VENTOUSES SCARIFIÉES

Nous nous sommes occupé surtout de la saignée ; c'est bien elle, en effet, qui a soulevé tant de pratiques différentes, tant de polémiques.

Les ventouses scarifiées employées aussi depuis des siècles, ont toujours été généralement acceptées. On n'enlève qu'une quantité modérée de sang avec les ventouses et ces saignées modestes ne méritent aucune des objections adressées aux saignées générales. Toutefois, elles ont aussi une action générale incontestable, M. Lépine a vu les applications de ventouses scarifiées amener une diminution de la température, dans le rectum, de un degré.

On les emploie donc à titre de petites saignées chez les individus ou les émissions sanguines sont indiquées alors qu'il existe des contre-indications aux saignées copieuses, par exemple chez les sujets faibles, débilités, dans les pneumonies adynamiques.

D'ailleurs les ventouses scarifiées n'agissent pas seulement comme émissions sanguines, mais aussi par révulsion, comme nous le dirons plus loin, et c'est ainsi qu'on les emploie surtout contre la douleur de côté.

ARTICI-E 111

ANTIMONIAUX TARTHE STIlilÉ. — KEltMÉS. — 0X4DE BLANC U'ANTlMOiN. Tartre stfhlé.

Le début de l'antimoine en thérapeutique ne pouvait faire présager la haute fortune qui lui était réservée.

Paracelse paraît l'avoir employé le premier en médecine, mais les commencements furent modestes. Puis, en 1564-, Louis de Launay, médecin de la Rochelle, ayant publié un livre : sur la faculté et vertu admirable de l antimoine, en 1566, un arrêt du Parlement de Paris provoqué par la Faculté le condamna solennellement. Pourquoi? nous ne saurions trop le dire. L'antimoine faisait-il merveille et concurrence inquiétante? La Faculté défendait-elle simplement les intérêts de ses administrés menacés par une médication maladroitement administrée ? La solution du problème importe peu aujourd'hui D'ailleurs, on ne s'occupa pas davantage de la substance persécutée.

Toutefois, des esprits indépendants continuèrent à l'étudier.

En 1567, Alexandre Suchtenius fait paraître un ouvrage traduit de l'allemand en 1570 sous le titre de Secretis antirtionii..

En 1575, Joseph Duchesnes {Quercitanm) proclama dans son Traité des médicaments que l'antimoine purifie le sang « sola^ pravorura huraorum correctione ». En 1585, Rem hertus Dodon;ous {Medicinalium ohservaiionum exempla rara) conseille contre la dyspnée la poudre du crocus metallorum macérée dans du vin de Malvoisie-

. Voilà la première application connue de l'antimoine aux affec-: tions de la poitrine.

Mais la plus hûroïque des préparations anlimoniales, le tartre stibié, est enfin découvert. Il paraît dû à Adrien de Mynsick, médecin du duc de Mecklembourg [Thésaurus et armamentarium medico-chimicum, 1631).

Plus tard, Ruland [Thésaurus Ridandvius, editio tertia, \Q80) compose avec le safran des métaux une Aqua benedicta et, môme sans saignée, traite les maladies aiguës de la poitrine, «per hanc solam panaceam ».

En France, malgré l'interdiction officielle qui pesait toujours sur l'antimoine, le vin émétique avait subrepticement paru au Codex de 1638, avec la permission du doyen d'alors.

Mais aussi les luttes intestines qui divisaient l'École de Paris à ce sujet devinrent plus ardentes que jamais. L'antimoine faisait cependant son chemin, et lorsque Louis XIV tomba malade à Mardick, une nombreuse consultation présidée par Mazarin luimême décida de lui administrer l'émétiqué, dont il prit jusqu'à une once.

Dès lors la réhabilitation ne pouvait plus guère tarder. Par dé-^ cret du 29 mars 1666, quatre-vingt-douze docteurs sur cent deux se prononcèrent en safaveur,etle Parlement revint en conséquence sur la proscription qu'il avait édictée un siècle auparavant.

Aussi, peu après, en 1682, dans une dissertation inaugurale, Lamy prône l'antimoine comme vomitif et fait la remaque qu'il ne produit pas d'agitation.

Dès lors l'antimoine est admis dans la pratique de tous les

jours.

Au dix-huitième siècle, il est aux mains de tous les grands médecins de l'époque : Baglivi, Baillou, Bordeu. Rivière s'en sert à petites doses vomitives d'une façon méthodique.

Dans les épidémies de pneumonies bilieuses qui régnent à Vienne del776 à 1780, Stoll en retire les plus grands avantages. On trouve dans son livre [Ratio medendi, page 8), un passage si caractéristique que nous ne pouvons nous empêcher de le .reproduire en entier.

« Chez presque tous les malades, peu après le vomissement, l'oppression diminuait d'une façon remarquable, et chez quelques-uns même elle disparut complètement. La respiration devenait plus libre et les troubles de l'estomac cessaient ou le plus souvent s'amendaient. Nous n'avons administré l'émétique à aucun malade (et certes nous l'avons souvent employé) qui n'ait été notablement soulagé après le vomissement. Beaucoup qui ressentaient dans un hypochondre une douleur qui s'augmentait au toucher, en étaient débarrassés après l'administration de l'émétique. »

Mais les médecins jusqu'alors se préoccupaient avant tout des complications bilieuses delà pneumonie et n'administraient l'antimoine qu'à titre d'évacuant. Les théories humorales dominaient I encore la science et la pratique médicales.

Avec le dix-neuvième siècle commence la grande ère de l'émé- I tique (1) ; il devient l'instrument de mise en œuvre de la célèbre 1 théorie du contro-stimulus, oti Rasori venait de ressusciter l'irri- : ttabilité de Brown. Le médecin italien, convaincu de l'existence, : c dans toute maladie aiguë, d'une diathèse de stimulus, s'efforçait 1 cd'en atténuer les fâcheuses conséquences en provoquant une dé- {pression artificielle ou contro-stimulus au moyen du tartre stibié , 2à doses massives, doses qu'il recommandait de proportionner aux wariations de la maladie. Il l'associa d'abord aux émissions sansguines, mais il en arriva à se passer de ces dernières et à faire ■ -, {prendre à certains malades jusqu'à 62 grammes d'émétique pen-

cdant tout le traitement.

; Il cherchait avant tout à obtenir cet état particulier qu'il appela , ttolérance ou aptitude, qui permet aux malades de supporter, sans eeffets vomitifs ou purgatifs, des doses plus ou moins considérables

(1) Détail intéressant, Jenner, rillustre inventeur de la yaccinc, paraît avoir , ^employé l'antimoine à l'intérieur contre lesaffections aiguës de poitrine (Jenner, ^ LUtler on the influences of artificial éruptions in certain diseases). London, 1822, lirad. en français en 1824, Paris.

du médiciiment. C'est cet état qui lui paraissait développer la plus grande somme de contro -stimulus.

Cette médication révolutionnaire qui bouleversait les idées thérapeutiques du temps, eut un rapide succès, bien que les statistiques de l'hôpilul que Rasori dirigeait à Milan.fusseiit loin d'être brillantes.

Sur 648 malades traités à l'hôpital civil, il comptait 22 morts pour 400, et sur un chiCfre de 180 malades miUtaires, U et demi pour cent. Il faut ajouter que Rasori employait alors concurremment l'émétique et la saignée.

Toutefois d" autres médecbs italiens, Tommasini et Ambri à Parme, Giacomini à Padoue, imitèrent avec ardeur la pratique de Rasori-

En France, la nouvelle méthode se propageait rapidement sous le puissant patronage de l'illustre inventeur de l'auscultation médiate, Laënnec, qui de 1817 à 1826 étudia avec le plus grand soin les effets du tartre stibié dans le traiteme,nt de la pneumonie aiguë. Il trouvait là une arme à substituer à la saignée pour laquelle U avait peu de sympathie.

Voici ce qu'il pensait de l'émétique ,: « Au bojit de vingtrquatre à quarante-huit heures au plus, souvent même au bout de deux à trois heures, on obtient par cette méthode une améhoratioa notable de tous les symptômes,. Quelquefois même un malade gui paraissait voué à une mort certaine est au bout de quelques heures hors de tout danger, sans avoir éprouvé aucune cnse,^ aucune évacuation, aucun autre changement notable, en un mot, qu'une amélioration progressive et rapide de tous les symptômes j et l'exploration de la poitrine montre la raison de oe changement subit, par l'apparition de tous les signes de la resolution » Il ajoute même, tant sa confiance est grande: « Des effets aussi, tranchés peuvent être obtenus à toutes les périodes de la maladie, et même à l'époque où une grande partie du poumon est envahie par l'infiltration piu-ulente. . îsous croyons

pouvoir dire ici, sans manquer de respect à Laënnec, que son enthousiasme l'a entraîné un peu loin.

D'autres allèrent aussi jusqu'à l'exagération; Peschier, h Genève, en 4835, proscnrit la saii°née en faveur do tartre stibié qui a guéri tous ses malades sauf un seul, chez qui le remède fut employé trop tard-

L'énlétique n'avait été administré, d'abord, que comme adjuvant delà saignée; on le donnait le troisième ou le quatrième jour, lorsque plusieurs évacuations sanguines avaient déjà été faites ; puis on le donna dès le premier jour, concurFemment avec la saignée; puis on remplaça la saignée par quelques ventouses scarifiées, et on vi-t que le tartre stibié suffisait, à M seul, à résoudre la maladie.

Louis apporta l'appoint de ses investigations rigoureuses, et d'une statistique sévèrement établie il conclut « que le tartre stibié, donné à hautes doses quand la saignée paraît sans influence, dans les cas graves par conséquent, a une action favorable et paraît diminuer la mortalité. »

L'émétique recruta encore d'antres puissants défenseurs. Blache, exposant les résultais de la pratique de Guersent, à •l'hôpital des Enfants, dit que par le traitement stibié « l'inflammation rétrograde d'une- manière sensible. » Récamier assure « que les cas où le tartre stibié à haute dose réussissait le mieux, étaient précisément ceux oîi la maladie avait résisté aux autres moyens de traitement. » Trousseau concourt aussi à faire triompher le traitement par F'émétique ; il proclame, dans son Traité de thérapeutique, « qu'il existe peu d'agents antiphlo*gistiques aussi puissants, lorsqu'on l'administre d'une manière et dans des circonstances conTenables. » Rilliet et Barthez sont convaincus que « son influence sur le mouvement fébrile et la respiration indique qu'il peut empêcher la phlegmasie d'acquérit une étendue très considérable. » Enfin, Grisolle^ dans son étude magistrale, résume ainsi son opinion : « Les faits qui précèdent ne permettent d'élever aucun doute sur l'heureuse influence- que

l'émétique, donné à haute dose, exerce sur la terminaison, sur la marche et sur la durée de la pneumonie, d

A côté de ces grands noms, nous devons citer ceux de Téalier qui publie, en 1832, un bon ouvrage sur le tartre stibié et son emploi dans les maladies ; de Bang et de Wolf qui, l'un à Copenhague, et l'autre à Varsovie, firent connaître l'efficacité du médicament.

Mais les coups que les partisans de l'expectation avaient portés à la saignée atteignirent par ricochet l'émétique. On s'appliqua à étudier beaucoup plus les inconvénients et les dangers de la médication que ses avantages. On commença à redouter les doses élevées; le contre - stiraulisme ne fut plus suivi dans sa rigueur absolue.

D'ailleurs, l'émétique avait rencontré de tout temps, comme toute médication, à côté de partisans enthousiastes, les plus ardents adversaires. Au premier rang de ces derniers est Guy-Patin ; M. Maurice Raynaud, dans son ouvrage les Médecins au temps de Molière, nous montre bien la haine plutôt instinctive que vraiment raisonnée vouée à l'antimoine par l'illustre doyen. Dans ses lettres, celui-ci dresse, avec une sQrte de satisfaction malicieuse, le catalogue mortuaire des victimes du vin émétique, qu'il appelle le vin hérétique. Jamais il n'écrira stibié, mais stygié,«car c'est vraiment pour lui un remède suscité par l'enfer. Aussi fît-il partie de la petite minorité des dix docteurs qui, surl02, refusèrent, le 29 mars 1635, de voter en faveur de l'antimoine.

Bien avant cette époque, Reusnerius {DeScorbutico, Francfort, 1600), recommandait de s'abstenir de l'antimoine, lorsque le poumon est malade. En 1653, Eusèbe Renaudot, dans son pamphlet de l'Antimoine justifié, conseillait aussi de s'en abstenir dans les inflammations de poitrine.

A peine Rasori venait-il de faire connaître ses idées, que Sirâm-

bio [Intomo il modo agire del tartaro stibiato, Milano, 1826) s'efforçait de battre en brèche le médicament à la mode.

Gendrin {Transactions médicales, t. VI, p. 150) conclut « que les préparations antimoniales n'agissent que pendant un jour on deux et qu'elles deviennent ensuite absolument inertes. »

Rayer (Art. Antimoine, du Dict. méd. et chir. prat., p. 157, t. III, 1829) avance que le traitement de la pneumonie par les vomitifs est moins favorable que la saignée, et qu'il fatigue beaucoup les malades par les commotions réitérées. »

Dance {Arch. gén. méd., 1" série, t. XX, p. 30) écrivait : I « Mais quoi qu'on en dise, cette médication est fatigante pour la iplupart des malades, inquiétante pour le médecin et suspecte (dans ses effets consécutifs. »

Andral [Clinique médicale) s'exprime ainsi : « Dans aucun (des cas que j'ai observés moi-même, je n'ai vu k pneumonie être iinfluencée d'une manière avantageuse par l'emploi du tartre stibié sà haute dose. > Il ajoute : « Le médicament ne m'a pas paru (d'ailleurs plus efflcace contre la pneumonie, dans les cas oîi Lil était toléré, que dans ceux où il déterminait soit de pénnibles nausées , soit des vomissements, soit de la diarrhée. ï Bouillaud et Forget [Bulletin de thérap., t. XVIII) vont [plus loin; ils prétendent que l'émétique peut causer la mort par lies seuls efforts des vomissements violents qu'il entraîne (avec éétat demi-syncopal, tendance à la stase et aux coagulations intraccardiaques).

Niemeyer pense que le tartre stibié n'exerce pas un effet immiédiat sur les troubles locaux de la nutrition dans le poumon, («t que l'emploi de ce médicament autrefois très usité est tombé lidans les derniers temps en discrédit. Il ne s'en explique pas aautrement.

Dans ses leçons cliniques, le professeur Bernheim motive ddavantage son scepticisme et dans les termes suivants : « En rrésumé, et sans être sceptique en thérapeutique, je crois que H'efficacité du traitement rasorien de la pneuracnie est encore

douteuse; je crois que l'omélique, comme au reste d'autres médications, a bénéticié des résultats dus h l'évolution naturelle, spontanée de la maladie; je crois que son action antipyrétique ou contre-stimulante a été surfaite. >

Néanmoins, le tartre stibié est resté dans la pratique de beaucoup de médecins, et des médecins les plus autorisés. Il est conseillé dans la plupart des livres classiques récents : le Traité .de MM. Hardy et Béhier; les cliniques des professeurs Jaccoud et Peter. Notre excellent maître M. Bucquoy le préconise dans des leçons cliniques professées à l'hôpital Gochin et dans son article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie prati- .^ques, le professeur Lépine n'hésite pas à déclarer qu'il a une action résolutive sur la pneumonie.

Quelle peut donc être l'action du tartre stibié contre la pneumonie aiguë 7

La solution de ce problème trouve les documents nécessaires dans deux sources distinctes : d'nné part, la physiologie expérimentale proprement dite; d'autre part, la physiologie pathologique, cette physiologie où le malade est le sujet et le clinicien l'expérimentateur. Non pas que le médecin expérimente à la façon du physiologiste, car dans ses plus grandes hardiesses, il tient compte des données rétrospectives de k tradition, et obéit au tact médical, qui n'est que l'intuition des résultats que donnera une expérience clinique qui va éirc faite. Les documents venus de ce» deux origines .e prôtmt nu mutuel appui et, en se combinant en quelque sorte, prennent plus d'impor-

tcLTlCG

Nous étudierons donc en même temps les effets produits par le tartre stibié tels que les montrent la physiologie et l'observation clinique. Il sera plus facile, ensuite, de juger de l'action du médicament à l'égard de la pneumonie aiguë, et d'en poser les indications et les contre-indications.

Nous exposerons successivement les modifications apportées dans les divers tissus, dans les différentes fonctions de l'organisme, par l'ingestion du tartre stibié, qui est le mode ordinaire d'administration thérapeutique du médicament, dans le cas qui nous occupe.

A peine arrivés dans l'estomac, les composés antimoniaux soliibles dont le tartre stibié est le meilleur type, déterminent des effets variables avec la dose, et qui sont les suivants.

Chez l'homme, à la dose de 1 centigramme, il y a des nausées accompagnées d'horripilation et de cet état de malaise qui est le prélude habituel du vomissement. En môme temps, un certain nombre de sécrétions s'exagèrent (sueurs , salive , sécrétions bronchiques et gastro-intestinales).

A une dose plus élevée (-4 à 5 centigrammes jusqu'à 30), Je vomissement se produit, séro-muqueux, et souvent avec évacuation de bile en plus ou moins grande quantité.

Mais l'effet se poursuit, soit qu'une partie de la dose ait échappé à l'absorption stomacale et vienne directement irriter la muqueuse intestinale, soit qu'elle s'échappe avec la bile, après une première absorption dans le foie ; les diverses sécrétions intestinales sont sollicitées à leur tour, et des évacuations alvines accompagnées de coliques et précipitées par les contractions des tuniques musculaires, se produisent.

C'est l'action vomi-purgative dans toute son étendue et avec toutes ses conséquences réactionnelles sur la circulation, la calorification, etc., dont nous n'avons pas à parler ici, car nous voulons tâcher, au contraire, d'isoler l'action plus intime de l'émétique.

A dose toxique (de 50 centigrammes à 1 gramme), les vomissements et les selles peuvent exister encore ou manquer. En tout cas, ces phénomènes s'effacent bientôt devant un collapsus des plus accusés.

L'antimoine paraît donc exercer sur le tube digestif une action

Ha.not. — Pneumonie. 1 1

irritante des plus énergiques. Aussi n'est-il pas surprenant que des solutions un peu visqueuses ou uu peu concentrées de cette substance produisent diverses lésions sur leur passage.

Ces lésions, qu'on avait voulu regarder autrefois comme l'effet d'une saturation antimoniée, consistent en une rougeur érythémateuse du pharynx et des diverses parties de la bouche; un mucus visqueux et tenace est adhérent aux régions enHammées, et bientôt apparaissent en divers points des pustules blanchâtres, pultacées , isolées, donnant l'idée de pustules varioliques. On a supposé qu'elles pouvaient se développer jusque sur le larynx, dans des cas où l'on avait noté de l'enrouement.

Chez huit malades morts au cours du traitement, on a trouvé des pustules de l'œsophage. Grisolle, Traité de la Pneumonie, 3ppolzer. Bernheim, Clinique médicale) a vu des ulcères de l'œsophage et de l'estomac avec rétrécissement cicatriciel consécutif, succéder dans un cas à l'ingestion du tartre stibié.

Quant aux lésions de l'intestin, elles sont bornées à la surface et n'entament pas la muqueuse.

Gomme trouble fonctionnel, Grisolle a noté un hoquet parfois assez fatigant, mais qui cesse en général spontanément.

Avant d'examiner l'effet de l'antimoine sur les diverses sécrétions, rappelons en quelques mots que l'on a constaté la présence de l'antimoine dans la plupart des viscères : dans le foie surtout, qui présente souvent en même temps un degré plus ou moins avancé de stéatose surtout dans l'intoxication chronique (expériences deSaïkowski, de Moscou) ; dans la rate et les rems; parfois dans les poumons.

Quelles sont maintenant les diverses sécrétions que sollicitent les antimoniaux, soit par leur action irritante topique, soit pour

leur élimination. .

Toutes les glandules que renferment la muqueuse gastro-intestinale et les glandes annexes (foie et pancréas) sont vigoureusement mises à contribution pour l'accomplissement des effets

vomi-purgatifs. Il n'y a, pour s'en assurer, qu'à considérer Tabondance et la nature des évacuations.

Le mucus bronchique est rendu plus fluide et il est sécrété en plus grande quantité. La sueur, non seulement se produit synergiquement avec le vomissement, mais elle persiste longtemps après lui. On a même attribué le phénomène de la pustuktion antimoiale à l'éliminnation de la substance par la sueur qui la renferme ; M. Rabuteau est de cet avis, et fait remarquer que les jiustules débutent tpujours à l'orifice des follicules sudoripares. D'autres auteurs admettent que dans les cas très rares où l'éruption stibiée a paru succéder à l'usage interne du médicament, il faut l'attribuera la dispersion accidentelle sur la surface cutanée ides préparations pharmaceutiques (Trousseau).

La sécrétion urinaire serait seule diminuée, d'après M. Pé- I cholier ; il est vrai que Trousseau n'était pas de cet avis.

Les sécrétions diverses dont nous venons de parler renferment (de l'antimoine; on en trouve aussi dans les urines, car les reins îsontunedesprincipalesvoies d'élimination. Signalons, àcepropos, L un fait intéressant, à savoir l'intermittence de cette élimination qui >se fait par intervalles de plus en plus espacés, à mesure qu'on -s'éloigne de l'époque de l'administration. On a encore trouvé I del'émétique dans l'urine après vingt-quatre jours (Millon et La- ' ' veran) .

Circulatio?i. — « Lu diminution dans la force et dans la fréiquencedu pouls, dit Grisolle, est un des phénomènes les plus iremarquables et les plus constants. >■> Ce résultat se produirait idèsle premier jour de l'administration. Les auteurs sont sur ce ipoint unanimes. Gubler a étudié les modifications du pouls au >sphygmographe. « La courbe sphygmographique, dit-il, est forimée par une sorte de cône aplati en haut, à base inférieure, ce iiqui indique un défaut de propulsion cardiaque et une diminution dde la contractilité artérielle. » {Leçons de thérapeutique, 1877.) [Déjà dans sa dissertation inaugurale, en 1862, Lamy avait fait

cette renwrque que, non seulement l'émétique n'excite pas le pouls, mais môme qu'il le ralentit notablement. Longtemps avant Rasori avait noté aussi quelquefois des intermittences du pouls.

D'ailleurs les effets du tartre stibié sont ici très complexes. M. Pécholier a vu, sur des lapins, une première période d'excitation passagère qu'il attribue à l'émotion de l'animal et aux efforts de vomissements ; une seconde période de ralentissement plus ou moins marquée du pouls, et enfin une dernière période d'accélération, période de réaction qui serait due aux lésions consécutives à l'absorption du poison.

Des expériences deLenz et Ackerraann ont donné des résultats analogues aux précédents ; les auteurs ont noté en même temps la diminution de la tension artérielle.

Injecté dans le sang d'un chien, l'émétique, à dose toxique, produit, d'après Rabuteau, un(^mort foudroyante, en arrêtant instantanément le cœur. Le tartre stibié paraît être vraiment un poison du cœur. D'après Binz, il aurait même une action directe sur cet organe dont il influence les battements, môme après la section du nerf vague. De plus on observe, après la mort, une diminution manifeste de l'excitabilité électrique du muscle cardiaque. , V - J

• Nothnagel, dans son Traité, confirme la génerahte de ces résultats. « Le tartre stibié, dit-il, affaiblit l'activité cardiaque, surtout par une action directe du poison sur le cœur, et non pas seulement d'une manière indirecte à la suite de l'action exercée snr les terminaisons du pneumogastrique dans la muqueuse stomacale. Chez les animaux à sang froid, on voit se produire, sous l'influence d'une dose de 0,05 de tartre stibié, une augmentation passagère, durant 15 minutes, de la force et du nombre des mouvements cardiaques; à cette augmentation succède une

diminution. .

« Chez les animaux à sang chaud, l'énergie de la con raction du cœur subit dès le début une diminution. Le nombre des pulsations augmente d'une manière très passagère, puis dmnnue

progressivement. Enfin, ces contractions cardiaques deviennent irrégulières et le cœur finit par s'arrêter à. Tétat de diastole, pourvu que la dose ait été suffisante.

« Chez l'homme, la fréquence du pouls augmente pendant la période des vomissements , après quoi elle diminue. L'énergie et le nombre des contractions cardiaques se relèvent pendant . la période de réaction, alors que les vomissements ont complètement cessé. On voit donc qu'une partie des phénomènes car- I diaques doit être mise sur le compte d'une action réflexe.

« Chez les animaux, ainsi que chez l'homme, la diminution • considérable de l'énergie du cœur a pour conséquence une forte hyperémie veineuse de tous les organes.

«A. mesure que le cœur perd de sa force, la température ; s'abaisse ; cet abaissement a été dans quelques cas de 6 I degrés (Ackermann, Radziejewski). » (1).

Respiration. — Grisolle a constaté que les effets sont moins i constants pour les mouvements respiratoires que pour le pouls. ' ; M. Pécholier conclut de ses expériences que l'augmentation ou la • i diminution du nombre des respirations marche conjointement i avec la diminution et l'augmentation des pulsations.

Magendie et Orfila auraient noté des lésions consistant en des ' i congestions localisées qui représentaient une pseudo-hépatisa- 1 ttion. Comparant l'action de l'émétique à celle de l'ipéca, qui ' ] produit presque constamment une anémie si remarquable des ' ; poumons, M. Pécholier dit que l'afflux du sang dans le poumon - ;n'a pas diminué et s'est même parfois accru. Il est probable 1 ( cependant que de fortes doses sont nécessaires pour la production de ces lésoins qu'on a fait intervenir dans la discussion du I traitement de la pneumonie aiguë par Témétique. ^ « Chez les animaux à sang chaud , dit Nothnagel , et chez 'l'homme, la respiration est d'abord accélérée, superficielle, irré-

(1) Nothnagel et Rossbacli, Nouveaux éléments de matière médicale et I de thérapeutique, trad. par Jules Alquier. 1880.

gulière; puis elle se ralentit, et, à ce moment, l'inspiration est rapide, comme convulsive, ou extrêmement pénible, tandis que l'expiration est très lente et plaintive. Ces phénomènes doivent être considérés comme produits, en grande partie, par \oie réflexe,avec pointdedépartdans lesrameauxnerveuxdel'cstomac.

« lisse manifestent toujours, en effet, pendant les vomissements, quelle qu'en soit la cause; d'ailleurs ces mouvements vomitifs ne sont pas autre chose, en réalité, que des mouvements respiratoires anormaux.-

« Certains auteurs anciens avaient admis que l'usage du tartre stibié pouvait donner lieu à des altérations très marquées des poumons, à leur hépatisation. Ackermann ayant fait l'autopsie de 20 chiens, qu'il avait fait périr par l'administration du tartre stibié, n'a jamais observé ces altérations. » (I)

Baraban (Thèse de Nancy) n'a point constaté non plus ces altérations, mais seulement de la congestion pulmonaire; il admet que le tartre stibié paralyse les extrémités sensitives du pneumogastrique pulmonaire et calme ainsi la toux.

Altérations du sançj. — On doit se demander si l'antimoine qui circule en nature dans le sang après l'absorption et jusqu'àl'élimination, n'en modilie pas de quelque manière la composition.

Rayer, cité par Téallier, a cru remarquer que le sang était plus fluide sur les cadavres d'individus qui avaient pris du tartre stibié, mais par contre il était coagulable et fibrineux chez les animaux qu'il avait tués par l'émétique. Meyerhofer, cité par M. Rabuteau, a trouvé le sang sombre et fluide. Mialhe admet la formationdans lesangd'un composé antimonial insoluble, qui entraverait mécaniquement les mutations organiques nécessaires à la vie. « Mialhe, dit M. Delioux de Savignac s'appuie sur l'opinion deMulder, d'après laquelle l'excès de fibrine dans les maladies n'est qu'une transformation de cette fibrine par la suroxydation de la protéine; l'antimoine, en ralentissant la circulation, dimi-

(1) Notlinagel et Rossbach, Nouveaux éléments de matière médicale et de thérapeutique, trad. par Jules Alquier. Pans, 1880.

nuerait la combustion de la protéine. » Si cette opinion reposait sur des réactions chimiques incontestables, ce qui malheureusement n'est pas le cas, elle permettrait de comprendre comment l'antimoine serait capable de restreindre directement l'étendue de la phlegmasie pulmonaire.

« Quant au sang, dit M. Baraban, nousl' avons toujours trouvé diffluent, surtout avec les doses élevées; les globules ont été altéi és dans leur forme et traités par l'eau distillée, ils ont laissé transsuder l'hémoglobine assez rapidement. » M. Baraban n'a pas fait des expériences relativement aux fonctions des globules, mais il cite des expériences de M. Ritter (Thèse de Coze) où du sang, mélangé à de l'émétique, a fourni trois ou quatre fois moins d'acide carbonique que le sang resté pur. a II y a, dit-il, une notable différence dans la quantité d'acide carbonique déplacé. C'est donc une preuve que le tartre stibié, par sa présence, a empêché le globule sanguin d'absorber la même quantité d'oxygène que le sang normal et par là de fournir la même quantité d'acide carbonique. »

Ce sujet appelle évidemment de nouvelles recherches.. Il reste du moins à peu près démontré que l'antimoine altère la constitution du sang, sans qu'on puisse au juste préciser quel genre de lésions il y détermine.

Sijstcnw nerveux. — «Il est difficile, dit Nothnsgel, de décider quelle est, dans les troubles graves qu'éprouvent les centres nerveux, chez les animaux à sang chaud, sous l'influence du tartre stibié, la part qui revient aux troubles circulatoires et celle qui doit être mise sur le compte d'une action directe du poison. La part la plus grande doit être attribuée à l'action des troubles circulatoires; mais le second effet ne doit pas pourtant être nié. Car chez les animaux à sang froid , dont le système nerveux dépend beaucoup moins de la circulation, on a vu se produire, sous l 'influence du tartre stibié, la paralysie des centres cérébro-spinaux, la disparition complète de l'action réflexe; ces

mêmes effets ont été observés par Radziejewski , chez les lapins qui, comme on le sait, ne peuvent pas vomir. On peut donc bien admettre aussi, chez les animaux à sang chaud, une atteinte directe portée par le poison sur le cerveau et la moelle épinifire. Peut- être môme serait-il permis d'invoquer cette paralysie finale de la moelle, pour expliquer pourquoi des doses élevées de tartre stibio, administrées pendant un certain temps, ne provoquent plus de vomissements. » (Nothnagel et Rossbach.)

Il est vrai que d'autres auteurs, entre autres M. Delioux de Savignac, pensent que l'émétique à doses thérapeutiques n'est pas un hyposthénisant, mais au contraire un excitant; M. Delioux fait remarquer qu'au début le système nerveux déploie de toutes parts la plus grande énergie (contractions musculaires associées du vomissement, péristaltisme évacuateur, hypersécrétions, stimulation des muscles bronchiques, etc.). La dépression et le collapsus dont le choléra stibié est la plus haute expression , ne seraient que des symptômes d'une intoxication confirmée et non plus d'une action médicamenteuse. Nous reviendrons sur ce point enétudiant le phénomène, capital pour Rasori et son école, de la tolérance.

En résumé, de cette longue discussion physiologique il ressort que le tartre stibié diminue la systole cardiaque , déprime le système nerveux cérébro-spinal, abaisse la température sous cette double influence, et qu'il ralentit la respiration, diminue la toux, exagère la sécrétion bronchique. En même temps il produit de la diarrhée, mais surtout détermine le vomissement.

Les opinions émises par les divers auteurs sur le mécanisme d'action du tartre stibié, se rattachent à des degrés et dans des combinaisons variables à ces éléments pathogéniques, si on excepte toutefois l'hypothèse métaphysique de Rasori, sa prétendue diathèse de stimulus dans la pneumonie aiguë et la nécessité adéquate d'une contre-stimulation.

Pour Broussais et pour Dance les antimoniaux sont uniquement des dérivatifs puissants en raison de leur large surface d'ac-

tion. Pour Trousseau, ce sont des agents toxiques qui agissent sur le cœur et les poumons. Téalier les considère comme des sédatifs du système nerveux qui ralentissent secondairement la circulation. Ghomel ajoute à la révulsion l'effet mécanique du vomissement .

Grisolle admet que « l'émétique administré dans le cas de pneumonie, agit à la fois par l'action révulsive qu'il exerce sur le tube- digestif, par son action dissolvante sur la crase du sang et peut-être aussi par les changements que son contact produit dans la nutrition des tissus. » MM. Hardy et Béhier admettent surtout, eux aussi, l'action révulsive.

Pour le professeur Jaccoud, l'éméti'que est un anti fébrile qui modifie la température et le pouls. M. Bernheim a les mêmes vues, et pense que le tartre stibié est un anti pyrétique, et rien de plus. M. Fonssagrives le range aussi parmi les dépresseurs de la thermogénèse. M. le professeur Gubler ne voulait voir dans l'émétique qu'un nauséeux et un vomitif qui ne possède aucune propriété altérante démontrable.

Delioux de Savignac, comme on l'a vu plus haut, s'attache à nier l'action contro-stimulante du tartre stibié; il le montre provoquante entr'autres contractions multiples, celles des vaso-moteurs, et se demande si l'on ne pourrait pas comprendre ainsi et son action résolutive sur la pneumonie et son action anti pyrétique, et bien mieux que par une altération incertaine encore de la crase du sang.

Nous voyons ici surgir une idée neuve et originale, celle d'une action'indirecte possible sur l'organe malade lui-même.

M. le professeur Peter conclut dans le même sens: « L'émétique, dit-il, n'agit pas parce qu'il y a lutte entre l'émétique et le tissu hépatisé, mais parce que cet émétique absorbé produit un effet général qui est une dépression profonde des forces, une tendance syncopale, une diminution du calibre des vaisseaux et par suite une anémie du poumon ^ »

Nous rappellerons, en terminant cet exposé, que Trousseau

croyait volontiers déjà à une influence des antimoniaux sur le poumon malade, mais à une influence bien moins intime que celle admise dans la théorie précédente. Le ralentissement du pouls et de la respiration que produit presque toujours l'émétique a pour conséquence un double résultat : d'une part, une quantité notablement inférieure de sang traverse l'organe malade dans ses deux systèmes fonctionnel et nutritif ; de l'autre, la fréquence atténuée des mouvements respiratoires procure aux poumons un repos relatif, comparable, dans une certaine mesure, à l'immobilisation d'un membre fracturé. C'est la comparaison môme de Trousseau. L'hypothèse est au moins ingénieuse.

L'action du tartre stibié dans la pneumonie est donc expliquée parles auteurs de façons très diverses. Il ne serait pas impossible que tous aient jusqu'à un certain point raison et que les effets multiples du tartre stibié se combinent dans son action thérapeutique définitive.; Les difficultés d'interprétation s'augmentent encore de la question de la tolérance.

L'observation clinique, on pourrait dire l'expérimentation, a montré que le tartre stibié pouvait perdre, administré d'une certaine façon, sa propriété éméto-calhartique, tout en conservant les autres. On dit quil y a alors tolérance. C'est ce phénomène de la tolérance qui permet au clinicien de prolonger l'action du tartre stibié, et on conçoit par là l'intérêt qu'il y avait à déterminer avec la plus grande précision les lois qui régissent cette tolérance.

Ce fut l'œuvre des grands cliniciens qui réglèrent l'emploi du tartre stibié.

Rasori, qui cherchait par-dessus tout à l'obtenir au moyen des doses portées jusqu'où l'on sait, était conséquent avec sa théorie du stimulus qu'il voulait éteindre par une contre-stimulation proportionnée. 11 a formulé d'ailleurs sa pensée à cet égard avec la plus grande netteté : « La péripneumonie, dit-il, comme toutes les maladies graves, a son accroissement et son apogée;

elle diminuo ensuite progessiveraent si elle doit avoir une terminaison heureuse. L'aptitude (il désignait le plus sou-vent sous ce nom la tolérance) du malade à supporter des doses d'émétique plus ou moins fortes suit les mômes variations, c'est-à-dire qu'elle est moindre au début de la maladie, qu'elle augmente jusqu'à ce qu'elle soit arrivée à son plus haut degré et qu'elle diminue progressivement avec elle. Il faut donc que les doses d'émétique soient en rapport avec ces variations. »

La diathèse de stimulus, indication de l'émétique, cessait avec la maladie et avec elle cessait la tolérance.

On trouve exposées avec tous les détails nécessaires dans le Traité de la pneumonie de Grisolle les conditions d'apparition et de durée de cette tolérance.

Elle s'établit rarement dès le premier jour. Chez les 7/6 des malades, il y a à la fois des vomissements et des selles, et sur le '1/7 restant, on ne rencontre que l'une ou l'autre évacuation. Mais plus de la moitié des malades finissent par arriver à la tolérance qui survient du deuxième au quatrième ou cinquième jour au plus tard ; elle est en tout cas toujours plus prompte et plus permanente pour l'estomac que pour l'intestin.

Dans douze cas, Grisolle a vu la tolérance s'établir immédiatement. Il y eut 9 morts sur ces 12 malades. On voit que la tolérance d'emblée n'est guère à désirer.

Une fois établie, la tolérance peut cesser sans qu'on saisisse bien la cause de ce revirement. Elle s'obtient plus facilement chez les hommes adultes que chez les femmes, les vieillards et les enfants, plus facilement chez les tempéraments robustes que chez les constitutions affaiblies. Ce sont là, pour le dire en passant, des particularités qui donnent raison en apparence à la théorie italienne.

Certaines conditions, qu'on pourrait regarder comme accessoires,ont au contraire une assez grande influencesurlatolérance. Trousseau a montré que les malades supportaient mieux le mé-

dicament stibié avec la diète qu'avec une alimentation modérée. Certaines idiosyncrasies y répugnent.

Il n'est pas jusqu'aux influences du milieu (constitution médicale, climats) qui ne modifient l'établissement de la tolérance antimoniale.

Giacomini prétend que les effets de l'émétique sont moins violents dans les climats cliaud s ; peut-être l'élimination y est-elle plus facile, et pouvons nous comprendre de la sorte l'innocuité des doses formidables, que Rasori donnait parfois à ses malades.

En 1846 et 1851, rapporte Trousseau, les mêmes doses qui étaient admirablement supportées en 1830 et 1831, amenaient des évacuations très abondantes.

Les préparations insolubles sont mieux supportées. Ainsi l'oxyde blanc est toléré d'emblée (ce qui indique peut-être simplement qu'il n'est pas absorbé), tandis que le kermès détermine souvent des évacuations alvines répétées.

Qu'est-ce donc que la tolérance et en quoi consiste-t-elle exactement?

On a pu se demander si elle n'était pas liée tout simplement à un manque d'absorption. C'est peut-être le cas de l'oxyde blanc qui semble presque toujours toléré d'emblée ; mais il ne saurait en être de même de l'émétique dont on retrouve les traces dans les urines.

M. Flandin pônse qu'on pourrait l'expliquer par une sorte de balance exacte entre l'absorption d'une part et l'élimination de l'autre, entre l'entrée et la sortie. Les accidents aigus de l'intolérance se lieraient, dans cette hypotiièse, à un défaut temporaire d'élimination, ets'il est vrai, comme leditM. Rabuteau, que celleci soit souvent intermittente pour les antimoniaux, cette théorie a tout au moins pour elle la vraisemblance. Mais alors pourquoi, dans les cas rares de tolérance primitive, le malade échappe-t-il aux effets vomi-purgatifs pour entrer de prime abord, en quelque

sorte, dans un état si voisin de celui que produisent les doses toxiques. Pourquoi ce réflexe du vomissement, si prompt à se produire, fait-il défaut?

Ne serait-il pas plus conforme aux données actuelles de la physiologie du médicament de voir dans le phénomène de la tolérance, une intoxication atténuée qui émousse l'excitabilité de l'axe nerveux et suspend les actes réflexes et complexes que provoquent, dans l'imfnense majorité des cas, les doses quasi toxiques.

Envisagée à ce point de vue, la tolérance maintiendrait l'organisme dans une sorte d'équilibre instable entre l'influence médicamenteuse et l'intoxication confirmée. Si elle est donc vraiment une arme puissante entre les mains du médecin, c'est aussi une arme qui frappe parfois ce qu'elle devrait défendre.

Sur le terrain pratique, les opinions ont été fort divisées à l'endroit de la tolérance.

Laennec qui, malgré tout son génie, dit M. Fonssagrives, n'avait pas su se garer de l'écueil de voir dans l'émétique un remède de la pneumonie et non pas un médicament à indications déterminées, Laennec recherchait aussi la tolérance. Il admet, en effet, qu' «en général, l'elTet du tartre stibié n'est jamais plus rapide, ni plus héroïque, que quand ce médicament ne détermine aucune espèce d'évacuation. » Et plus loin, il développe de la façon suivante l'action de l'émétique dans la pneumonie: « Cependant, si l'on croit utile de se rendre compte de la manière dont les médicaments agissent, je dirai que l'effet immédiat le plus constant du tartre stibié donné à haute dose, est la résolution rapide d'une inflammation et quelquefois l'absorption également prompte d'un épanchement qui en est la suite. Ainsi on voit quelquefois disparaître en six heures une fluctuation très manifeste déterminée dans le genou par un rhumatisme articulaire. On ne peut attribuer ces effets aune dérivation, car ils ne