C. — Indications d'après la marche de la maladie

Pneumonie abortive. — Nous avons déjà dit que ce sont des pneumonies qui évoluent en moins de cinq jours. Elles se rencontrent à tout âge, chez les vieillards (Gliarcot), chez l'adulte (Wunderlich, Woillez, Lebert, Leube, Bernheira, etc.). Telle est aussi la synoque péripneumonique de M. Marotte. Ordinairement la matité n'est pas complète et le souffle est h peine accusé. Ce sont surtout des pneumonies congestives, dont la guérison spontanée se produit encore plus aisément, plus sûrement que dans la pneumonie fîbrineuse, et ont encore moins besoin qu'elle d'une thérapeutiqne active.

Pneumonies à marche foudroyante. — Il est des pneumonies où la terminaison fatale survient très rapidement, quelquefois au bout de trente-six heures. C'est ce qui s'observe chez les diabétiques. M. Lépine a observé des pneumonies qui tuaient en trois jours et déjà parvenues à l'hépatisation grise, chez de jeunes soldats non habitués aux fatigues, aux privations et au froid et qui abusaient peut-être de l'alcool. « Toutes ces pneumonies à marche plus ou moins foudroyante se développent sur un mauvais terrain, soit que le sujet soit affecté depuis longtemps d'une maladie chronique, soit qu'il soit placé dans des conditions toutes spéciales de non-résistance que réalisent les fatigues rapides, le shoc, etc. »

On se garderait, en pareille circonstance, d'attribuer à la médication employée la gravité de la maladie.

Pneumonie à durée prolongée. — Par contre, certaines pneumonies sans complications sérieuses, quelle que soit la médication employée, atteignent le quatorzième jour sans que la dofervescence se soit encore produite. Ordinairement cette lenteur dans la résolution s'explique par la formation de foyers suc-

cessifs comme dans la pneumonie double, mais elle se rencontre encore, quoique très exceptionnellement, lorsqu'il s'agit d'un loyer uniqne.

C'est encore là une particularité à bien connaître avant de juger de l'efficacité des divers traitements dirigés contre la pneumonie.

Parmi les pneumonies à durée prolongée, il faut ranger la pneumonie à foyers successifs de M. Lépine, celle que les Allemands appellent encore pneumonie migratrice ou érysipélateuse.

Piieumonie migratrice. — M. Lépine fait remarquer que le terme d'érysipélateuse, appliqué à la pneumonie à foyers multiples, est impropre. Il y a une véritable pneumonie érysipéllateuse (observation de M. Straus) qui est une pneumonie sup- ] purée, d'emblée.

Quant à l'épithète de migratrice, elle paraît devoir s'ap- {pliquer surtout à une certaine forme de pneumonie qui diffère cde la forme commune en ce que les parties primitivement ati teintes entrent déjà en résolution au moment où les nouvelles [portions sont atteintes.

Nous ne saurions trop le rappeler, il est impossible déjuger iJa valeur d'une médication de ces pneumonies si l'on n'a pas touiiours présentes à l'esprit toutes les modalités d'évolution qui (transforment le cycle ordinaire.

Pneumonie périodique. — Mais par..i cas modalités, il faut pplacer au premier rang la pneumonie périodique, surtout au )point de vue spécial où nous sommes placé.

Grisolle y a décrit une forme intermittente et une forme rémittente; la première est beaucoup plus intéressante au point ide vue thérapeutique.

Dans la majorité des cas, il y a, dès le premier accès fébrile, quelques symptômes thoraciques, par exemple une douleur au

côté, puis, aux accès suivants, la maladie se caractérise. L'accès débute par un frisson plus violent et plus long que celui de la pneumonie ordinaire ; les symptômes ordinaires de la pneumonie apparaissent ensuite. La fièvre a l'allure de la fièvre intermittente; les signes thoraciques évoluent parallèlement avec elle, et pendant l'intermission peuvent disparaître complètement. En général, la fièvre pernicieuse pneumonique revêt le cycle tierce ou quotidien ; en se renouvelant, les accès deviennent plus graves et plus longs ; la pneumonie devient rémittente.

En l'absence de traitement convenable, la lésion pulmonaire s'aggrave; souvent les deux poumons sont pris; des troubles d'ataxo-adynamie éclatent au milieu desquels le malade succombe. Le traitement spécifique a raison habituellement de cette forme de la pneumonie.

Pneumonie à marche alternante (Lépine). - C'est surtout la pneumonie rhumatisante qui revêt cette forme, bien qu'elle puisse évoluer autrement. « Du malin au soir, dit Grisolle, on voyait le souffle être remplacé par la crépitation et réciproquement; jamais pourtant, dans l'intervalle de ces sortes de crises, le poumon ne recouvrait sa perméabilité ; il restait toujours un son obscur et un bruit respiratoire affaibli ; mais de temps en temps, et presque toujours, pendant une recrudescence des douleurs arUculaires, on voyait le côté inférieur se prendre à son tour. C et^ d'abord une crépitation fine, puis au bout de quelques heures survenait du souffle et de la bronchophonie. Ces crises qui duraient chaque fois trois et quatre jours, se sont reproduites en trois mois dix à douze fois. A aucune des crises il n y a eu d expectoration caractéristique. »

' On voit quelles modifications multiples les modalités de la marche de la maladie doivent apporter au traitement.

D. - Indications d'après l'état antérieur du sujet.

Un autre élément capital, c'est l'état de l'organisme où la pneumonie se développe. La question de terrain a ici une haute et indiscutable importante. « Nous n'avons pas à traiter des pneumonies, dit le professeur Peter, mais des pneumoniques. » Même en tant qu'affection primitive, la pneumonie aiguë subit de nombreuses dérogations au type, en vertu des diverses conditions hygiéniques ou sociales. « Aussi me gardai-je bien, dit M. Peter, de conclure du savetier au financier, de l'homme de l'hôpital à l'homme de la ville, du citadin au paysan. Et si ce que je dis ici du Parisien n'est pas vrai du Bourguignon, ce que je pourrais dire du Bourguignon, buveur de vin, ne sera pas applicable au Normand, buveur de cidre ; enfin, même en Bourgogne, ce qui est bon à l'habitant des riches coteaux du Dijonnais.ne le saurait être à celui des stériles contrées du Morvan. »

11 est bien vrai que la pneumonie aiguë, à égale intensité de lésions, n'évoluera pas identiquement chez le vieillard, chez l'adulte, chez l'homme sain et vigoureux ou chez l'homme dégradé par les privations ou les excès, la syphiUs, l'alcoolisme; chez l'individu miné par le miasme palustre, chez la femme épuisée par la grossesse.

Pneumonie des enfants. — On croyait autrefois la pneumonie vulgaire particulièrement grave chez les enfants, mais cela remonte à une époque oii la séparation entre la broncho-pneumonie et la pneumonie lobaire n'avait pas encore été effectuée. Aujourd'hui, depuis que nous avons appris à vivre sous le régime de la séparation absolue des deux grandes formes de la pneumonie aiguë, tout le monde a appris à reconnaître que la pneumonie lobaire chez les enfants est une maladie relativement bénigne. Les premiers, Rilliet et Barthez ont proclamé ce fait remarquable.

Et l'un des derniers venus, Ziemsen, sur 201 cas de pneumonie, n'a pu compter que 7 décès. L'occasion des autopsies est donc ici particulièrement rare; remarquons qu'il s'agit de l'enfance proprement dite, car, d'après le professeur Parrot, chez les nouveaunés, la pneumonie lobaire n'existe pas; du moins il n'a jamais eu l'occasion d'en rencontrer d'exemple, soit cliniquemcnt, soit à l'amphithéâtre d'autopsie.

■ Ainsi les autopsies sont rares; mais toutes concourent à établir que la pneumonie lobaire se présente chez l'enfant avec les caractères qu'elle prend chez l'adulte. Il y a tout au plus une variante dont l'existence pouvait être prévue, c'est la petitesse des granulations remarquée par Bednar, Rilliet et Barthez et Walshe. Nous ajouterons, à titre de renseignements, que l'augmentation de volume du poumon, marquée par l'impression des côtés, est, à cet âge, parfaitement reconnaissable; que la terminaison par abcès est très rare; que la pleurésie concomitante est habituellement très accentuée (Charcot).

Quant aux détails délicats d'anatomie, nous devons à cet égard à M. Damaschino des renseignements intéressants qui montrent que tout se passe ici comme chez l'adulte, à savoir, qu'il y a un exsudât fibrineux dans les alvéoles et des concrétions fibrineuses dans les petites bronches.

Des accidents cérébraux se développent quelquefois dans le cours de la pneumonie des enfants. Ils revêtent deux formes particulières, décrites par Rilliet et Barthez sous le nom de pneumonie cérébrale, l'une éclamptique, l'autre méningée (comateuse ou délirante). La première est spéciale aux tout jeunes enfants, surtout à ceux qui ont une dentition laborieuse; la seconde se voit de deux à huit ans. C'est presque toujours dans la pneumonie du sommet qu'on observe des symptômes convulsifs ou comateux.

Ces accidents s'expliquent soitpar hyperhémie cérébrale active, soit par hyperthermie, soit par lésions anatomiques (œdème, hémorrhagie des méninges, véritable méningite).

Pneumonie des vieillards. — On sait qu'elle a été surtout bicMi • étudiée par ]jecliarabre et Hourmaiiu (1836), par Beau (ISiS).

On parlait de caractères anatorniques spéciaux, tels que l'hépatisation planiforme sans granulations; on relevait au^si des caractères cliniques particuliers, tels que l'absence de frissons et, dans le domaine des signes physiques, l'absence fréquente du raie crépitant, et môme dans les cas où la maladie n'est pas latente, la mobilité remarquable du souffle qui disparaît un jour pour reparaître le lendemain et qui se transporte rapidement d'un côté à un autre; l'absence des crachats spéciaux.

Mais les études d'anatomie pathologique et de clinique, poursuivies parallèlement et d'après les principes appliqués antérieurement au domaine correspondant de la pathologie infantile, eurent bientôt établi que les vieillards sont à la fois sujets à la pneumonie lohaire et à la broncho-pneumonie. Or, ce n'est pas à la première qu'appartiennent les anomalies très réelles, mais un peu exagérées, qui avaient été autrefois relevées; elles appartiennent à la seconde.

C'est encore à des pathologistes français qu'on est redevable d'a\oir accompli cette œuvre de débrouillement. 11 faut citer ici en première ligne le nom de M. Gillette, qui, dans un article très court, mais tracé de main de maître, a établi, d'après des observations recueillies à la Salpôtrière, la séparation dont il s'agit sur des bases irréfragables (4851, Dict. desdict.), puis la thèse de M. Roccas, un article du livre de M. Durand-Fardel. Depuis cette époque, la pneumonie chez les vieillards a cessé d'être considérée comme une anomalie dans l'espèce. Il ne lui est guère resté, en fait de caractères spéciaux, que sa déplorable léthalité, suffisamment explicable par les modifications imprimées par l'âge à tous les organes.

Les recherches thermométriques établies dans le service du professeur Gharcot depuis 1863 n'ont sans doute pas peu contribué à faire rentrer la pneumonie lobaire des vieillards dans le type .classique.

Ces études ont montre, en effet, que la courbe thermique pneumonique, en tant qu'elle est établie sur des données recueillies par l'examen rectal, et soit qu'on la considère dans ses caractères généraux ou dans ses principaux accidents, ne diffère pas essentiellement de ce qu'elle est chez l'adulte et chez l'enfant: môme ascension rapide au début, même période d'état, même caractère de la défervcscence lorsque la terminaison doit être heureuse. La seule particularité un peu sensible, c'est dans un grand nombre de cas au moins, le taux généralement moins élevé des chiffres thermiques dans toutes les circonstances ; mais c'est là encore une particularité qui n'appartient pas à l'âge sénile et qui se rencontre fréquemment dans l'âge adulte, chez les sujets affaiblis. Une circonstance peut encore être relevée, c'est la défervescence de mauvais aloi qui se produit communément à l'époque de la terminaison fatale. Nous répéterons, à ce propos, ce qui a été dit tout à l'heure, cette même particularité se retrouve quelquefois chez l'adulte dans les cas où la pneumonie lobaire éclate sur un organisme affaibli par les maladies antérieures.

Si, après cette courte excursion dans le domaine delà cUnique, nous en venons aux caractères anatomiques, nous n'avons plus à reconnaître dans la comparaison avec l'affection correspondante considérée chez l'adulte que des traits identiques. Nous bornerons donc à relever chez les vieillards les granulations caractéristiques plus volumineuses et plus inégales que dans l'âge moyen, circonstance facile àexphquer, si l'on remarque que dans l'âge sénile il existe h peu près régulièrement un certain degré d'emphysème ; quant à l'inégalité, elle est due à ce que la distension emphysémateuse porte surtçut sur les conduits alvéolaires qui, relativement plus volumineux que les cavités alvéolaires des infundibules, paraissent plus volumineux encore lorsqu'ils sont distendus parles produits d'exsudation. On voitpar ce qui précède que chez les vieillards comme chez l'enfant, la pneumonie lobaire doit se séparer anatomiquement aussi bien qu'elle est cliniquement de la broncho-pneumonie (Charcot).

On sait que la pneumonie des vieillards se termine quelquefois par un état apoplectique où le malade succombe. Parfois aussi l'attaque s'accompagne d'une hémiplégie (hémiplégie pneumonique de MM. Charcot et Lépine). D'ordinaire cet accident relevé d'une ischémie ou d'un véritable ramollissement cérébral, résultats de lésions artérielles antérieures et des troubles circulatoires qui sont le fait delà pneumonie elle-même.

Pneumonie de la grossesse. — La pneumonie acquiert, dans la grossesse, une gravité toute spéciale à cause de l'avortement qu'elle provoque souvent et peut-être aussi des altérations cardiaques si communes chez les femmes enceintes. Les congestions intenses qui accompagnent d'ordinaire ces pneumonies , ont probablement leur raison d'être dans cet état cardiaque. Ces notions doivent surtout régler l'action du médecin.

E. Pneumonies aiguës secondaires.

D'autre part, la pneumonie aiguë peut éclater au milieu d'états morbides antérieurs qu'elle modifie en même temps qu'elle s'y déforme. « La pneumonie, dit Grisolle, peut se développer dans le cours de toutes les maladies aiguës et chroniques, et certaines d'entre elles se compliquent si fréquemment d'inflammation pulmonaire, qu'il est impossible de nier l6ur influence, soit comme cause prépondérante, soit même comme cause excitante de la maladie intercurrente. » Ces pneumonies secondaires ont d'ordinaire une évolution et une signification propres et réclament souvent une thérapeutique distincte.

Quoi qu'en aient dit Grisolle et Traube, la pneumonie aiguë est exceptionnelle dans le cours des maladies éruptives, de la coqueluche. M. Damaschino, dans sa thèse, en rapporte cependant un exemple dans le cours de cette dernière maladie, mais il le considère lui-môme comme douteux.

Par contre, la pneumonie aiguë n'est pas rare dans le cours de la lièvre typhoïde. Nous ne parlons pas ici, bien entendu, de la pneumonie qui se développe primitivement avec la fièvre typhoïde, autrement dit la pneumo-typhoïde. On sait que pour MM. Barella, Gerhardt, Dietl, Griesinger, Lépine, Gauchet, certaines pneumonies sont produites par le poison typhique luimême, et constituent une détermination pulmonaire de l'intoxication typhique. Quoi qu'il en soit, la pneumonie fibrineuse complique parfois le deuxième et le troisième septénaire de la dothiémentérie. Nous avons eu l'occasion, pour notre compte, d'en observer trois cas dans le service de notre cher maître le professeur Lasègue ; ils ont été publiés dans la thèse de M. Deslais (Paris, 1877). L'examen microscopique avait été pratiqué par le docteur Gombaut dans le laboratoire du professeur Charcot, et ne peut laisser l'ombre d'un doute.

La pneumonie aiguë a aussi été observée dans le typhus, la fièvre récurrente, la malaria, la méningite cérébro-spinale, la diphthérie. Rilliet et Barthez croient que la pneumonie du croup est toujours lobulaire ; cependant MM. Jules Simon et Sanné y auraient rencontré des pneumonies lobaires.

La pneumonie fibrineuse, en Angleterre du moins, s'observe quelquefois dans le rhumatisme articulaire aigu (Fuller, Latham). Ici, comme on le sait, la combinaison des deux maladies est beaucoup plus rare.

La pneumonie aiguë pèut compliquer aussi les maladies chroniques. Il convient de citer au premier rang les maladies du rein (Jaccoud, Frerichs, Rosenstein), Grainger Stewarl l'a rencontrée vingt et une fois sur cent dans la néphrite aiguë, sept fois sur cent dans le rein contracté, et quatre fois sur cent dans le rein amyloïde.

La pneiamonie aiguë s'ajoute parfois aussi aux maladies du cœur, à la phthisie pulmonaire, au diabète. Les cancéreux, les cirrhotiques et généralement tous les cachectiques sont également fort exposés à la pneumonie.

— Gl —

Est-il besoin d'ajouter que la pneumonie emprunte à ces différents terrains plus d'une particularité clinique susceptible , d'influencer les lois générales du traitement?

Convalescence. — La convalescence, on le conçoit aisément après ce qui vient d'être dit, n'est pas uniforme dans toutes les . circonstances. Très réduite, presque nulle dans la pneumonie . aiguë régulière, elle peut être longue et difficile dans la plupart ides pneumonies compliquées et des pneumonies secondaires. Relativement à cette convalescence, il est une question intéres- : santé à élucider à propos de la discussion delà valeur relative ides diverses médications, celle de savoir ce qu'est la conva- 'valescence après tel ou tel traitement. Cette considération à jposteriori est souvent, d'ailleurs, bien difficile à établir netteiment, parce que rien n'est plus délicat que de faire la part du ttraitement et celle de la maladie elle-même.

M. le professeur Hayem a fait une bien intéressante remarque ak propos de la convalescence de la pneumonie. Il a vu qu'au raorment de la défervescence le nombre des hématoblastes augmente et que cette augmentation continue pendant qnelques jours; puis :leur nombre revient à l'état normal, alors que l'excédant s'est icransformé en globules rouges. On saisit là, sur le vif, une véri- ::able force spontanée de resanguification.

Ainsi donc dans la pneumonie franche, la réparation est une ohase rapide de l'évolution naturelle de la maladie.

Voici des tracés que nous devons à 1 obligeance du professeur Hayem qui les a recueillis dans un cas de pneumonie franche.