ARTICLE IV

Alcool.

Nous avons déjà fait remarquer qu'à un moment donné et par des influences diverses, l'axe de la thérapeutique en ce qui concerne la pneumonie se déplaça totalement. La règle avait été de déprimer le système nerveux, la règle fut de le soutenir, de l'exciter même. On déprimait l'organisme pour affaiblir la maladie; on exalta les forces du malade pour lui permettre de résister à la maladie : c'était une volte-face complète.

Cette révolution radicale fut l'œuvre d'un illustre clinicien anglais, Todd,

Ce n'est pas que l'idée de la médication alcoolique ne fût parvenue déjà à maintes reprises à se faire jour à travers les théories thérapeutiques et pathogéniques qui dominaient la conduite des médecins depuis des siècles. Mais il suffit de parcourir le Traité de Grisolle, d'y constater la répugnance, l'effroi, si l'on peut ainsi dire, qu'inspirait l'emploi du vin ou de l'eau-de-i-ie dans le traitement des inflammations, pour se rendre compte de ce qu'il fallut de conviction à Todd, en Angleterre, et à Béhier, en France, pour préconiser les alcooliques si redoutés contre l'affection qu'on regardait comme le type des maladies inflammatoires. Grisolle déclare que l'emploi de l'alcool est d'une pratique imprudente, que la raison aussi bien que la science repoussent, et il considère une pareille médication au moins comme complètement inutile. En présence de semblables affirmations qui représentent l'opinion de la majorité des médecins de l'époque, il fallut, nous le répétons, une véritable hardiesse pour venir ériger l'emploi des alcooliques en méthode thérapeutique.

Telle est cependant la force d'une idée vraie, qu'en dépit des idées régnantes cette médication comptait déjà des succès avant qu'elle fût systématisée en méthode. Les malades avaient pour ainsi dire forcé la main à la médecine en se guérissant eux-mêmes au mépris de toutes les règles posées par l'école, et les médecins enregistraient ces guérisons avec l'étonnement de

théoriciens déçus. Telle est la fameuse observation deLanzoni, oîi un soldat, atteint d'une douleur violente au niveau du mamelon gauche, avec dyspne, toux violente, fièvre vive, est saigné deux fois sans succès ; il boit une grande quantité d'eau-de-vie ; la maladie, que l'auteur appelle une pleurésie et qui, bien plus probablement, étaitune pneumonie, guérissait le lendemain. Hannemann rapporte un cas de fièvre guérie après l'ingestion d'une forte dose de vin brûlé. Sohelammer raconte également qu'en 1690, les paysans d'un bourg voisin se guérissaient d'une pneumonie qui régnait épidémiquement en buvant de l'eau-de-vie (4).

Enfin, Grisolle lui-même est obligé de constater à une page de son livre que l'alcool n'est pas si défavorable aux pneumoriiques qu'on l'admet généralement. « Quarante-cinq malades, dit-il, ont bu du \in chaud sucré, la plupart n'en ont bu que deux lois; cinq en ont bu pendant sept, huit, neuf et dix jours de suite; la quantité avarié entre un verre et trois litres. Or, sur ces quarantecinq malades, il n'y a eu que cinq morts, c'est-à-dire que la mortalité n'a été que d'un neuvième. Je n'en conclus pas, ajoute-t-il, pour cela que l'emploi des alcooliques ait été utile (2). » La conclusion est inattendue et elle paraîtra encore plus curieuse si l'on remarque que le traitement prôné par Grisolle comme le meilleur, c'est-à-dire la saignée combinée à l'émétique, lui a donné une mortalité d'un huitième.

En Angleterre, avant Todd, les alcooUques étaient volontiers employés par certains médecins dans le traitement des affections des voies respiratoires. On trouve çà et là dans les journaux anglais des observations de bronchites, de pneumonies, traitées parle vin et l'alcool.. En 1839, Spilsbury conseillait le vin dans la bronchite aiguë, et déclarait que les alcooliques, vin, brandy, loin d'accroître l'inflammation locale, la modifiaient heureusement quand ils étaient indiqués par l'état général du malade.

Des cas de pneumonie guérie par l'alcool sont rapportés par Parkes, par Brinton, avant la publication du livre de Todd.

(1) Cités par Béhicr, art. alcool, Did. Encyclop. des sciences méd., p. 605.

(2) Grisolle, TraM de la pneumonie, p. 549. Il est curieux de noter que c'est juste U proposition obtenue par Todil Lancd, 1839, t. H.

C'est en 1860 que parurent, les leçons dans lesquelles se trouve développée la pratique du médecin du King's Collège Hospital.

Au lieu d'observations isolées et qui pouvaient être considérées comme d'heureux accidents thérapeutiques, c'était toute une méthode nouvelle de traitement basée sur une conception rationnelle des effets de l'alcool. L'idée jusqu'ici purement populaire et empirique de l'emploi des alcooliques, prenait dès lors une forme scientifique. La médication alcoolique était réellement créée.

Comme toute œuvre féconde, le livre de Todd à peine paru suscita aussitôt de nombreux travaux soit à l'appui, soit à rencontre de la doctrine nouvelle. Nous n'avons pas l'intention de passer en revue tous ces travaux ; aussi bien n'avons-nous en vue ici que le traitement de la pneumonie par l'alcool et non la médication alcoolique en général. La question se trouve traitée très complètement, soit dans l'article de M. Béhier, dans le Dictionnaire encyclopédique, soit dans la thèse de notre ami M. Joffroy, sur la médication alcoolique.

Il faut dire d'ailleurs qu'au point de vue qui nous occupe, les contradictions sont plus apparentes que réelles. On a reproché à Todd de donner les alcooliques hors de propos, de les employer à une époque trop rapprochée du début de la maladie, de les prescrire à des doses exagérées. Comme nous le verrons tout à l'heure, ces reproches ne sauraient s'appliquer à sa manière d'agir dans la pneumonie, et, de fait, c'est surtout le traitement de la fièvre typhoïde que visent les auteurs qui lui ont adressé ces critiques, Murchison, Lyons, Tweedie, Symonds, Gairdner,Wilks,Williamson; on blâmait surtout aussi l'abus que les partisans de Todd firent de l'idée du maître, l'appliquant à tort et à travers à toutes les maladies, au point que, dès 1861, le professeur Miller ^d'Edimbourg) qualifiait cetengouei ment de monomanie. Todd lui-même, il faut le dire, paraît avoir quelquefois poussé sa méthode à l'extrême, et, dans les dernières an nées de sa vie, les doses d'alcool qu'ilprescrivait étaient réellement

Hanot. — Pnaumouie.

énormes, jusqu'à 24, 30, 43 onces d'alcool dans les 2û heures (l'once anglaise équivaut à environ 28 grammes). C'est là, au point de vue qui nous occupe, le seul point en litige entre Todd et ses adversaires ; nous ne parlons pas de la question théorique du mode d'action de l'alcool, qui se rattache d'ailleurs à la question de dose.

Les médecins d'Edimbourg, Gairdner, Bennett, qui combattent la théorie de Todd, donnent cependant l'alcool dans la pneumonie. Si Gairdner se refuse à l'administrer comme aliment, il le prescrit cependant comme stimulant. Si Bennett pense que Todd exagère la stimulation alcoolique et s'il attribue à cette exagération les résultats moins favorables obtenus par le médecin anglais, le traitement qui lui donne 125 guérisons sur 129 pneumonies, n'en est pas moins celui de Todd, c'est-à-dire composé de boissons nutritives, du beef-tea et d'alcool à la dose de 4 à 8 onces dans les vingt-quatre heures.

A part cette question de dose, ou peut dire que le traitement de la pneumonie par l'alcool fut rapidement et universellement accepté en Angleterre. La discussion porta dès lors exclusivement sur lé côté physiologique, que les travaux d'Anstie, de Smith, de Beale, de Parkes, de Sydney Ringer, de Lauder Brunton, n'ont pu d'ailleurs élucider complètement.

A l'étranger, le succès ne fut pas moins grand. Austin Flmt, en Amérique, se déclare nettement partisan de l'emploi des alcooliques. Sa statistique cependant est loin d'être bonne; sur 73 cas où ce mode de traitement a été mis en usage, d a eu 18 morts, soit une mortalité de U pour 100. « Les stimulants alcooliques, dit-il, une nourriture substantielle, des mesures de soutien, ont été largement employés depuis cinq à su ans. Mon expérience m'a conduit à penser que, judicieusement règles, ces 'Stimulants sont utiles dans beaucoup de cas, et que, dans certains, employés héroïquement, ils sauvent souvent la vie... La mesure dans laquelle on doit s'en servir me semble devœr Ure réglée suivant la gravité du danger. » Fliut emploie le v,n, le

brandy, le whiskey, associés à la quinine, à l'opium. Dans 5 cas, il a donné â onces de brandy ou de whiskey toutes les 2 heures ; toutes les 3 heures dans à cas; toutes les à heures dans 5 cas; trois fois par jour dans 3 cas ; en moyenne, il prescrivait une once toutes les deux heures. On voit que ce sont bien les doses recommandées par Todd.

Mais l'adepte le plus fervent de Todd, celui qui fit le plus d'efforts pour répandre et vulgariser sa pratique, fut le professeur Béhier. Ses leçons cliniques de la Pitié et de l'Hôtel-Dleu, les thèses de ses élèves, Legras, Gingeot, Bidard, reprirent et développèrent les idées du médecin anglais, et l'on peut dire que c'est grâce à lui que la médication alcoolique de la pneumonie est entrée dans la pratique courante de la médecine française. Aujourd'hui on peut discuter encore sur le mode d'action de l'alcool et sur certaines de ses indications, mais la valeur de la médication n'est plus guère contestée.

Voyons donc d'abord quel était le modus faciendi du promoteur de la méthode. On a si souvent reproché à Todd des choses qu'il n'a jamais dites, on lui a si volontiers, même en Angleterre, attribué des opinions qu'il n'a jamais professées, que nous ne croyons pas inutile de reproduire ici textuellement ses idées sur le traitement de la pneumonie, telles qu'il les a exposées dans ses leçons cliniques.

« Le malade, dit-il, fut soumis au traitement que j'ai coutume d'employer depuis longtemps dans tous les cas de pneumonie et qui, en provoquant la transpiration, a simplement pour but d'imiter la nature dans les procédés dont elle se sert pour se débarrasser de la maladie; car il semble que ce soit par ime augmentation des sécrétions de la peau et des autres organes que les matériaux morbides, qui par leur accumulation dans l'organisme paraissent irriter le poumon et produire ou tout au moins entretenir la maladie, sont éliminés par la voie la meilleure. Une particularité importante de ce mode de traitement est de lutter autant que possible contre toute influence

de nature dépressive; et quoique l'emploi des stimulants n'en fasse pas nécessairement partie, le but doit être de soutenir les forces du malade. Le meilleur moyen d'y atteindre est de fournir au patient à doses répétées du bon beef-tea ou quelque autre bouillon animal. Vous ne pouvez lui donner une nourriture solide, mais par de petites quantités de beef-tea fréquemment administrées, une notableproportiondenourritureaisémentassimilable peut lui être donnée dans les vingt-quatre heures. Quand les forces vitales sont nettement déprimées, avec un pouls accru en fréquence, quand le malade a été accoutumé à bien vivre, quand c'est un homme habitué à l'usage des boissons alcooliques, alors c'est le vin, le brandy, ou, ce qui est l'expression vraie, Valiment alcoolique qu'il faut ordonner (1). »

On voit nettement indiquée dans ces quelques lignes toute la méthode de Todd en même temps que l'idée directrice qui l'a amené à la mettre en pratique. Il considère la maladie aiguë comme l'effet de la présence dans l'organisme d'une matière morbide; cette matière doit s'éliminer parles voies de sécré^ tion et d'excrétion; le but du traitement est d'imiter la nature en provoquant une crise; mais pour que cette crise ait lieu, il faut que le malade puisse lutter jusqu'au moment decisit ; il faut donc soutenir ses forces, par conséquent le nourrir. Or une alimentation solide est impossible; maisunaliraent léger et substantiel est nécessaire ; cet aliment quel sera-t-il ? On a le bouillon, le jus de viande, le lait. Puis peu à peu Todd se trouve amené à donner l'alcool comme le meilleur, le plus aisé à prendre, le plus facile à assimiler des aliments. Ce n'est donc pas comme médicament à proprement parler qu'il prescrit l'alcool, mais comme moyen adjuvant; il ne traite pas la pneumome par l'alcool, il donne l'alcool pour laisser à la pneumonie le temps d'évoluer naturellement, et il favorise cette évolution par d'autres

(1) Todd Clin. Lectures on acute diseaies, p. M7. Le traitement dont il parle ei il luiva^t : une demi-once de vin toutes les quatre heures; 6 drachmes d acétate d'ammoniaque toutes les trois heures, du beef-tea et du la.t.

moyens. En vérité, rien de plus simple que sa méthode; c'est en somme l'idée de Graves, he hed fevers, que tout le monde accepte.

« Dans le traitement de la pneumonie, dit-il ailleurs, je ne considère pas l'administration de l'alcool comme une chose essentielle, mais plutôt comme un important accessoire. » Et en réalité, si l'on se reporte à sa pratique telle qu'elle est exposée dans ses leçons cliniques, on verra que le véritable traitement actif de la pneumonie pourTodd consiste dans l'emploi de l'acétate d'ammoniaque et de l'éther à hautes doses, dans le dessein d'exciter les sécrétions de la peau et des reins, de provoquer en un mot la crise, qu'il regarde comme la terminaison naturelle de la maladie.

Son idée première se trouve encore clairement développée dans le passage suivant : « L'alcool peut être employé dans toutes les maladies oîi existe une tendance à la dépression des forces vitales; et il n'y a pas de maladies aiguës où cette tendance dépressive ne se rencontre. Ces maladies, sans doute, peuvent se terminer bien sans l'intervention de l'art; des pneumonies, des fièvres, par exemple, guériront sans l'emploi d'aucun remède. Mais prenez un cas de pneumonie ainsi abandonnée à ellemême, et au bout de huit à dix jours vous trouverez toujours le malade plus ou moins amaigri et dans des conditions de débilité beaucoup plus grande qu'au début de la maladie. Si dans de semblables cas on a 'en outre employé l'émétique, pratiqué des saignées, combien plus misérable sera la condition de votre malade ! De là l'importance de soutenir ses forces tandis que la maladie suit son cours naturel. Dans la pneumonie, il se fait dans les alvéoles un exsudât particulier qui les comble bientôt, le poumon devenant une masse dense et solide. Pour que la guérison ait lieu, il faut que tout cet exsudât se résorbe et que les alvéoles reviennent à leur condition première. Les procédés que la nature emploie pour amener la guérison sont très compliqués, et personne, je le crains, ne soutiendra que nous possédons quelque

drogue capable, par son action directe sur l'organisme, de réaliser cette guérison. Dans l'accomplissement de ces modifications il se fait une dépense considérable de force nerveuse et de sang ; aussi devons-nous fournir à l'organisme un genre d'aliment qui, facilement assimilable, se trouve en môme temps capable de soutenir la force nerveuse et d'entretenir la chaleur animale. L'alcool est cet aliment ; il est assimilé par un simple fait d'endosmose ; il exerce une influence spéciale sur la nutrition du système nerveux et par sa combinaison avec l'oxygène du corps il fourmt du combustible pour l'entretien de la température animale. Quand on le donne en trop grande quantité, l'alcool sort du corps sans modification avec l'air expiré par les poumons; mais quand sa dose est limitée et proportionnée aux besoins de l'économie, il se transforme en acide carbonique et en eau et provoque les sécrétions du poumon, de la peau et des reins (l). «

Il n'est pas possible de donner une interprétation plus sage, plus raisonnable, de l'emploi de l'alcool dans les maladies aigues. D'où viennent donc les objections qu'on a faites à cette méthode en apparence si sensée? C'est que les uns, comprenant mal ou exagérant l'idée de Todd, ont voulu préconiser l'alcool comme .moyen curateur contre la maladie même, lui attribuant des vertus auxquelles jamais le médecin anglais n'a songé, sans voir ou sans vouloir reconnaître qu'au point de vue purement thérapeutique il ne faisait, en somme, qu'une sorte d'expectation; c est que les autres, prenant la question par le côté physiologique et s appuyant sur des expériences incertaines, ont soutenu que 1 alcool n'était pas un aliment et que par suite il ne pouvait avoir aucune des propriétés que lui supposait Todd. Quant aux doses exagérées dont on a fait un reproche au médecin de Kmg's Coll ge, ce n'est pas à proprement parler une objection. Il est possible que Todd se soit laLé aller à des exagérations ; on a dit qu'il ounait parfois jusqu'à 48 onces de brandy dans les vingt-quatre heures;

(1) Todd, loc. cit., p. 462,

c'était sans doute clans des cas absolument désespérés; en tout cas, il allait contre ses propres préceptes, comme nous allons le voir tout à l'heure.

Voici comment Beale, un de ses élèves, répond à ce reproche : « C'est seulement, dit-il, dans les cas désespérés et pendant une courte période que Todd ordonnait de fortes proportion de brandy, 20 onces et au delà (un demi-litre), à prendre à doses fractionnées et répétées dans les vingt-quatre heures. » Sa pratique habituelle était la suivante, et elle répond mieux que toute discussion aux objections de Gairdner et de Bennett : « En prescrivant l'alcool dans une maladie, dit Todd, vous n'ordonnerez pas tant de brandy, ou autre eau-de-vie, à prendre par jour ; mais vous prescriverez une certaine quantité, — une cuillérée à thé ou une cuillerée à bouche, — diluée dans de l'eau, à prendre toutes les demi-heures, toutes les heures, les deux ou trois heures, suivant la nature de la maladie (1). » En prenant comme moyenne une demi-once toutes les heures, cela donne encore untotal de 330 grammes d'alcool par vingt-quatre heures, proportion beaucoup plus élevée que celle que nous donnons en France ; mais c'est ici le lieu de se rappeler « l'influence du milieu » que M. le professeur Peter a si judicieusement fait ressortir dans sa clinique médicale : ce qui nous semble énorme dans un pays où on s'enivre avec du vin est moindre dans une ville où on 5 alcoolise avec du gin. Et encore ne faut-il pas oubUer qu'en France même, M. Béhier n'hésitait pas, dans les cas graves, à prescrire cette dose de 300 grammes d'eau-de-vie.

La théorie et la méthode de Todd exposées, il nous est inutile ■d'insister longuement sur les travaux de M. Béhier. M. Béhier adopte en effet complètement les idées de Todd sur le mode d'action aussi bien que le mode d'administration de l'alcool. « Depuis longtemps, dit-il, je suis convaincu que rien n'est plus sensé que cette opinion de Kaltenbrunner, savoir: qu'il faut à l'économie

,(1) Todd, loc. cit., p. Û64.

une certaine somme de force et de résistance pour arriver à résoudre une phlegmasie, et la théorie de Todd n'est, à vrai dire, qu'une formule de la même idée. » Et plus loin, faisant allusion ù vingt-neuf cas de pneumonie guérie par la médication alcoolique, il ajoute : « Je crois, et c'est une opinion qu'ont partagée tous ceux qui m'entouraient chaque matin, que, dans ces exemples, l'eau-de-vie, largement maniée et aidée de bouillons, de laits de poule, et promptement de potages ou d'autres aliments légers, a été d'une efficacité incontestable, et qu'elle a relevé l'économie au niveau du travail qu'elle devait accomplir. » Ainsi pour Béhier comme pour Todd, c'est comme aliment, c'est comme adjuvant au maintien des forces, que l'alcool est administré et c'est ainsi qu'il agit dans la pneumonie.

Nous avons déjà dit qu'une fois l'alcool accepté dans le traitement de la pneumonie, des dissidences s'élevèrent sur le mode d'action. Les uns admirent que c'est un médicament antipyrétique, d'autres qu'il agit comme un aliment facilement assimilable, même pendant les maladies fébriles, et qui, s'opposant à la dénutrition organique, permet au malade de faire les frais de sa maladie.

Que faut-il penser d'abord de l'action antipyrétique de l'alcool? Les opinions sont encore très partagées et la question est évidemment des plus complexes. Il faut tenir compte des doses et des conditions spéciales où se trouve le sujet. Le problème peut être un peu simplifié ici puisqu'on ne doit s'occuper que de l'action de l'alcool aux doses thérapeutiques, c'est-à-dire aux doses moyennes.

Duméril et Demarquay d'abord, puis Perrin et Duroy, constatèrent que l'alcool produit un abaissement de température chez les animaux. Il est vrai que l'abaissement était moindre que 1 de-ré et cette donnée n'attira pas beaucoup l'attention. En i 869, Richardson fit la même remarque chez l'homme sain. Kemmerich nota sur lui-même que l'ingestion de 20 centimètres cubes de vieux cognac

abaissait sa température en dix minutes de 37° à 36%7, et dans les trente-cinq minutes suivantes jusqu'à S6%G. Godfrin constatait aussi qu'après avoir bu 150 grammes de bonne eau-de-vie, sa température tombait de 1°,2, et chez un individu en état de flèvTe peu intense, il trouva, après l'ingestion d'eau-de-vie, un abaissement d'un demi-degré. Gingeot fit la même observation chez des fiévreux traités par la potion de Todd. Des expériences parlant dans le même sens furent raportées par Bintz, Mainzner et Bouvier. Bouvier posa les conclusions suivantes :

1° De petites doses d'alcool abaissent la température constamment, tandis que le pouls s'accélère, mais cet effet est peu durable.

2° De fortes doses abaissent la température de plusieurs degrés ; le pouls devient plus plein et plus fréquent.

3° L'alcool peut abaisser les températures fébriles élevées, mais à la condition d'être administré d'une façon continue et à doses modérées.

Par contre, Obernier, Rabow, SidneyRinger,Walter Richards, se plaçant dans des conditions analogues, ne constatèrent aucun abaissement de la température, soit chez l'homme sain, soit chez les fiévreux.

Riegel (de Wurtzburg) tire d'expériences bien conduites les conclusions suivantes :

L'alcool, même à doses faibles et moyennes, chez l'homme sain, abaisse très £ouvent la température, mais d'ordinaire seulement de quelques dixièmes de degré ; exceptionnellement c'est une légère élévation ; plus souvent, au moins après de petites doses, on ne constate aucun effet.

Get abaissement est moindre chez les convalescents que chez l'homiiiesain; il peut même manquer; il manque presque toujours chez les individus adonnés aux alcooliques; il diminue aussi à mesure qu'on répète l'administration de l'alcool. L'abaissement obtenu est d'autant plus grand que la quantité d'alcool est plus forte. L'effet est ordinairement de peu de durée.

Dans la fièvre, Riegel obtient le plus souvent un très léger abaissement, plus rarement une légère élévation. Ces oscillations arrivent rarement à un demi-degré.

Wolicn Weber, dans une tbèse de Nancy, a obtenu des résultats concordants.

Le docteur Lorin (de Berlin) a constaté que la température, dans le cas de fièvre, ne s'abaisse notablement de 4 à 4° que si l'on emploie des doses toxiques.

On peut donc conclure que même dans l'état de fièvre, l'alcool employé à des doses modérées n'abaisse pas la température ou ne l'abaisse que peu et très passagèrement.

Il faut d'ailleurs ajouter tout de suite que les observations cliniques ont démontré que l'usage de l'alcool chez les fébricitants n'augmente pas sensiblement la chaleur fébrile. C'est donc ailleurs que dans l'action antipyrétique qu'il faut chercher la raison de l'utilité de l'alcool contre la pneumonie.

Examinons maintenant rapidement si la théorie de l'alcool alhnent est fondée, si elle est vraie. Car si l'alcool est un aliment facilement assimilable, l'indication fondamentale est établie; ce n'est plus qu'une question de doses à débattre.

Il y a là d'abord une question de définition. Qu'entendent par le mot a/menifMurchison,Gairdner, Smith et les autres médecins qui refusent toute qualité alimentaire à l'alcool ? C'est ce qu'il est difficile d'apprécier exactement dans leur argumentation. Pour Todd et pour Anstie, son élève, toute substance qui se transforme en force dans l'organisme est un aliment. Le but et la fin de tout aliment est la force. Si donc il est démontré que l'alcool se transforme dans l'économie et n'est pas éliminé tel quel parles voies d'excrétion, la question est tranchée. Ici c'est à la physiologie expérimentale de répondre.

Sur ce point les physiologistes se divisent en deux camps : les uns, avec Lallemand, Duroy et Perrin, déclarent que l'alcool est rendu en nature par les reins, par les poumons, par la peau; les

autres, avec Anstie, Jochmann,Lauder Brunton, concèdent qu'une partie de l'alcool est éliminée sans modiQcations, mais que la plus grande partie reste dans l'organisme, y est brûlée et transformée en acide carbonique et en eau. Les expériences de Lallemand, Duroy et Perrin manquent de précision suffisante. L'objection capitale a été faite dès les premiers temps par M. Baudot, c'est qu'on n'a jamais pu découvrir dans les produits d'élimination qu'une partie de l'alcool ingéré, et cette quantité n'a jamais été déterminée. Or, que devient le reste? Là est toute la question.

Anstie dans une sér'.e de mémoires a combattu les conclusions de Lallemand et Perrin ; voici le résumé de ses arguments : Dans aucun cas, il n'a été prouvé que tout l'alcool ait disparu du corps. Il n'est pas prouvé que la totalité ou même la plus grande partie de l'alcool ingéré ait été éliminée par les voies d'excrétion. Dans aucun cas, l'alcool ne put être découvert dans les sécrétions après huit et quatorze heures, et cependant dans une expérience oii l'animalsurvécut seize heures, on trouve de l'alcool en abondance dans le cerveau, dans le foie. Cette partie résiduale peut être destinée à se transformer dans l'organisme.

On peut accorder que les expériences de Lallemand, Duroy et Perrin jettent des doutes sérieux sur les observations de Bouchardat, Sandras, Duchek et d'autres savants qui supposaient avoir trouvé de l'aldéhyde, de l'acide acétique et oxalique dans le sang des animaux alcoolisée. Mais elles ne démontrent nullement qu'une partie de l'alcool absorbé, après un certain séjour dans le corps, ne soit pas transformée en acide carbonique et en eau. Cependant ce dernier point ne peut être établi expérimentalement; il reste à l'état de désidératum aussi bien pour Anstie que pour Jochmann et pour Brunton .

Edw. Smith, Bocker, Perrin, ant même établi que l'usage de l'alcool a pour résultat constant de diminuer la quantité d'acide carbonique exhalé, ce qui semble aller contre l'opinion d' Anstie. Aussi Smith conclut-il que l'alcool n'est pas

un véritable aliment dans l'acception propre du mot, et qu'il trouble l'économie plutôt qu'il n'agit favorablement dans un sens quelconque. Quant à Backer, il pense que l'alcool agit en I retardant la métamorphose destructive des organes; qu'il soutient sans nourrir, « en ce sens qu'il empêche en quelque sorte la dénutrition d'aller aussi vite ».

Le mécanisme de cet arrêt de la dénutrition ne s'explique pas clairement. On n'admet plus, avec Liebig, que l'alcool s'empare de l'oxygène, et brûlant à la place des éléments anatomiques, diminue leur usure. Manassein, Bintz, Schmiedelberg pensent que l'alcool a une action directe sur le globule sanguin, analogue à celle de la quinine, c'est-à-dire qu'il augmenterait l'affinité du globule pour l'oxygène et ralentirait ainsi les oxydations. Autant de pures hypothèses.

On voit que l'expérimentation n'a pas jeté de grandes lumières sur la question, qui reste telle qu'elle a été posée par les médecins.

Force nous est donc de nous en tenir à l'observation clinique . sur ce point important, à savoir, s'il faut donner l'alcool à tous les pneunoraiques. La démonstration directe de l'assimilation et de la transformation de l'alcool dans l'organisme nous manquant complètement, il ne nous reste qu'à rechercher les conditions oîi les alcooliques sont appelés, de l'avis de la majorité des médecins, à rendre le plus de services.

Todd lui-môme ne paraît pas avoir prescrit l'alcool dans tous les cas de pneumonie, et Béhier, tout en disant qu'il a employé la médication alcoolique dans plusieurs cas de pneumonie simple et inflammatoire, déclare que les faits ne l'ont pas conduit à pouvoir l'accepter comme traitement systématiquement unique de la pneumonie.

Quelles sont donc les grandes indications de l'alcool ?

Pour Todd comme pour Béhier, le but de la médication étant de

combattrel'influence dépressive de la maladie, la tendance à l'adynaniie se trouve naturellement l'indication principale des alcooliques. C'est surtout chez les vieillards, chez les individus débilités par une cause quelconque, dans les pneumonies secondaires de la grippe, des fièvres éruptives, etc., que cette tendance adynamique se manifeste. Ici c'est le terrain sur lequel évolue la pneumonie qu'il faut raffermir et la médication de Todd rallie tous les suffrages. Sur les trente-six malades traités par Béhier, onze présentaient les symptômes de l'adynamie la plus grave ; ces onze malades guérirent par l'emploi de l'alcool.

« Pendant le siège de Paris, dit M. le professeur Peter, les malheureux çoldats pneumoniques, épuisés par le froid, la faim et la fatigue, semblaient tous atteints de fièvre typhoïde. Dans mon ambulance de la Rochefoucauld, je ne les ai traités que par la potion

de Todd et parle vin deBordeaux libéralement administré En

janvier et février 1871, j'ai reçu dans mon ambulance dix-huit pneumoniques et je n'ai perdu qu'im malade. Or, parmi ces dix-huit pneumoniques, il y avait seize pneumonies unilatérales et deux bilatérales ou doubles. De plus, parmi ces seize pneumonies d'un seul côté, il y en avait sept du sommet, et vous en savez l'habituelle gravité. » Les faits observés par M. le docteur Danet, à la même époque, ne sont pas moins remarquables. Sur soixante malades admis à son ambulance et « atteints de bronchites à divers degrés ou de pneumonie », il en traita vingt par les antiphlogistiques, les antimoniauxetles vésicatoires, vingt par la digitale et les vésicatoires, vingt par l'alcool et les vésicatoires. Il en périt seize de la première série, dorize de la seconde, et seulement quatre de la troisième.

L'alcool est encore nettement indiqué dans les pneumonies des alcooliques. L'indication n'avait pas échappé à Chomel qui prescrivait le vin à hautes doses chez les ivrognes et en avait retiré les meilleurs effets. On a vu que l'habitude des boissons alcooliques est aussi une des conditions visées par Todd comme appelant l'emploi de l'alcool. Il en est une autre qu'il signale et

sur laquelle l'attention des médecins français ne paraît pas s'être arrêtée, c'est celle des gens « qui \ivent bien ». Les- personnes habituées à la bonne chère, les gros mangeurs, supportent mal la pneumonie; on ne doit pas leur ménager l'alcool.

M. Joffroy a indiqué dans sa thèse sur la médication alcoolique, une forme de pneumonie où l'emploi de l'alcool est pour ainsi dire commandé : c'est la pneumonie décrite par M. le professeur Charcol, chez les vieillards, sous le nom de pneumonie algide, pneumonie avec coUapsus. Soit que le collapsus survienne au moment de la défervescence, soit qu'il se produise d'emblée dès le début de la maladie, c'est la médication alcoolique qui est indiquée, et dans le service de M. Charcot, c'est plus particulièrement au rhum chaud que l'on a recours en pareille circonstance

La deuxième grande indication de l'alcool dans la pneumonie est le délire. « L'alcool administré de bonne heure, dit Todd, de la manière que je vous ai recommandée, exerce une remarquable influence en prévenant ou en limitant l'intensité du délire. » Cette seconde indication est d'ailleurs étroitement liée à la première, car l'ataxie et l'adynamie vont généralement de compagnie. Pour Todd, le délire est le symptôme d'une nutrition affaiblie ou viciée du cerveau ; il s'observe dans toutes les maladies débilitantes, dans toutes les maladies aiguës accompagnées d'une haute température. Il est donc justiciable de la même médication que l'adynamie. Il existe pourtant certaines formes de délire pneumonique où l'alcool sera sans doute impuissant. C'est le délire symptomalique d'une lésion matérielle, inflammation du cerveau et de ses enveloppes ; ce sont les cas où l'on trouve, àl'autopsie, des infiltrations, des congestions, des méninges et parfois une méningite véritable avec coloration hortensia de la substance grise cérébrale, ainsi que l'ont signalé le professeur Vulpian et ses élèves, MM. Verneuil et Surugue ; dans ces cas une autre médication est évidemment indiquée (1).

(1) Vulpian, Leçons sur l'appareil vaso-moteur, t. II, P- 79-

Gomment agit l'alcool dans les cas de pneumonie avec adynamie ou ataxie? Voici d'abord ce qu'on obsei've : « Comme Todd, dit M. Béhier, j'ai vu l'alcool faire cesser le délire, faire tomber le pouls, abaisser la respiration et déterminer souvent une transpiration abondante, après laquelle les forces se relevaient. ■» M. Legras, élève de Béhier, a constaté de même que l'alcool relève le pouls, en diminue la fréquence, ralentit la respiration, provoque le sommeil, la transpiration, l'appétit, augmente la sécrétion urinaire, remédie au coma et au délire. Les effets indiqués par Todd et Béhier ont été constatés par tous ceux qui ont donné l'alcool. Sont-ils un résultat direct ou indirect de l'action de l'alcool? L'alcool agit-il localement sur le poumon enflammé ou d'une manière générale sur toute l'économie?

Nous avouons ne pas bien comprendre l'hypothèse d'une action locale, telle que l'ont proposée certains auteurs.

Ce qui est indiscutable, c'est que Talcool ne peut pas non plus faire avorter l'évolution morbide. De tous les tracés que j'ai sous les yeux, il n'en est pas un où la défervescence se soit produite avant le septième jour. Nous ajouterons d'ailleurs qu'il s'agissait, dans toutes ces observations, de pneumonies adynamiques qui sont à l'opposé des pneumonies abortives.

Beale, méconnaissant l'idée mère de son maître, Todd, estime que l'alcool contrecarre le processus inflammatoire. « L'alcool, dit-il, n'agit pas à la façon d'un aliment; il ne nourrit pas les tissus; il peut diminuer la dépense en changeant les propriétés chimiques des fluides. Il arrête la vie des cellules, les oblige h vivre moins vite, et tend par ce procédé à faire qu'un tissu altère dans lequel les changements vitaux s'accomplissent avec une activité anormale retournent à leurs conditions d'activité physiologique. » D'autre part, Trastour (de Nantes) explique par la substitution l'action des alcooliques dans les phlegmasies pulmonaires. La substitution serait une conséquence de l'influence spéciale de l'alcool sur les vasù-moteurs des poumons et des effets locaux déterminés par l'élimination du médicament à

travers le parenchyme pulmonaire. Ce sont là des hypothèses ingénieuses mais elles n'expliquent l'action de l'alcool nisurl'adynamie, ni sur le délire. Il faut admettre une influence générale sur l'organisme tout entier; et c'est encore l'explication de Todd, qui nous semble la meilleure. « L'alcool, dit-il, administré avec prudence, élève la température animale, fortifie l'action du cœur, et, donné dans des circonstances spéciales, ralentit la fréquence du pouls. Quant à son influence sur le système nerveux, l'action de l'alcool est de celles qu'on nomme vulgairement

stimulantes.

D'autres aliments sont aussi regardés

comme stimulants, mais comme ils n'agissent pas directement et rapidement sur le système nerveux, leurs propriétés excitantes sont moins apparentes. De môme, l'alcool possède une propriété stimulante parce que c'est une forme d'aliment approprié à la nutrition directe du système nerveux et à sa conservation; son adaptation spéciale à ce système lui donne une puissance d'excitation immédiate supérieure à celle de tout autre aliment. L'alcool est aussi apte à soutenir le travail qui produit la chaleur, et par suite, à protéger le tissu nerveux et les autres tissus qui, sans lui, seraient appelés à fournir largement du combustible à l'oxygène pour l'entretien de ce travail. A cet effet, l'alcool possède des avantages supérieurs à ceux de beaucoup d'autres substances hydrocarbonisées, par suite de la rapidité avec laquelle, sitôt absorbé, il passe dans le sang. Ainsi, comme aliment producteur de chaleur, comme excitant de la nutrition du système nerveux, comme substance facilement et rapidement absorbée dans le sang, l'alcool possède un ensemble de qualités qui le rendent de la plus grande utilité dans le traitement des maladies (1). »

On voit que pour Todd, c'est toujours comme aliment et nullement comme médicament que l'alcool agit. On ne guérit

(1) Todd., foc. cit., p. 459.

pas la i)ueuraonic par Talcool; on met le malade dans les meilleures conditions pour que la guérison ait le temps de se faire.

On sait ce qu'il faut penser des modifications de la température sous l'influence de l'alcooL

II n'en est pas mcîns vrai qu'oui donne quelquefois les alcooliques dans k pneumonie avec hyperthermie dans le but de faire tomber la température?

Nous avons conclu plus haut d'expériences sérieuses que l'alcool aux doses modérées n'est pas, à proprement parier, un antipyi-étique. Todd lui-même déclare que l'alcool élève légèrement la température, aux doses thérapeutiques.

L'observation clinique n'en démontre pas moins que par l'emploi méthodique de l'alcool dans les pneumonies ataxo-adynaraiques avec hyperthermie, le tracé Ihennique est atténué dans son ensemble, la température est modifiée comme les autres symptômes généraux, sans qu'on soit pour cela en droit de conclure que l'alcool a agi directement sur la température.

« Si, dit M. le professeur Peter, il se produit un abaissement de la température fébrile, c'est qu'on a rais l'organisme du fébricitant dans un état plus voisin de la santé, et qu'on a ainsi ramené la température à un niveau plus voisin de la normale. Le lapin, bien portant avant l'expérience, a été jeté par elle dans la maladie ; et c'est eu ie rendant malade, très malade, qu'on a fait baisser sa température au-dessous du niveau physiologique. Au contraire, l'homme malade, convenablement traité, est mis dans un état meilleur, et c'est en le faisant mieux aUer qu'on a diminué sa température. Il n'y a pas eu là d'action directe exercée sur la chaleur fébrile, mais une action très indirecte (1). s Si

(1) Peter, Leçons de clinique médicale, t. I, p. 784. Brauton, adoptant l'idée •le la refr-géralion, a émis i.ne autre hypothèse. « En dih.tant les vaisseaux de h. peau, d.t-.l, l-alcool échauUe la surface du corps aux dépens des orga..fts internes.» Cette hypothèse n'est pas soutcnable, surtout pour Brauton, qui admet, quelques l.gnes plus haut, que l'alcool dilate les vaisseaux en général. Si les vaissea. des organes internes se dilatent, comme ceux de la peau, on ne voit pas pourquoi ces llANOT. — Pneumonie.

donc il faut donner l'alcool dans .les pneumonies hyperpy reliques, ce n'est pas avec l'intention d'agir directement sur la température, mais simplement, suivant l'idée de Todd, pour lutter contre la dépression et l'épuisement auxquels cette haute température ne peut manquer de conduire le malade.

Telles sont les principales indications de l'alcool dans la pneumonie de l'adulte et du vieillard. Sont-elles les mêmes chez l'enfant? Ou peut craindre ici à j^riori l'action des alcooliques sur la muqueuse stomacale des enfants, si susceptible dans certains cas L'expérience a montré qu'il n'en est rien ; les observations de Mac Gormack et de Graily Hewitt, dans les pneumonies du premier âge, celles de M. Gingeot dans celles de la deuxième enfance ont prouvé que l'alcool pouvait être donné sans accidents à doses assez élevées, mais toujours fractionnées, et qu'on en retirait souvent les plus merveilleux effets. Et c'est ici une nouvelle preuve de cette tolérance créée par la fièvre à l'égard de l'alcool, sur laquelle Todd et Anstie ont insisté à bon droit. Nous reviendrons plus loin sur le traitement de la pneumonie des enfants.

Les médecins allemands, nous avons déjà eu l'occasion de le dire se préoccupent beaucoup dans le cours de la pneumonie du coUa'psus, accident qui semble plus fréquent en Allemagne, comme le délire semble plus fréquent en Angleterre. G est sans doute ce qui explique jusqu'à un certain point pourquoi :1s traitent systématiquement la pneumonie par les bains froids et la quinine, en associant à ce traitement la médication stimulante.

organes se refroidiraient, tandis que ,a peau se réchaufferait. (L. Brunton, On tke pLological action of alcohol, Britisk. med. Journ., 18 5, p. ; " ^. ;LseL G. Sée, étudiant les effe. ^^^^^^f^^l^'

réfrigération interne : « Sous i;in£lue.ce ^ ^'^ ^ . ,,ec le

culaire et accélération de la crculat.on; le sang se ''^^l' [ d'où „.Uieu ambiant dans une plus grande étendue ; > perd ^ ^ réfrigération interne. » (G. Sée, Umon med., 1873 ) - On .oit qu vascLire, qui, pour Brunton, est ^^^'^'''f^^'^^^'.Z^ De M. Sée, une cause de refroidissement. » Voy. la thèse «on «lej. l'nrtJ physiologique et des applications thérapeut^ucs de l alcool. Pans,

Voici comment procède Jûrgensen : Si le cœur faiblit quelque peu, il donne -150 gr. d'un fort vin (porto, madère, sherry, etc.). Si cette faiblesse cardiaque se manifeste par accès plus fréquent il donne une émulsion camphrée (3 gr. sur 200 d'eau ; une cuillerée à potage chaque demi-heure) ; si cette faiblesse se prolonge d'une façon continue sans être trop inquiétante, il donne alternativement chaque heure ou demi-heure, une cuillerée de vin ou d'émulsion camphrée. S'il y a collapsus subit et intense. Il donne du musc 5 à 15 centigr. par dose de 7 centigr., une ou plusieurs cuillerées à soupe de Champagne, à prendre toutes les dix minutes jusqu'à amélioration.

Dans les cas graves avec accès répétés de faiblesse cardiaque, il associe le musc au Champagne, ou bien prescrit un grog chaud, 1 ou 2 parties de cognac ou de rhum pour 1 partie d'eau ou d'infusion de café ou de thé; une ou plusieurs cuillerées à soupe chaque dix minutes.

^ Une dernière remarque : sans doute les médecins français n'hésitent pas en général à se louer de la médication alcoolique dans les conditions spéciales qui viennent d'être mentionnées mais il ne semble pas que l'enthousiasme ait été aussi vif lé succès aussi grand qu'en Angleterre. Ces différences ne tiennent pas sans doute à ce que les médecins anglais manient mieux la médication. N'yaurait-il paslà influence de race et d'habitudes ? Nous ne pouvons que poser la question.

Résumé. — La médication alcoolique convient lorsqu'il y a adynamie ou ataxie avec ou sans hyperthermie (pneumonies des vieillards, des alcooliques, pneumonies secondaires, etc.).

Nous arrivons maintenant à la manière d'administrer l'alcool.

est là, d'après Todd, le point capital du traitement. «Le succès de 1 emploi de l'alcool, dit-il expressément et en soulignant dépend presque entièrement de son mode d'administration » L alcool doit être prescrit aux doses dont l'expérience a montré la iacile assimilation. Ce n'est pas tant d'alcool qu'il

faut ordonner, mais tant par demi-heure, par heure ou par deux ou trois heures, suivant l'état du malade. Le fractionnement des doses est, pour Todd, la condition indispensable du succès, c Quand l'alcool est donné de cette manière, il calnae le système nerveux, provoque un sommeil tranquille, prévient le dehre. & i est donné en excès, soit d'un seul coup en une forte dose soit en plusieurs fois par doses trop fréquentes, il tend à prodmre le coma Dans le premier cas la quantité est réglée de manière à s'approprier à la nutrition de la substance nerveuse d'une part, de l'autre à être brûlée et éliminée sous forme d acide carbonique et d'eau. Dans l'autre cas, la dose étantplusque sufUsan e aux besoins normaux de l'économie, une forte proportion reste dans le sang à l'état d'alcool, ou passe dans certaines sécrétions, omme le iquide des ventricules cérébraux, agit comme po.on uTe fibre! et les cellules nerveuses, troublant leur nutniion au poi.t de produire les phénomènes de l'ivresse ou du Mire alcoolique, ou la paralysant jusqu'à déterminer le --a (1).

Ton! aJons dit plus haut les doses que prescrivait habituellemen Todd- un. demi-once (U grammes de brandy) donnée I ou moins fréquemment suivant la gravité de la mala le ; tu es les deux ou trois heures dans les cas de moyenne intenr^oTt 110 è 170 grammes, dans les vingt-quatre heures; l'es heure on les demi-heures dans les cas où le danger toutes les neu ^^^^^ vingt-quatre

:: :-.Jde,ni-.eu,-es. nous avons vu ^^^f^^^^ R.ate de la conduite de Todd dans ces cas. C ela.t senlerae, penla un te„,s tor. court et dans les cas désespères ,n ,1

"irez "rra'f^^nt doses .ev.s. Bc,.er ne nafai pas a ôir dépassé 300 gr. d'eau-de-vle ordina.re dans le t,uL heWes. voici con>,ne„t il résume sa prat,^ne: . .0

(1) Todd., /oc. cil., V- 485.

à 120 gr., ou même '150, 200, 300 gr. d'eau-de-vie ordinaire étaient étendus de 80 à 120 gr. d'eau édulcorée. Une cuillerée à bouche de cette potion était donnée toutes les deux heures aux malades. » Ces proportions sont aussi celles auxquelles se tenait Austin Flint en Amérique ; pourtant la moyenne est plus élevée : la dose habituelle était de 300 gr. dans les vingt-quatre heures, à prendre par cuillerée toutes les heures. Mais dans plusieurs cas il est allé aussi jusqu'à 600 gr. de sherry ou de brandy. Il est évident qu'il faut faire la part du milieu et de la manière de vivre des Anglais et des Américains pour s'expliquer ces hautes doses, et ne pas accuser Todd et Flint d'exagérer ou d'outrer la méthode d'une manière irréfléchie.

Au lieu de l'eau-de-vie, du brandy, du rhum, on peut prescrire aussi du vin; les Anglais donnent le porto; en France on donne en général du malaga, du xérès. C'est surtout aux enfants que l'alcool peut être administré sous cette forme. Mais on doit diluer le vin dans un peu d'eau. Pourtant il ne faut pas craindre de faire prendre même aux enfants à la mamelle quelques grammes de vieux cognac mélangé au lait maternel, comme le prescrit M. Barthez.

D'une façon générale, il faut se guider sur l'âge, le sexe, l'état des forces, les habitudes du malade.