DIGITALE

La saignée et le tartre stibié constituent le groupe des médications qui prétendaient couper la maladie, être à la pneumonie ce que le quinquina est à la fièvre intermittente. On a vu comment ces médications étaient tombées d'un si haut rang, et n'étaient plus que des agents thérapeutiques de second ordre.

Les médicaments dont il nous reste à parler n'ont jamais été propo^és comme des sortes de spécifiques ; sans doute quelques-uns

de ceux qui les ont patronnés ont avancé, surtout en ce qui concerne ladigitale, qu'ils pouvaient diminuer lalongueur de la maladie; mais ils l'ont fait timidement, sans preuve convaincante à l'appui. Gesmédicamentsontétéprésenlés,àleurpremièreapparition, dans un rôle plus modeste. L'heure était venue où l'on connaissait enfin l'évolution naturellede lamaladie; d'autre part la physiologie déterminait avec précision les propriétés de certains agents thérapeutiques qui n'avaient jamais été employés qu'empiriquement. Il était donc indiqué d'appliquer à tel élément de la maladie tel médicament dont l'action physiologique était au moins capable de l'atténuer.

Ainsi puisqu'il était désormais de science certaine que la digitale ralentit le pouls et abaisse la température, il était rationnel de l'employer dans les cas de pneumonie où la fièvre s'accompagne d'une accélération particulière du pouls.

Ce fut ainsi qu'on raisonna pour la digitale et pour les autres médicaments du même ordre. Ces prévisions se sont justifiées jusqu'à un certain point dans la pratique; mais il devint encore plus évident qu'on ne modifie guère que la superficie de la maladie, et que ces succès relatifs de la thérapeutique ne peuvent transformer foncièrement l'allure immuable du processus pneumonique.

Nous venons de dire que la digitale n'est entrée dans la thérapeutique de la pneumonie que sous le couvert de la physiologie. Toutefois quelques tentatives avaient déjà été faites antérieurement.

Déjà Rasori avait reconnu des propriétés contro-stunulantes a la digitale employée à haute dose ; mais il avait fini par abandonner, dans les^cas graves, l'usage de la digitale comme controstimulant, parce qu'il avait noté que ce médicament donné a haute' dose avait l'inconvénient de produire un trouble très grand dans le rhythme du pouls, de sorte que souvent il était impossible de distinguer les anomalies de la circulation causées par la digitale de celles qui dérivent de la condition morbide.

Il ne fut plus question de la digitale.

Le promoteur de l'emploi de la digitale dans les pyrexies, dans les phlegmasies en général, et en particulier dans la pneumonie, futTraube qui, en 1850, publia une série d'observations favorables. Le docteur ûuclos, de Tours, proposa aussi la digitale dansle traitement delà pneumonie; mais le nouveau médicament trouva son plus ardent défenseur dans le professeur Hirtz qui, en 1862, exposait dans le Bulletin de thérapeutique idées qu'il a depuis confirmées et commentées dans son article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Le professeur Hirtz fut vaillamment aidé dans son œuvre par ses élèves, en particulier le docteur Kulp, à qui il avait fait partager ses convictions profondes.

A dire le vrai, il ne paraît pas que cette influence ait beaucoup dépassé, en France, le cercle oîi rayonna l'enseignement du savant clinicien.

Trousseau employait volontiers la poudre de digitale , mais à petites doses et associée au kermès. Grisolle, dans sa seconde édition, déclare qu'il est loin de contester toute utilité à la digitale; mais qu'il lui a très rarement trouvé d'avantages. MM. Hardy et Béhier la mentionnent à peinedans leur Traité.

Cependant M. Gallard préconisait l'emploi de la digitale et M. Tony Saucerotte publiait dans la Gazette hebdomadaire deux mémoires, l'un en 1862, l'autre en 1875, où il se montre partisan enthousiaste de la médication digitalique.

Dans leurs leçons cliniques, MM. Jaccoud, Bucquoy et Bernheira précisent les indications de l'emploi de la digitale, et le professeur Lépine, dans son récent article du Dictionnaire, dit qu'à son sens ce médicament peut rendre des services. La digitale a donc aujourd'hui droit de cité dans le traitement de la pneumonie.

Nous n'avons pas à insister sur les propriétés physiologiques si connues delà digitale. On sait qu'elle ralentit, en les régularisant, les battements du cœur, augmente la tension vasculaire et abaisse la température. Nous n'avons pas à nous préoccuper ici de

la question de savoir si elle agit sur le cœur en stimulant les filets cardiaques du pneumogastrique, comme le veut Traube,ousiellc a un effet direct sur la fibre musculaire,, comme le pense le professeur Vulpian. Ce qu'il faut rappeler surtout c'est quel'action de la digitale sur la température est beaucoup plus nette, beaucoup plus marquée à, l'état de fièvre qu'à l'état physiolopique, en vertu d'ailleurs de ce principe général qu'il est plus l'iicile d'abaisser la température fébrile que de faire baisser la température normale.

Il convient donc d'étudier spécialement les effets de la digitale dans les maladies fébriles et, s'il se peut, dans k pneumonie aiguë.

Or, l'étude thérapeutique de la digitale, dans ce dernier cas particulier, a été faite par des médecins habitués aux procédés physiologiques, et l'on trouve justement dans leurs travaux tous les documents nécessaires.

Gomment donc, d'après eux, doit-on concevoir l'action de la

digitale ?

Il faut d'abord distinguer les casoîi la digitale est administrée à petites doses, de ceux où le médicament est donné à dose contro-stim niante.

On peut administrer en effet, et l'on administre tous les jours aux pneuraoniques, la teinture de digitale à dose de dix à quinze ou vingt gouttes dans une potion; fréquemment avec des préparations opiacées: sirop diacode, sirop thébaïque, etc., dans certains cas avec du cognac, dans une potion de Todd. Dans ces cas, la digitale peut avoir une action sédative, peut agir sur la fièvre et sur le pouls; mais les résultats sont peu nets; il n'y a pas, à proprement parler, d'effet contro-stimulant.

Il n'en est pas de même si la dose est plus considérable, si l'on administre la poudre de feuilles en infusion, par exemple à la dose de 1 gramme, 1s%50 en infusion, comme le faisait Hirtz, à plus forte raison si les doses sont portées jusqu'à 2 grammes et plus, comme nous le voyons dans les observations de Traube ,et de ses élèves. Les effets sont alors beaucoup plus marqués ; on

peut môme observer, dans cerlains cas, des phénomènes d'intoxication.

Quand on administre la digitale de la manière que nous itidiquons, dès la fin du deuxième jour, au plus tard le quatrième, à partir de l'administration du médicament, le pouls devient ondulant, puis se ralentit. Le ralentissement peut aller jusqu'à qunrante pulsations par minute ; il peut même être plus considérable encore. Mais le pouls devient en même temps plus fort et plus plein.

En môme temps la température baisse et peut descendre audessous de la normale. C'est trente-six à soixante heures après la première dose de digitale que la température commence à tomber, dit M. Bernheira ; elle est en général à son minimum au bout de soixante heures. Lorsque la température est tombée, elle ne tarde pas à remonter, quelquefois dès le lendemain, d'autres fois seulement au bout de deux ou trois jours ; des sueurs peuvent accompagner la crise digitalienne comme la crise naturelle.

La digitale administrée comme nous l'avons indiqué, même en dehors de phénomènes marqués d'intoxication, peut déterminer et détermine assez souvent des vomissements.

Mais à dose moyenne, le vomissement manque souvent ou ne consiste que dans quelques régurgitations bilieuses. Le vomissement, quand il existe, est d'ailleurs peu durable et, dit Hirtz, troui)le si peu les fonctions digestives, que la plupart des malades, à peine sortis de la fièvre, demandent à manger et digèrent très bien.

Après la défervescence, la température remonte un peu, mais le ralentissement du pouls persiste, en général, plus longtemps.

Si la dose du médicament est plus considérable, 2 grammes de digitale en substance on en infusion, ou davantage, des phénomènes d'intoxication peuvent se produire; on observe alors des nausées, des vomissements, de la diarrhée, un malaise profond; la lace est blême, les extrémités se refroidissent ; il y a des vertiges, des troubles visuels; la pupille est dilatée; le pouls tombe à 40>

30 pulsations môme, en même temps quela température s'abaisse.

Dans certains cas d'intoxication, on a observé, au contraire, l'accélération du pouls ; il résulterait d'ailleurs des expériences de Traube, qu'à doses thérapeutiques la digitale ralentit le cœur, et qu'à doses toxiques elle en accélère le mouvement.

Mais au lit du malade, dit Hirtz, le ralentissement est la règle pendant quelques heures seulement; on peut observer des oscillations, quelques pulsations accélérées suivies d'intermittence. Une cause d'erreur, c'est que les mouvements du malade, les secousses de toux, etc., accélèrent le pouls; mais au repos, le ralentissement est facilement appréciable. Le ralentissement du pouls varie d'ailleurs suivant les doses employées et suivant l'impressionnabilité du malade.

De plus, toujours d'après Hirtz, quand on administre la digitale dans la pneumonie, en môme temps que le pouls tombe, en même temps que la température baisse, la dyspnée cesserait et la respiration deviendrait plus calme.

La convalescence serait rapide etla dépression beaucoup moins prolongée qu'après le traitement par le tartre stibié.

Si l'on s' en tient à ces données générales, à ces conclusions dogmatiques, on sera conduit à conclure que la digitale est en réalité un merveilleux agent dans les conditions morbides dont il s'agit ici. Maislalectureattentivedesobservationsfait naître des doutes

sérieux.

Qu'on parcourre entre autres les mémoires de M. lony Saucerotte.

Dans son premier mémoire publié en 1868 dans la Gazette hebdomadaire, sur 96 cas traités par l'infusion de poudre de digitale,il note 96 guérisons. En vérité, le plus puissant des médicaments n'obtient de si bons résultats que contre des affections bénignes. Dans un second mémoire publié dans le même journal, enl875 et 1877,1e même auteur a réuni 95 observations; sur ces 95 nouveaux cas, il y eut seulement 17 décès; mais tous dans des cas compliqués. « Je n'ai point constaté chez l'homme adulte,

dit le docteur Saucerotte, une seule pneumonie, quelque étendue qu'elle fût, qui ait été mortelle quand la maladie a été unilatérale, exempte de complications, et traitée dès le début par la digitale. > Mais est-il donc besoin de la digitale pour guérir les pneumonies exempte? de complications?

Le docteur Coblentz résume ainsi dans sa thèse l'action de la digitale dans les phlegmasies fébriles et "en particulier dans la pneumonie:

« 1° La digitale employée à la dose de 75 cent, d'herbe par jour, dans le cours d'une inflammation accompagnée de fièvre possède la propriété de diminuer la fréquence du pouls et d'abaisser la température du corps.

« 2° Le pouls et la température peuvent, sous l'influence de la digitale administrée dans les conditions énoncées plus haut, descendre au-dessous de la normale.

« 3" L'effet de la digitale se produit le plus souvent d'abord sur le pouls, ou au moins en même temps sur le pouls que sur la température .

« 4° La diminution de la fréquence du pouls commence de 24 à 48 heures, l'abaissement de la température de 36 à 60 heures après l'administration de la digitale.

« 5° La fréquence du pouls et la température continuent à baisser lors même que l'on suspend l'usage du médicament.

(( 6" Dès que la digitale produit son effet sur le pouls et la température, on remarque un arrêt dans la marche de l'affection locale, suivi d'une rapide convalescence. »

Ici encore il est impossible de partager l'admiration de l'auteur pour la digitale, lorsqu'on lit avec soin ses observations. Souvent la crise digitalique s'observe à l'époque même où la défervescence spontanée se produit habituellement et rien ne démontre cet arrêt dans la marche de l'affection locale dont parle l'auteur qui ne se préocupe pas assez de l'évolution naturelle de la maladie ' et de l'existence des pneumonies abortives.

Voici, par exemple, une des observations de Traulie rappelées par M. Cobleulz dans sa thèse :

Un homme de constitution robuste, de tempérament sanguin, entre au deuxième jour de la maladie. La fièvre continue jusqu'au septième jour. Mais dès le sixième jour, c'est-à-dire 36 heures après l'administation de la digitale, elle va déjà en diminuant, du septième au neuvième jour, la température atteint son minimum qui est 30' 5. A partir de ce moment, le pouls et la température remontent malgré la continuation de la diète antiphlogistique. La convalescence fut rapide. Mais en dehors du ralentissement du pouls, les mêmes résultats se produisent spontanément, sans l'action de la digitale.

Les autres observations ne sont guère plus concluantes ; la convalescence y est survenue ordinairement le septième jour, rarement le neuvième, quelquefois le huitième.

D'ailleurs, les partisans aussi ardents de la digitale sont devenus de plus en plus rares, et l'on n'a pas gardé une si grande confiance dans cet agent antipyrétique assez banal.

Les médecins même qui le conseillent ne le font qu'avec une certaine réserve, en prévenant qu'il ne faut pas trop en attendre,

ni trop s'y fier.

Ainsi pour M. Jaccoud, la digitale est un antifébrile et pas autre chose; il abaisse le pouls et la température plus rapidement que l'émétique et détermine comme ce dernier un état nauséeux qui est toutefois moins marqué « Avec la digitale, dit-il, comme avec le tartre stibié, vous atténuez , vous supprimez même parfois l'élément le plus pénible de la maladie, à savoir la fièvre, de sorte que votre malade porteplus légèrement à terme sa lésion pneumonique, mais avec l'un comme avec l'autre de ces agents, si vous oubliez dans votre dépression artificielle la mesure compatible avec les forces de l'individu, vous produirez l'épuisement du système nerveux: épuisement primitif avec l'émétique qui ao-it 'd'emblée comme hyposténisant ; épuisement secondaire avec la digitale qui exerce d'abord une action excitante sur

certains départements de l'encéphale, et, vous passez, avec une rapidité souvent terriCante, de la détente au collapsus. Le mode d'action étant le même, les avantages et les dangers des médicaments sont identiques. »

D'autres partisans se sont complu à circonscrire l'emploi de la digitale à des cas déterminés. Ainsi Duclos, de Tours, la regarde comme étant surtout efûcace dans la pneumonie du jeune âge. M. Bucquoy l'emploie de préférence dans les formes catarrhales de la pneumonie; M. Lépine dans les cas où le pouls est particulièrement fréquent.

Pour M. Gallard, le médicament est indiqué dans les cas où la réaction fébrile intense semble commander l'emploi des antiphlogistiqueSj alors que la débilité du sujet, et surtout l'état de dépression dans lequel il est tombé depuis le début de la maladie, sembleraient au contraire réclamer l'usage des stimulants et des toniques. En un mot, la digitale est indiquée d'après l'auteur, dans les cas qui correspondent à ceux qu'on a décrits sous le nom de pneumonies typhoïdes.

Ici il faut s'entendre. Pour plusieurs auteurs, en effet, on ne doit pas user de la digitale quand on peut supposer la libre cardiaque malade, quand on soupçonne le myocarde altéré ou graisseux. La digitale peut bien être considérée comme le tonique du cœur; mais cette action ne s'exerce qu'à la condition d'avoir affaire à une fibre cardiaque saine et contractile. Si le cœur est graisseux, le myocarde en mauvais état, une syncope qui emportera le malade pourra survenir. Il faut donc n'employer la digitale qu'avec une grande, prudence chez les vieillards, chez les cachectiques, dans la plupart des pneumonies secondaires.

Néanmoins dans ces derniers temps quelques médecins, Jùrgensen entre autres, ont vu une indication pressante de la digitale dans ces congestions œdémateuses, passives, qui se développent parfois consécutivement à une insuffisance cardi.ique due elle-même aux modifications que l'hyperthermie fait subir au myocarde. Il conviendrait d'admettre, dans ces cas favorables à

l'emploi de la digitale, que le muscle n'est pas assez altéré pour rendre le médicament inutile sinon nuisible.

C'est encore surtout à propos de la digitale qu'on a fait cette objection qui s'adresse d'ailleurs à tous les antipyrétiques. On a dit qu'en abaissant la température, en ralentissant l'allure de la maladie, on favorisait son passage à l'état chronique. L'observation clinique a fait justice de cette allégation. On n'allonge pas plus le cycle pneumonique qu'on ne le raccourcit. Traube, Wunderlich, Thomas, Liebermeister n'ont jamais vu l'action antipyrétique retarder la convalescence. Et les observations de Hirtz et de ses élèves démontrent que la défervescence dans les pneumonies traitées par la digitale ne s'est faite ni plus tôt ni plus tard. La crise vient au jour régulier. ^

Il en est donc pour la digitale, comme pour la saigni^e et le tartre stibié : elle n'attaque pas la maladie dans son essence, dans ses œuvres vives, mais seulement dans ses conditions secondaires.

Parmi les traces de traitement par la digitale que j'ai sous les yeux, il en est un qui semble à première vue des plus démonstratifs. 11 provient du service du savant médecin de Lariboissière, M. Siredey, et nous a été communiqué par son interne, M. Legendre.

Une femme âgée de 23 ans entre à l'hôpital le 26 janvier 1880. Elle est dans le septième jour d'une pneumonie (point de côté et frissons le 19 janvier). Elle est enceinte et le soir de son entrée elle accouche d'un enfant qui paraît avoir huit mois. Pas d'accidents pendant l'accouchement ni pendant la délivrance. Le lendemain on constate un souifle tuLairedans les deux tiers supérieurs du poumon droit en arrière bronchophonie, crachats marmelade d'abricots. Les conditions particulières dues à l'accouchement, l'étendue considérable de la lésion encore à la période d'hépatisation donnent à craindre que la résolution régulière ne se fasse point.— Vésicatoire, potion de Todd, 2 grammes de teinture de digitale. On continue la teinture de digitale le len-

demain et le surlendemain. Le surlendemain, la résolution est complète; le souffle est remplacé par des râles sous-crépitants, la température et à 87% 4. Sans doute, dans les circonstances spéciales, c'est là un résultat très heureux et on peut en gratifier la médication suivie. Mais on objectera même ici que la défervescence et la convalescence sont survenues le dixième jour de la maladie, et qu'il est commun de voir à cette époque les pneumonies les plus étendues se résoudre en quelques heures dans une crise naturelle. Ici encore, d'ailleurs, la médication a été mixte toujours. Ce sont donc toujours les mêmes difficultés d'interprétation.

Dans un autre tracé recueilli dans le service de M. Jaccoud et qui m'a été communiqué par M. Albert Robin, la température a commencé à baisser aussitôt l'administration de la digitale, mais la défervescence n'a cependant eu lieu que du septième au huitième jour.

Quelques mots maintenant sur le mode d'administration de la

digitale.

Dans les cas où l'on veut agir énergiqiiement, la meilleure préparation est l'infusion de poudre de feuilles, en laissant ou non la poudre dans le véhicule. On peut chez un adulte donner de 75 centigrammes à i gramme môme de poudre de

digitale en infusion dans '1 00 grammes d'eau avec 50 grammes de sirop.

Le médicament peut être administré pendant trois à quatre jours consécutifs; on cesse son emploi dès que l'action sur le pouls et la température est produite. M. Jaccoud emploie aussi la poudre à la dose de i gramme à P',bQ en infusion.

Le professeur Hirtz employait la poudre de feuilles de seconde année, qui contiennent une plus grande quantité de principe actif.

La teinture peut être prescrite à la dose de 10 à 20 gouttes par jour; mais avec cette préparation l'action sur le pouls, sur la température, est beaucoup moins accentuée. M. Bucquoy élève la dose jusqu'à 2 grammes, qui peuvent être continués sans inconvénient pendant plusieurs jours.

Trousseau donnait le kermès associé à la digitale, et prescrivait des pilules contenant 10 centigrammes de kermès pour i centigramme d'extrait de digitale. Le- malade peut en prendre 10, 20 et même 25 dans la journée.

M. J. Bergeron, àl'hôpital Sainte-Eugénie, a administré l'extrait hydroalcoolique et l'infusion de poudre depuis 5 centigrammes d'extrait hydroalcoolique et de poudre infusé, jusqu'à 15 centigrammes, dans un julep gommeux de 125 grammes.

La digitaline paraît mériter ici l'abandon oîi elle est aujour- ' d'hui. M. Bernheim, qui professe les mêmes idées que M. Hirtz, emploie également l'infusion de poudre, et préfère ce mode d'administration à la digitaline et à toute autre préparation. « Je n'ai jamais vu la digitaline agir, dit-il, là oîi l'infusion simple avait échoué, tandis que j'ai vu celle-ci agir là où la digitaline avait échoué. »

Hanot. — Pneiunonie. 15

jftàMme. —La digitale administrée dans la pneumonie à dose élevée (par exemple, 1 gramme de poudre en infusion) produit les effets suivants :

Dans la majorité des cas, elle est parfaitement tolérée, ne produit ni troubles digestifs, ni troubles nerveux. Vers la fin du second jour, au plus tard le quatrième, à partir du début de l'administration du médicament, le pouls se ralentit jusqu'à ne plus battre parfois que 60 fois par minute ; en même temps , il devient plus fort et plus plein. La température baisse de 2 à 3 degrés. Dans lamoitié des cas, elle arrive à la normale, elle peut même descendre au-dessous. Mais elle ne tarde pas à remonter, et souvent, en dix heures, elle a atteint de nouveau le degré antérieur.

La digitale ne jugule pas la pneumonie puisque l'effet total du médicament exige soixante heures environ. Il faut preudre garde de rapporter à l'action de la digitale une défervescence qui se fait simplement en vertu de l'évolution naturelle de la maladie. Si, comme il arrive souvent, on ne voit le malade qu'au second ou troisième jour de la maladie, l'effet total coïncide avec la défervescence spontanée, et celle-ci ne peut être attribuée à coup sûr à la médication. Cette remarque est d'autant mieux fondée qu'on aura pu justement avoir affaire à une pneumonie abortive.

Quoi qu'il en soit, lorsque la fièvre est très vive, le pouls faible et très accéléré, la digitale pourra être utile.

En modérant la fièvre, elle atténue ou supprime le danger des ' complications qui entraînent l'hyperthermie ; en soutenant l'activité cardiaque, elle peut s'opposer au collapsus qui est parfois cause de terminaison fatale.

Comme la digitale ne doit être employée que pendant fort peu de temps, il n'y a guère à redouter ici les effets cumulatifs. Il est vrai que si elle est employée peu longtemps, c'est que l'évoution morbide est courte elle-même et que, partant, l'hyperther-

mie ne sera pas assez prolongée en général pour créer les lésions qu'elle crée dans les pyrexies à longue échéance.

Toutefois, s'il est vrai que le coUapsus dangereux est rare après l'emploi de la digitale, l'épuisement du système nerveux peut cependant se produire, et, remarque des plus importantes et sur laquelle insiste le professeur Jaccoud, cet épuisement se fait parfois tout à coup et passe avec une rapidité terrifiante de la détente au coUapsus. Il est loisible d'admettre qu'en pareils cas, l'organe cardiaque était déjà notablement altéré, que la résistance cérébrale était déjà défaillante de par quelque état pathologique antérieur, ou simplement en vertu peut-être d'une idiosyncrasie.

Ainsi donc, la digitale ne saurait convenir que lorsque la température est très élevée, et lorsque l'activité cardiaque demande à être soutenue. Son influence sur l'état anatomique du poumon est nulle ; elle n'est même pas décongestive, sauf dans les cas exceptionnels oîi elle le devient indirectement, en diminuant les œdèmes passifs par son action tonique sur le muscle cardiaque.

En face de ces avantages relativement restreints, se dresse le péril d'un coUapsus qui présente cette particularité de pouvoir survenir avec une rapidité inouïe, souvent sans que rien l'explique, sans qu'aucun signe l'annonce et permette de le prévenir.