II. Pneumonie aiguk primitive, modifiée

Nous avons déjà eu l'occasion de faire remarquer que l'expérimentateur n'est pas en possession de développer artificiellement une pneumonie aiguë; on pourrait ajouter ici comme corollaire que le médecin n'est pas maître non plus d'arrêter la maladie dans son cours. Il n'aurait d'ailleurs aucun intérêt àle tenter, puisque une des phases indispensables est cette défervescence, cette résolution qui est la guérison elle-même. Mais il n'en est pas toujours ainsi, car il n'y a rien d'absolu en médecine.

Souvent ce que l'expérimentateur n'a pu faire se fait spontanément ou pour mieux dire en vertu de conditions habituellement inconnues et insaisissables.

Alors le type s'altère ; les incidents surgissent. La guérison n'est plus comme une fonction immanquable de la maladie, mais le prix réservé à l'habileté du médecin, quand elle ne reste pas au-dessus de tous ses efforts.

Ces évolutions irrégulières de la pneumonie primitive constituent pour le praticien le véritable champ d'action oii abondent les indications, les problèmes les plus complexes. L'idéal est de faire rentrer l'évolution morbide dans sa voie normale, si l'on peut dire ainsi : idéal rarement atteint, mais dont il faut serap procher le plus possible. Il convient donc de bien connaître ces formes diverses de la pneumonie aiguë, d^en dresser le bilan exact, afin de donner déjà un aperçu des nombreuses difficultés •que le sujet présente.

Ces formes de la pneumonie aiguë primitive peuvént se ranger dans quatre grandes catégories : d'après la prédominance et l'exakgération de tel ou tel symptôme ; d'après l'addition de lésions exceptionnelles; d'après la marche de la maladie; d'après l'état antérieur du sujet où elle éclate.

Nous signalerons seulement ici celles de ces variantes qui sont

justifiables du Iraitcraent, et nous montrerons d'une façon succincte- quelles sont les indications principales auxquelles il faut satisfaire.

A. — Indications 'après l'exagération ou la prédominance des symptômes.

Douleur de côté. — La douleur de côté, le point de côté, fait rarement défaut dans le cours de la pneumonie, et il est bien probable qu'elle est due à la pleurésie d'intensité variable qui accompagne presque toujours la pneumonie (Andral, Peter). Quelquefois elle est telle qu'elle devient insupportable: le malade implore le secours du médecin qui doit tout mettre en œuvre pour remédier à cette pénible complication. Il sera toujours bon de rechercher, au moyen de l'auscultation, si la pleurésie est l'origine probable de la douleur; si, au contraire, celle-ci est imputable, en partie du moins, à une péricardite, une congestion hépatique concomittantes : autant de raisons d'interventions différentes .

Ici se place une réserve dont il faut tenir compte chaque fois qu'on veut juger de la valeur d'une médication: on doit connaître préalablement l'évolution habituelle de l'accident qui est à combattre. En ce qui concerne la douleur de côté, on n'oubliera pas qu'elle est à son maximum au premier jour de la maladie et va en diminuant jusqu'au troisième ou quatrième jour, époque où d'habitude elle a complètement disparu (Grisolle, le prof. Parisot, Comm. orale.) Si donc on voit, pour la première fois, le malade lorsqu'il est au troisième jour delà pneumonie et si, une médication ayant été appliquée, la douleur a disparu le lendemain, on n'en concluera pas forcément que l'amélioration est le résultat du remède employé.

Dyspnée, — La dyspnée peut aussi devenir une cause d'angoisses et de vives souffrances devant lesquelles il est impossible

de rester indifférent: qui donc pourrait rester impassible devant

cet individu qui, frappé au milieu de la santé, plein de vie, se

débat déjà dans une asphyxie rapide !

Cette dyspnée atteint des degrés variables et va parfois jusqu'à

lorthopnée la plus émouvante. Elle a aussi des origines diverses : , étendue du foyer inflammatoire, congestion collatérale, présence I de moules fibrineux [dans les [bronches ; concrétions sanguines : intra-cardiaques, pleurésie, état fébrile, susceptibilité spéciale I du sujet, tous éléments qui sont à déterminer aussi nettement que

possible lorsqu'il s'agit de combattre cet accident.

Hypérthermie. — ^i la température s'élève au-dessus de 40%5 pendant plusieurs jours, la pneumonie n'est plus régulière ; on I est en face d'une pneumonie grave. D'ordinaire l'hyperthermie ; apparaît au milieu d'autres symptômes sévères, comme un des ; facteurs de la pneumonie dite typhoïde. Cependant ceri'estpas une ipure abstraction que de l'envisager à l'état isolé. Dans certaines I observations elle est pendant quelques jours, du moins, l'unique ( déviation à la forme correcte; mais on n'ignore pas qu'elle peut I entraîner, en se prolongeant, de profondes modifications du sang, I du système nerveux, du parenchyme hépatique, des reins, du : muscle cardiaque. Il y a donc quelquefois nécessité absolue de : modérer l'ascension thermique, toutefois sans acheter ce résultat ; au prix des plus graves aventures.

Il ne faut pas oublier d'ailleurs que d'ordinaire l'hyperthermie n'est pas de longue durée et que l'élévation de la température, comme le dit fort justement M. Sturges, ne donne pas toujours la mesure de la gravité de la maladie.

Nous rappellerons toutefois une remarque qui a déjà été faite à l'occasion des cas réguliers ; la pneumonie, avons-nous dit, est une maladie très pyrétique. Dans la pneumonie, l'hyperthermie ' est toujours proche et c'est peut-être là un des meilleurs arguments à faire valoir contre l'abstention d'emblée systématique, ' car qui pourrait affirmer que l'hyperthermie et ses conséquences

n'eussent pas été prévenues par un traitement antipyrétique préalable?

Délire. — Comme l'hyperthermie, le délire est souvent une manifestation de la pneumonie typhoïde ; mais comme elle aussi il peut constituer à lui seul la dérogation au type normal.

Parfois c'est un délire violent, un véritable delirium tremetis, surtout chez les alcooliques, et exige une intervention précise.

Alcoolique ou non, il survient dans l'acmé, quelquefois dès le début. S'il a une grande intensité, il dure rarement plus dequatre à cinq jours; au bout de ce temps, il est remplacé par le retour au moins partiel de l'intelligence ou par le coma suivi bientôt de mort. Nous rappellerons que la pneumonie délirante des alcooliques ne s'accompagne parfois que d'une faible élévation de température, et que Lorain avait noté la discordance en pareil cas du pouis et de la température, comme si le délire était une cause d'abaissement de la température. Ce délire n'est pas toujours d'origine alcoolique ; il relève encore, soit de l'élévation delà température, principalement chez les sujets nerveux, soit d'une méningite cérébrale ou cérébro-spinale concomitante. Il va sans dire qu'il est très utile, avant d'instituer le traitement, de rechercher si ce délire est lié ou non à des lésions cérébrales. Le tracé thermique ne suffit pas. Il faut tenir compte des symptômes propres de la méningite, notamment de la raideur du cou, qui a été signalée dans plusieurs observations (obs. de Barth et Poulin, de Savart). Les caractères du pouls, les troubles pupillairees, la complication possible d'aphasie (obs. de Barth et Poulin), constitueront aussi de fortes présomptions en faveur d'une méningite.

• ' Ictère. Pneumonie bilieuse. - D'après Grisolle, l'ictère à un degré plus ou moins prononcé, se rencontre dans la proportion de 7 pour 100 de pneumoniques. Chwostek a trouvé jusquà 21 pour 100 et Birmer, à Bâle, 28 pour 100. Mais dans certaines circonstances, l'ictère prend dans la pneu-

monie une haute signification en ce qu'il est la marque d'une des formes cliniques les plus intéressantes de la pneumonie aiguë. Nous voulons parler de la pneumonie bilieuse étudiée par Sydenhara, Baglivi, Huxhara, Zimmermann et Tissot, surtout par -toU. Elle naît sous l'influence de constitutions épidémiques, soit temporaires, d'où sa fréquence à certaines époques, sa rareté dans d'autres; soit surtout stalionnaires, d'où sa fréquence rela- I tiveraent plus grande dans le midi de l'Europe.

On sait en quoi elle consiste : la fièvre, qui n'est pas excesssive, s'accompagne d'une prostration qui n'est pas en rapport non fplus avec l'étendue de laphlegmasie ; il y a de la constipation, des ■■selles verdâtres, quelquefois des vomissements bilieux, de ladoulileur épigastrique.en un mot un état gastro-hépatique très accusé. IBientôt s'y joignent des symptômes nerveux plus ou moins iintenses : céphalalgie vive, étourdi ssements, éblouissements et wertiges. Puis l'ictère se généralise avec toutes ses particularités ccliniques habituelles.

« Il paraît, dit Grisolle, que le passage de la pneumonie à îl'état typhoïde a été fréquemment observé, surtout dans les cas i)OÙ la maladie régnait épidémiquement et lorsqu'on ne savait pas ^saisir à propos l'indication évacuante. »

C'est véritablement là une forme spéciale de la maladie et qui aa aussi ses indications spéciales.

Etat typhoïde. Forme typhoïde, asthénique. — Il peut arriver qque la pneumonie s'accompagne d'un, état général qui soit un vvéritable état typhoïde. La température est ordinairement fort élevvée, la rate est augmentée de volume ; il y a de l'albuminurie, qquelquefois des épistaxis et de la diarrhée. Ce qui domine c'est ITanéantisseraent des forces. Tantôt il y a un délire violent avec ssoubresaut des tendons et parfois raideur tétanique des memtbres : c'est la forme ataxique ; tantôt c'est l'adynaraie la plus ccomplète qui domine la scène ; c'est la forme adynamique. Assez •^souvent une parotidite intercurrente ajoute encore à la gravité de

kh —

la situation. On s'explique, pour le dire en passant, que certains auteurs voient dans cette pneumonie typhoïde un véritable

pneumo-typhus.

La pneumonie typhoïde se rencontre à l'état sporadique et épidémique, frappant alors également les individus de tout âge et de toute condition.

Les pneumonies miasmatiques (par les monadines de Klebs ?) revôteraient presque toujours la forme asthénique. Ces pneumonies miasmatiques existent-elles réellement? S'il en est ainsi, elles indiquent une thérapeutique toute spéciale, et il serait intéressant de rechercher si cette thérapeutique, par ses succès, justifie l'idée théorique qui l'a suscitée.

Nous avons dit que la pneumonie franche anémie peu ou pasdu tout. Il n'en est plus .de même pour les pneumonies typhoïdes. « Ces variétés de phlegmasie pulmonaire, dit M. Quinquaud, se distinguent des pneumonies franches par la lésion hématique. Tandis que pour ces dernières, l'hémoglobine reste toujours audessus de 98"S95, le pouvoir oxydant au-dessus de 199 c. cub. pour 1000 grammes de sang, les matériaux solides du sérum audessus de 80 grammes pour 1000 grammes de sérum; dans les premières, aucontraire, les lésions sont bien accentuées : le sang dénote des altérations multiples, toujours les mêmes; l'hémoglobine descend à 75 grammes, souvent à 72 et même /O grammes parfois 67^^20; le pouvoir respiratoire arrive à 154 centimètres cubes, 139 à 130 centimètres cubes, les matériaux solides décroissent et se chiffrent par 75 grammes pour lOOU grammes. » (Travail inédit.)

C'est assez dire que, d'une façon générale, le traitement de ces pneumonies typhoïdes ne devra pas, tant s'en faut se calquer sur le traitement delapneumonie franche. Avec un même état pulmonaire, l'état général est tout différent et c'est vers cet état général que devront se diriger les efforts de la thérapeutique.

B. — Indications d'après les complications anatomo-paiho logiques.

Les complications anatonio-pathologiques donnent lieu à des indications d'ordinaire très nettes et très précises. S'il est assez facile de constater l'exagération ou une- modification quelconque des symptômes fondamentaux delà maladie, il est souvent moins aisé d'établir la filiation de l'incident; aussi bien, la conduite du médecin, en semblables circonstances, est-elle assez souvent embarrassée. Elle l'est beaucoup moins lorsque l'irrégularité du symptôme a été reliée à sa condition organique. On sait du moins où frapper. Nous nous hâtons d'ajouter qu'il est plus délicat de savoir comment frapper ; et enfin, alors même que la complication anatomique est parfaitement déterminée dans son lieu et dans sa nature, le succès est loin d'être toujours certain.

Malgré ces réserves, les complications anatomiques fournissent des indications le plus souvent directes, et il y a toujours un réel intérêt à les diagnostiquer exactement.

Nous signalerons ici les principales de ces complications qui sont quelquefois d'excellents guides dans l'action thérapeutique.

Suppuration du poumon. — Le passage à la suppuration, à l'hépatisation grise, est une des complications les plus graves de la pneumonie fibrineuse.

Le tissu pulmonaire devient moins consistant, il présente un aspect marbré et laisse suinter sur la coupe un liquide purulent.

A l'examen histologique, on note que le réseau fibrineux interalvéolaire est remplacé par des globules blancs plus ou moins serrés les uns contre les autres, suivant l'abondance de la matière amorphe interposée. On voit aussi de grandes cellules pleines de granulations graisseuses et de pigment noir. Les vaisseaux de la paroi ne sont plus dilatés. Les globules blancs viennent des vais- ■ seaux, comme la fibrine exsudée et les globules rouges et blancs de l'hépatisation rouge.

La mort est la terminaison habituelle du septième au dix-neuvième jour, terme moyen : dix jours, au milieu d'un état typhoïde.

La suppuration du poumon peut produire de véritables abcès qui ont été quelquefois suivis de guorison. Ils s'ouvraient dans les bronches, étaient évacués au dehors, laissant une caverne qui finissait par se cicatriser,

La suppuration s'indique par la prolongation et l'aggravation de l'état général, l'aspect des crachats, etc. On ne peut rien contre l'état local; on ne peut que soutenir les forces du malade, [jour lui permettre de courir les chances de cette guérison par abcès dont nous venons de parler.

Pneumonie du sommet. — S'il est incontestable quelapneumonie du sommet ne mérite pas toujours d'être considérée comme une variété à part, il est certain aussi qu'elle se fait remarquer souvent par d'intéressantes particularités : l'élévation considérable de la température, l'intensité de la dyspnée (Bouillaud, Andral, Hourmann et Dechambre), la lenteur de la résolution (Moutard- Martin), la terminaison par abcès plus fréquente (Lépine). D'après le professeur Peter, cette allure spéciale est due à ce que le sommet du poumon est doué d'une vitalité moindre que les autres parties plus expansibles. Donc le seul fait du siège au sommet de la pneumonie doit détourner à priori d'un pronostic bénin et d'une abstension systématique.

Pneumonie rfowô/e. — L'envahissement du second poumon est accompagné habituellement d'une recrudescence de la fièvre; mais il est exceptionnel qu'il soit marqué par un nouveau frisson et par l'ensemble symptomatique du début de la maladie. Grisolle s'explique cette quasi-latence de la seconde pneumonie : 1° parce que, dit-il, elle se déclare à l'époque où la première continue à s'aggraver ou bien lorsqu'elle est parvenue à la période la plus aiguë; 2° parce que le poumon affecté en dernier lieu l'est à un degré moindre que le premier et dans une étendue moins considérable.

Quoique présentant plus de gravité que les pneumonies simples, les pneumonies doubles peuvent se terminer aussi rapidement par la guérison. D'ailleurs, il est certain qu'on a pris quelquefois pour une seconde pneumonie une congestion réflexe de l'autre poumon. Il est important de bien préciser, pour se mettre à l'abri d'exagérations thérapeutiques.

Bronchite. — La pneumonie fibrineuse peut se compliquer de bronchite; on voit aussi la pneumonie, surtout chez les enfants, s'enter sur une bronchite antérieure. C'est ce qui arrive parfois aussi dans le cours de la grippe, des [bronchites contractées sur quelques parties du littoral, dans certaines constitutions médicales. Ces fluxions de poitrine de nature catarrhale ont surtout été étudiées par les médecins de Montpellier. « Alors même, dit Jiiguersen, que la pneumonie s'accompagnant de bronchite est franchement fibrineuse, elle perd sa marche cyclique au moment de la crise : au lieu de l'apyrexie, il y a une simple rémission, coni: mencement d'une période amphibole de durée indéterminée. La résolution du foyer pneumonique est traînante ; les forces sont lentes à revenir ; parfois il s'établit une fièvre hectique dont la terminaison est fatale. D'autres fois, surtout chez les emphysémateux, la mort arrive par insuffisance cardiaque. » Ici encore surgissent des indications thérapeutiques toutes spéciales.

Bronchite avec moules fibrineux. Pneumonie massive de M. Grancher. — On a vu que les bronchioles et bronches d'un plus gros calibre sont quelquefois complètement obstruées par des moules fibrineux, d'où absence complète de la respiration, absence de bronchophonie et de vibrations thoraciques, parfois même d'expectoration.

Tous les signes ordinaires de la pneumonie peuvent réapparaître tout à coup lorsqu'un fragment suffisant du moule est expulsé. Mais ce qui offre surtout de l'intérêt au point de vue thérapeutique, c'est que la pneumonie massive s'accompagne

d'une dyspnée extrême (cas de Widemann), el l'on conçoit qu'il n'est pas impossible de faire disparaître par une médication appropriée, la cause de ce grave accident.

Pleurésie. —Il est de règle en quelque sorte que l'hépatisation delà surface du poumon s'accompagne de la' production d'une fausse membrane molle et de quelques cuillerées de liquide séropurulent. Pratiquement on n'a pas à s'occuper de cette pleurésie. Mais il peut se faire que la pleurésie ait une plus grande importance : « Sur 247 malades, dit Grisolle, 31 ont offert pendant la vie des signes évidents d'un épanchement plus ou moins considérable. En général, la quantité du liquide était en raison inverse de la pneumonie et du degré auquel celle-ci était parvenue. »

Tantôt l'épanchement disparaît vite, tantôt il ne commence à diminuer qu'après la résolution, tantôt il persiste, évolue pour son propre compte et devient parfois purulent. Alors on interviendra, et dans des limites variables, contre cette pleurésie concomitante.

Congestion pulmonaire. -h^ congestion pulmonaire joue un grand rôle dans les variations de la pneumonie. Il est des pneumonies où toute la lésion pulmonaire est dans le foyer liépatisé; il en est d'autres où le foyer hépatisé est entouré d'une zone plus ou moins étendue de congestion. Cette congestion s'étend même, dans quelques cas, à l'autre poumon, soit par action réflexe, soit par influence directe de l'état morbide qui se manifeste déjà par la pneumonie, soit par insuffisance cardiaque.

Quoi qu'il en soit, cette congestion peut augmenter notablement à un haut degré la gêne respiratoire ; d'autre part, s'il est impossible de modifier notablement le processus de l'hépatisation, on a quelquefois recours contre la congestion collatérale, etil y a de ce côté de nombreuses et fructueuses occasions pour l'intervention thérapeutique.

Puis il est des pneumonies où les phénomènes congestifs sem-

blent prendre la part prépondérante; l'hépatisation est reléguée sur un plan inférieur, et l'on peut même se demander parfois si le processus va jusqu'à l'hépatisation ; s'il ne s'agit pas plutôt, dans ces cas, de congestion pulmonaire simple que de pneumonie. Si l'on admet que c'est là une véritable pneumonie, elle mérite bien le nom de pneumonie abortive donné par le professeur Gharcot. Celte forme s'observe fréquemment chez les enfants; elle n'est pas rare chez les adultes. Le mode de développement et de terminaisons, l'ensemble et surtout l'évolution des signes physiques, le cycle thermique raccourci lui-même, militent en faveur de l'hypothèse d'une inflammation. C'est aussi l'avis du professeur Potain, mais pour lui le processus inflammatoire se serait quelque peu modifié. On conçoit qu'en pareille circonstance des indications toutes spéciales se posent à la thérapeutique.

M. le professeur Potain, dans ses leçons cliniques, a insisté à plusieurs reprises sur une variété de pneumonie qu'il désigne sou? le nom de pneumonie congestive.

CeUe-ci, d'après les faits observés, se présente cliniquement sous la forme suivante : Au début, point de côté thoracique de moyenne intensité, submatité à la percussion, toux accompagnée fréquemment d'une expectoration abondante, blanche, mousseuse, analogue à du blanc d'œuf battu; à l'auscultation, on ne trouve que du souffle bronchique. Celui-ci existe d'emblée dès le début de la maladie, sans avoir été précédé de râles crépitants; il persiste pendant toute la durée de la maladie, et n'est pas remplacé par des râles crépitants dits de retour. Dans les faits observés jusqu'ici la température n'a pas dépassé 39°, 2.

On ne connaît pas le substratum anatomique de la pneumonie congestive, par cette raison que la maladie n'est jamais mortelle; M. Potain a pensé qu'il n'y a pas d'exsudat fibrineux dans les alvéoles et que la lésion peut consister simplement en des modifications d'ordre vasculaire portant sur l'alvéole et le tissu conjonctif qui entre dans la constitution de ses parois. (Note communiquée par le docteur Barié, chef de cUnique de la Faculté.)

Uanot. — Pneumonie. -^^

Insuffisance cardiaque {asystolie) avec ou sans altération du mtjocarde. — C'est le professeur Jûrgensen qui a surtout attiré l'attention sur cette complication de lapneumonie. ATubingueon l'observerait communément et elle se produirait de préférence, d'une façon générale, chez les individus dont le cœur était déjà altéré dans sa nutrition : alcooliques, vieillards emphysémateux, etc. La myocardite se développerait surtout avec la péricardite, dans les pneumonies hyperpyrétiques, les pneumonies graves se terminant par suppuration et où la fièvre dure plus d'un septénaire.

Qu'il y ait myocardite récente ou simple distension des parois du ventricule droit déjà peu résistantes, l'insuffisance cardiaque se caractérise par l'ensemble symptomatique ordinaire : petitesse et irrégularité du pouls, abaissement de la température centrale et périphérique, cyanose, dilatation des veines jugulaires, etc.

D'après Jûgensen, elle déterminerait aussi un œdème pulmonaire passif se traduisant par les signes d'un catarrhe bronchique généralisé. Il convient donc, lorsqu'on observe une pneumonie avec congestion intense généralisée, de rechercher si elle \ peut être rattachée à une insuffisance cardiaque, car elle exige alors une thérapeutique toute spéciale. L'examen attentif du cœur, du pouls, des veines jugulaires, le développement maximum de la congestion aux bases pulmonaires, permettront de résoudre la question.

Péricardite. — M. Bouillaud la croit commune dans la pneumonie grave; Grisolle conteste cette assertion, « En fait, à Vienne dans une statistique portant sur près de 6000 pneumonies on ne l'a notée qu'une fois sur 200. A Stockholm, sur près de 3000 pneumoniques elle a été près de deux fois plus fréquente qu'à Vienne; à Bâle, elle a été beaucoup plus commune, car elle y a été observée près de A fois sur 100. Je suis porté à croire qu'elle est moins rare que ne l'indiquent les deux premières statistiques, car n'étant pas facile à reconnaître sur le vivant, elle doit passer

souvent inaperçue (Lépine). > Quoi qu'il en soit, il y aurait là, pour le dire en passant, une preuve anatomo-patliologique de la théorie des constitutions médicales.

En dehors des signes perçus par la percussion et l'auscultation, la péricardite s'accuse encore par la faiblesse et la petitesse du pouls, par l'abaissement de la température (Lorain).

On l'observerait surtout dans la pneumonie des buveurs, des brightiques, des rhumatisants.

Cette péricardite met obstacle à l'activité cardiaque et aide à la production d'une asystolie rapide dont les conséquences se conçoivent aisément. C'est donc là un accident grave et qu'il faut combattre avec énergie.

Méningite. — Il n'est pas rare que la méningite se développe dans le cours delà pneumonie, surtout à une période avancée (Grisolle, Vulpian, Surugue, Huguenin); c'est alors qu'éclatent le délire dont nous avons parlé plus haut, et aussi des crises épileptiformes. Cette méningite est souvent suppurée ; souvent aussi c'est une véritable méningite cérébro-spinale qui vient terminer la maladie. L'important, au point de vue thérapeutique, est de bien établir si l'on peut rattacher à une méningite les accidents nerveux qui éclatent dans le cours de la maladie.

Congestion réiiak. — L'albuminurie est, dans certains cas, assez accusée et indique une notable congestion rénale; c'est encore un élément morbide à prendre en considération.

Le trouble de la fonction rénale ajouté aux troubles de l'hématose, qui est en même temps une fonction dépurative par le poumon, exagère encore les perturbations apportées au mécanisme intime de la nutrition. Aussi le praticien doit-il toujours se rappeler que certains médicaments congestionnent les reins, et d'autre part que l'imperfection de la sécrétion urinaire peut devenir la cause d'accumulation des médicaments qui déroute et ne laisse pas que d'être périlleuse.