignée. Il semble que parfois les choses n'aillent pas jusque-là et que tout se borne au reflux du sang des extrémités ^ers le centre. G est ainsi probablement qu'il faut comprendre comment, dans un cas signalé par Lorain et dans un certain nombre d autres, il y a eu, après la saignée, abaissement delà température périphérique et élévation de la température centrale.

Les faits dans lesquels on a vu la pression artérielle s élever doivent, pensons-nous, être rangés dans la « N'est-ce pas là la manifestation de cette action révulsive dont la constatation précise nous échappe? .

L appauvrissement du sang, l'abaissement de l'hématose do.vent avoir pour conséquence forcée ,uu trouble plus ou mom Intense de la nutrition. Ou admettrait volontiers, a pr,or qu ,1 êti litquelque chose de semblable à ce qui se prodmt dan ■ nanit ou II n'eu est rien. Les expériences de Tolmatscheff ou mont que la façon dont l'animal est nourri joue ic, un rôle 2 mportant. Reçoit-i, une nourriture végéta e peu abou àante iUépérit et s'amaigrit. Reçoit-il au contraire une nourri e' animale copieuse, il prospère et sou poids augmente Ain un chien a été soumis à sept saignées successives tas 1 su ce de deux mois environ, chacune des saignées s elevaitT/pour cent de sou poids. L'animal a gagné plus de

""BauraTuné dans uu mémoire publiédansleZe»/«. Bauer a donné ^^^^^^^^^ intéressantes sur la

d^ mo— nutritif che. les animaux soumis . des

saignées répétées. Chose inattendue, la combustion des albuminoïdes, mesurée par la quantité d'urée éliminée, s'est accrue. '

Au contraire la combustion des graisses, des hydrocarbures estimée d après la quantité d'acide carbonique et d'eau expirés' s est abaissée; il y aurait épargne et accumulation de la graissé dans 1 organisme; il y aurait dégénérescence graisseuse des éléments et en particulier des fibres musculaires. 0 Weber déjà avait remarqué l'augmentation de l'urée. Il en avait donnT une interprétation différente de celle que donne Bauer Le pTodquT '"' l'augmentation d'acide phos-

Quoi qu'il en soit, les changements survenus dans la circulation tles échanges nutritifs ne sont que momentanés : des flots de ymphepénètrentdans le système sanguinaufur etàmesure quÏ se desemph et se transformant, remplacent le sang disparu L s ^modifications de la température sont égalem'ent p ^

Barensprunga montré que chez l'homme sain, la tempera

eue aegrés. Pendant les vingt-quatre heures qui suivent elle r,.fa -baissée. Cet abaissement est d'un demi à 2 de "és 1 ' S ^nmm est atteint de six à huit heures après la p,""; ^ de nouveau une élévation lente qui, le deuxième on ^sième jour, peut dépasser la températur'e no^Z '

Mais pour que l'abaissement soit aussi prolongé il faut m,. ïsaignée soit très abondante. 'ï"®

uisélnt r ?es " '''''''' «'^b-- plus

iusement par les moyens artificiels dans la fièvre nu'h v-, ,

Nin; il résulte toutefois des recherchP. Ho tV T ^" ^ ^ '^auer, que chez I We s i"^^^^^ Frére,Lor.ln, '^st modérée il v n • ^ saignée

MTtZT! ^ abaissement de la température après la -te de sang, mais que cette baisse thermique est de'courte

durée; le thermomètre remonte très rapidement après la saignée. D'après Bauer, chez les fiévreux, la chaleur dépasse même le degré qu'elle avait avant l'émission sanguine.

Ainsi donc la physiologie expérimentale montre que la saignée, nous parlons de la saignée modérée, non de lasaignée 'àblanc qm n'est pas d'ordre thérapeutique, loin qu'elle soit antiphbgistique, n'est qu'un agent antipvrétique de second ordre et d action éphé-

mere

Elle démontre la tension veineuse, qu'elle n'abaisse qne t™norairement aussi et à un assez faible degré, mars sufflsant san doute pour diminuer la congestion secondaire, l'œdème a.gn collatéral (Niemeyer, Oppolzer, Jaccoud); P^^;^' sessen) qui se produit lorsque, chez des malades dont e cœur Si dégénéré par l'âge, l'empbjséme, l'alcool.sme, hyper- Ïermie, achèvent pour ainsi dire de romprela rés.stance du ccBur droit et en amènent la dilatation rapide.

L safgnée enlève des globules rouges, mais cenx-c, se reproduten vite, et d'autre part nous avons dit qne la pneumon e ranle aigié est une maladie peu anémiante. Ce " -Uouc^^ de lî. que surgit une contre-indication. Mais après la sa „nee, : mo pon? certains auteurs, des ttots de leucncjtes s eng - It daos le torrent circulatoire ; or comme d'au re part, dans a pneumonie franche, le nombre des globules Wancs augm u e notablement, peut-être pourrait-on dire que le passage à la sup nuration est favorisé par la saignée.

DepL lasaignée ajoute anxpertes organiques résultant de la «vre e aocélé'rerait'peu'-«-. si elle était prolongce en des prù ortions sérieuses, la dégénérescence graisseuse déjà commencée de certains organes, du ccBur par exemple.

■ sur la route que nous venons de parconriv. il -^-t pas trop chercher ce qui est ^b-lu et mathématique . -^^ clinique, des opinions convaincues, émauéts sans

hautes autorités, les unes qui ont !a force d'une véritable observation scientifique , les autres qu'on peut taxer de sentimentalisme et de parti pris ; sur le terrain expérimental, des résultats incomplets et obtenus le plus souvent sur des animaux à l'état sain, et qui ne peuvent guère s'appliquer à une maladie aussi peu physiologique, si on peut dire ainsi, qu'est la pneumonie.

Néanmoins, des données indiscutables émergent de toutes ces fluctuations ; c'est par leur exposé que nous terminerons ce ee chapitre.

Résumé. Après une saignée assez copieuse, la température s'abaisse ordinairement de 1 à 2 degrés, mais, après quelques heures, elle remonte à un degré égal ou supérieur à celui qu'elle atteignait avant la saignée. Sous ce rapport, il n'y a donc que rémission momentanée; la crise naturelle n'a pas eu lieu. Un abaissement prolongé de la température ne pourrait guère s'obtenir que par la méthode des saignées coup sur coup, qu3 personne n'oserait défendre aujourd'hui.

Mais si les modifications survenues dans le tracé thermique n'indiquent pas un sérieux résultat, l'observation clinique déclare hautement que la saignée pratiquée, surtout les deux premiers jours, n'a pas été inefficace. Lorsque l'oppression, la douleur de côté sont vives, il se produit une détente, une sensation de mieuxêtre incontestables.

Si la saignée ne peut rien contre l'exsudat formé, il est possible qu'elle modère la congestion préliminaire, aussi est-elle surtout indiquée au début de la maladie. Elle peut agir contre les congestions secondaires qui s'ajoutent à rhépatisation,<lans des proportions variables, selon les cas (congestion collatérale, congestion léflexe de l'un et de l'autre poumon, congestion passive par insuffisance cardiaque).

Elle agit contre la congestion cérébrale qui se produit chez des individus pléthoriques sous l'influence de la fièvre, d'une gène respiratoire même peu considérable.

Elle est efficace alors même qu'on ne peut faire intervenir une action mécanique suffisante; il est probable que l'action mécanique se complète par une action révulsive et perturbatrice agissant sur les centres nerveux.

La saignée s'impose à toute époque de la maladie, en présence du syndrôme suivant : oppression extrême avec cyanose, dilatation des veines du cou, expectoration sanguinolente ou séreuse abondante, étourdisseraents, paralysies passagères, délire, coma.

Quoi qu'il en soit, la saignée doit être souvent pratiquée chez les sujets jeunes et robustes, et surtout lorsque la dyspnée , quelle qu'en soit la cause, et la congestion ont dépassé la mesure moyenne. On s'en abstiendra ordinairement chez les enfants et les vieillards, chez les individus débilités, dans la plupart des pneumonies secondaires. Ce n'est pas comme on l'a vu que la pneumonie soit par elle-même une maladie qui anémie beaucoup : nous exceptons les pneumonies typhoïdes. Mais si le sujet est déjà affaibli, toute cause nouvelle d'affaiblissement, si légère qu'on la suppose, doit être écartée, sauf dans les cas d'urgence extrême.

La saignée sera toujours faite d'une façon modérée. Sans doute il n'y a guère à supposer que dans une maladie d'aussi courte durée que la pneumonie, la saignée soit faite assez abondamment et d'une façon suffisamment prolongée pour agir sur le myocarde. Toutefois il faut se rappeler que l'insuffisance cardiaque n'est pas une complication rare delà pneumonie (Jurgenson), et qu'un pneumonique peut avoir préalablement un cœur plus ou moins altéré.

Pour d'autres médecins il faudrait craindre encore qu'une profonde atteinte à l'organisme du pneumonique n'augmente la tendance de la phlegmasie à passer à l'hépatisation grise (Dielt, Jaccoud).Ilest vrai que la pneumonie est une maladie à tendance suppurative et que la saignée, si on en croit la physiologie pathologique, ne peut qu'augmenter cette tendance.

Il semble incontestable que la saignée ne diminue pas la Ion-

gueur de l'évolution morbide. Ici, comme pour toutes les autres médications, on a trop souvent attribué à l'intervention thérapeutique une terminaison plus rapide dans certaines formes de la maladie (pneumonies abortives), laquelle s'observe également lorsque la maladie a été abandonnée à sa marche naturelle, ou lorsque d'autres remèdes ont été administrés,

La saignée ne jugule pas la pneumonie et rien n'autorise à l'employer systématiquement. « Jamais dit Grisolle, la pneumonie ne peut être jugulée par les émissions sanguines faites le plus largement possible, » Elle est un agent efficace contre l'intensité de la dyspnée, contre les accidents congestifs exagérés; elle n'agit pas contre la pneumonie, mais contre certaines complicalions de la pneumonie.

Sans aborder maintenant les indications spéciales de la saignée, nous dirons seulement que l'abondance de la saignée doit être en raison directe de l'intensité de la dyspnée et de la congestion, et aussi du degré de résistance du malade. Et nous terminons volontiers par une phrase de Broussais lui-même. « Chaque médecin s'habitue insensiblement à mesurer les forces de ses malades, mais quand il a acquis le coup d'œil le plus approchant de la vérité, il ne saurait le communiquer aux autres. »