Partie moyenne du ligam. sans nulle complication

Elévation et immobilité du membre inférieur sur un plan incliné pendant 30 j .

50 jours après, régénération ligamenteuse résistante et complète ; raideur du genou incomplète ; marche s’effect. d’abord à l’aide de béquilles, et plus tard sans leur secours.

Le simple examen de ce tableau nous paraît surabondamment démontrer l’importance capitale qui a été de tout temps octroyée aux divers bandages et appareils dans le traitement des ruptures du ligament rotulien. Bien mieux, même lorsque la rupture était partielle et qu’il n’y avait par conséquent lieu ni à coaptation des parties divisées ni à contention définitive des parties divisées mises au contact, les bandages et appareils ont été encore employés afin de prévenir un écartement fortuit. C’est ainsi qu’a agi M. le professeur Denonvilliers dans l’observation recueillie par M. Eugène Nélaton, et c’est également cette indication thérapeutique que voulut remplir M. Richet, en faisant continuer, sur la partie supérieure de la jambe, une constriction énergique avec un mouchoir en cravate.

L’insuffisance des détails de certaines observations renfermées dans l’intéressant mémoire de M. Binet, tout aussi bien que la pénurie des ressources scientifiques de la ville de Constantine, ne nous ont point permis de combler, au point de vue du traitement employé, les renseignements qui manquent aux observations 17, 18 et 19; nous nous sommes borné, dans ces cas, à donner les indications bibliographiques fournies par M. Binet.

Toutefois, il nous paraît indubitable que si un traitement spécial, consistant dans la proscription absolue de tout bandage et appareil, avait été mis en usage chez ces trois malades, et M. Binet, dans son excellent travail, et M. Demarquay, dans son remarquable rapport à la Société de chirurgie, et Fol lin, dans

son récent traité de pathologie externe, auraient pris soin de mentionner d'une manière exceptionnelle des tendances ou des essais thérapeutiques en opposition complète avec les idées et la pratique de tous les chirurgiens. Le silence de ces divers auteurs nous paraît donc un argument à invoquer en faveur de la similitude des traitements employés dans tous les cas de rupture ligamenteuse.

Chez notre premier malade, nous nous sommes servi du plan incliné de Baudens, qui avait à nos yeux le double avantage de placer dans le relâchement le plus complet les muscles extenseurs de la jambe et de permettre l’immobilité du genou et le rapprochement de la rotule de la crête du tibia, sans nécessiter l’emmaillottement compressif de tout le membre inférieur.

Ainsi que le relate minutieusement cette observation, nous n’avons appliqué les liens coaptateurs de la rotule que le seizième jour après l’accident, alors que le gonflement articulaire du genou avait diminué de 7 centimètres de circonférence; et cependant les douleurs survenues par suite de la compression modérée, ont été tellement vives, que nous n’avons pas hésité le lendemain à la supprimer.

Treize jours plus tard, c’est-à-dire vingt-neuf jours après l’accident, les mensurations normales du genou lésé nous indiquant à la fois la disparition probable de l’intlammation et de l’épanchement articulaires, ainsi que le moment opportun d’une nouvelle application d’appareil coaptateur, nous avons donné d’autant mieux la préférence au bandage dextriné qu’il est employé par la majorité des chirurgiens. Et afin de mieux dissiper les appréhensions du malade qui redoutait de nouvelles souffrances, nous mîmes un soin minutieux à n'exercer le premier jour sur la rotule qu’une compression insignifiante, nous réservant de l’accroître les jours suivants, dès que la tolérance serait établie.

Mais telle était la susceptibilité articulaire de notre malade, et peut-être aussi son excessive pusillanimité, que, dans la soirée, le bandage dextriné était complètement enlevé sans notre consentement.

Le lendemain, un mois après l’accident, nouvelle tentative de notre part pour rapprocher la rotule de la crête tibiale, et, cette fois, avec de simples bandelettes de sparadrap de diachylon, disposées en huit de chiffre par-dessus les bords supérieur et latéraux de la rotule. Yains efforts ! le malade accuse encore de nouvelles douleurs, et cette fois, son impatience est telle, qu’il enlève lui-même les bandelettes compressives de sparadrap et qu'il nous réclame, quelques heures après, sa sortie de l'hôpital.

Certes, on ne pourra point nous objecter de ne pas avoir attendu la disparition complète du gonflement articulaire pour appliquer le bandage dextriné. Yingt-neuf jours s’étaient écoulés, et la mensuration à l’aide du ruban métrique constatait à la fois et une diminution de 9 centimètres de circonférence et un volume identique à celui du genou du côté opposé. Si nous remarquons que, chez sa cliente, M. Bourguet appliqua un appareil compressif dès le quatrième jour, et le bandage dextriné huit jours après l’accident, on comprendra que, pour notre part, nous ayons voulu utiliser les conseils judicieux qu’a donnés M. Demarquay, à l’occasion du fait suivant (1) : « Tout récemment, dit cet habile chirurgien, j’ai vu, sur une jeune malade, combien il est difficile et pénible pour les malades de ramener la rotule à sa position normale avant que tout le liquide épanché soit complètement résorbé. J’ai fait construire par M. Charrière un appareil, ingénieusement exécuté, qui maintenait le pied, la jambe et la cuisse immobiles, et permettait, à l’aide d’une courroie transversale bien matelassée, de fixer la rotule dans une bonne position. Cet appareil, sur lequel je comptais beaucoup, finit néanmoins par fatiguer le malade et par excorier les parties, et je dus enfin recourir à un appareil dextriné, qui me permit de remplir toutes les conditions de consolidation que je cherchais; seulement, je crois qu’il ne faut l’appliquer que dans de bonnes conditions, c’est-à-dire

(1) Bull, de la Société de chir., 1861, t, I, p, 54.

quand le gonflement articulaire a disparu et qu’il ne se fait pas sous l’appareil un vide nuisible à la bonne consolidation des parties. »

L’impérieuse volonté de notre malade, qui réclamait sa sortie immédiate de l’hôpital pour se soustraire à de nouvelles applications de bandages compressifs, nous obligea d'autant mieux à accéder à son désir, que nous nous rappelions les préceptes suivants de Baudens (1) : « En principe, ainsi que je l’ai toujours professé dans mes leçons de clinique au Val-de-Grâce, tout appareil qui provoque des souffrances est un mauvais appareil. Il faut, à tout prix, faire cesser les douleurs, d’abord parce qu’elles sont un mal, ensuite parce qu’elles entraînent l’insomnie avec lièvre, perte d’appétit, plilyctènes, eschares, etc. Elles aggravent, par leur persistance, les lésions traumatiques à ce point, que je ne crains pas d’avancer que celles-ci empruntent souvent à cette source leur principal caractère de gravité. »

Telles sont les circonstances diverses qui nous ont obligé à traiter la rupture du ligament rolulien de notre premier malade par la seule élévation du membre inférieur sur un plan incliné; et, ainsi que le constate minutieusement notre observation, Richard, qui s’était, essayé à marcher soixante-six jours après l’accident, quittait l’hôpital quinze jours plus tard; et, à cette époque, il marchait sans douleur, à l’aide de deux béquillons.

Nous ne reproduirons pas ici les phases diverses que l’amélioration de ce genou a successivement présentées. Il nous suffira de dire que le retour des fonctions du membre nous parut tellement rapide et satisfaisant, comparativement aux divers résultats obtenus par d’autres chirurgiens dans des circonstances analogues, que nous n’hésitâmes pas, quelques jours après, à employer exclusivement le plan incliné chez notre second malade, atteint de rupture complète du ligament de la rotule, avec fracture transversale de cet os.

(1) Gazette midic, de Paris, 1851, p. 483.

Ici encore, à une lésion rare venait s'adjoindre une complication plus rare encore, et tellement grave, que les indications thérapeutiques et les moyens curatifs de ces deux affections se trouvaient mutuellement en opposition complète. Toutefois, il ne pouvait y avoir pour nous aucune hésitation sur la prééminence à accorder, sous le point de vue thérapeutique, à la rupture ligamenteuse. Les remarquables observations communiquées à la Société de chirurgie par MM. Larrey (1), Gerdy (2) et Desormeaux (3), ainsi que le fait intéressant, relaté par M. Rizet (4), démontrent en effet que, dans quelques cas de fracture transversale de la rotule, un écartement de 7 à 8 centim. entre les deux fragments ne s’oppose en rien à aucune des fonctions du membre. Et comme, d’autre part, « la position donnée au membre, est, selon M. Larrey (5), un des moyens les plus importants dans les fractures de la rotule, » nous étions d’autant plus autorisé à employer exclusivement le plan incliné chez notre second malade, que l’élévation du membre, jointe à son immobilité, constituait par cela même le meilleur mode de traitement à opposer à la fois à ces deux lésions, jusqu’alors antagonistes sous le rapport du traitement.

A cette époque (6 février 1867), en effet, nous ne pouvions pas avoir connaissance à Constantine (Algérie) des résultats obtenus plus tard par M. le professeur Jarjavay, dans les fractures transversales de la rotule, à l’aide delà simple position du membre sur un plan incliné, ainsi que nous l’a appris le numéro du 29 août de la Gazelte des hôpitaux , dans les termes suivants : « Le moyen employé par M. Jarjavay, à l’hôpital Beaujon, consiste simplement à faire garder le lit au malade, en plaçant le membre sur un plan incliné, composé d’oreillers, avec la décli-

(1) Bull, de la Société de chir., 1855, t. VI, p. 170.

(2) — — 1855, t. VI, p. 190.

(4) Gazette médic. de Paris, 1860, p. 427.

(5) Bulletin de la Société de chir., 1860, t. I, p. 94.

vite nécessairement dirigée vers le bassin, et de le maintenir dans cette position au moyen d’une bande autour du pied.

« J’ai vu, dit M. le Dr Alex. Boggs (1), au moins 4 cas ainsi traités pendant les trois derniers mois, et les malades furent guéris en trente à cinquante jours, sans l’intervention d’aucun autre appareil ou pansement. »

Chez Dejembe, nous ne nous sommes point servi de l’appareil Baudens, qui n’était pas en ce moment à notre disposition. Nous avons d’autant mieux utilisé à ce sujet un autre plan incliné qui a dû être modifié pour la circonstance, que nous renoncions d’avance à l’emploi de tout bandage ou appareil compressif ou même contentif du genou. C’est dire que le choix du plan incliné n’a guère d’importance, et que les objets les plus usuels peuvent immédiatement servir à son édification. Toutefois, contrairement à la pratique de Jarjavay, nous préférons aux oreillers un plan incliné, solide et résistant, qui assure mieux l’extension et l’immobilité complète du membre inférieur. Voici, d’ailleurs, les dimensions de l’appareil dont nous nous sommes servi dans ce dernier cas :

Longueur de la planchette horizontale constituant le plan-

cher de l’appareil 0,85 cent.

Longueur de la planchette inclinée 0,85 »

Largeur de chaque planchette 0,20 »

La planchette inclinée présente de chaque côté, et dans toute sa longueur, un rebord vertical qui peut varier de 6 à 10 cent, de hauteur, et a pour but de prévenir le déplacement facile du coussin et de mieux assurer l’immobilité du membre.

Le plan incliné peut être fixé à la planchette horizontale d’une manière invariable; ou bien, à l’aide d’une crémaillère, il peut s’élever ou s’abaisser à volonté; dans l’appareil qui était à notre disposition , deux montants verticaux en bois élevaient à la

(1) Gazette des hôpit., 1867, p. 402.

hauteur de 30 cent, l’extrémité terminale de la planchette inclinée.

Un coussin en crin recouvre toute la longueur du plan incliné, de manière que l’élévation du membre inférieur peut au besoin être augmentée ou diminuée, selon l’épaisseur que l’on donne à ce coussin. Et comme, à l’exemple de Baudens, nous le confectionnons à l’instant même en déposant dans un drap plié en plusieurs doubles une couche convenable de crin moelleux, il s’ensuit que nous pouvons, séance tenante, modifier en partie ou en totalité l’épaisseur de ce coussin, de manière à mieux l’adapter à toutes les configurations ou déformations du membre et à réaliser ainsi une élévation du membre inférieur, progressivement ascendante de l’ischion au calcanéum.

Le membre inférieur repose par sa face postérieure sur le coussin à partir du tiers supérieur de la cuisse, et il est maintenu dans cette position par trois ou quatre bandelettes séparées de Scultet, qui sont appliquées et fixées par-dessous le plan incliné, les unes autour de la cuisse et les autres autour de la jambe, à l’aide d’un simple nœud à rosette. Une attelle plantaire assujettit enfin la flexion du pied à angle droit par l’intermédiaire de deux liens latéraux qui sont noués obliquement sur l’une des traverses du cerceau ; celui-ci est indispensable pour préserver tout le membre inférieur du poids incommode des couvertures et pour permettre l’emploi plus facile des applications réfrigérantes sur le genou, pendant toute la durée de la période inflammatoire.

Tel est l’appareil qui, à lui seul, a suffi pour obtenir à la fois la consolidation parfaite de la fracture transversale de la rotule et la guérison de la rupture du ligament de cet os.

Ainsi qu’on peut le lire dans le remarquable ouvrage de Malgaigne, la position était la méthode la plus anciennement employée dans le traitement des fractures transversales de la rotule : «Paul d’Egine et A. Paré (1) se contentaient de tenir la jambe étendue, à l’aide d’attelles, de fanons ou de gouttières.

(1) Traité des fractures, par Malgaigne, 1847, p. 759.

J.-L. Petit avait bien conseillé, en outre, de mettre la jambe sur un oreiller élevé du côté du pied ; mais sans autre idée que d’assurer mieux l’extension et de favoriser la circulation de retour. En 1772, Valentin fit remarquer que la simple extension de la jambe ne relâche pas suffisamment le muscle droit antérieur, et prescrivit d'élever le talon le plus possible. En conséquence, il étageait des oreillers sous la cuisse et la jambe et, de plus, il chaussait le pied d’une pantoufle munie de trois liens qui venaient se rattacher à un bandage de corps, ceignant la poitrine du malade. Richerand conserva les coussins, mais rejeta la pantoufle. Sabatier, ayant vu l’extension absolue déterminer sous le jarret une douleur insupportable, en conclut qu’il fallait accorder au genou une flexion très-légère; mais, pour procurer néanmoins un relâchement égal au muscle droit antérieur, il voulait que la cuisse fût un peu plus fortement fléchie sur le bassin. Afin aussi de prévenir l’affaissement des oreillers, il faisait coudre aux quatre coins de l’oreiller de la jambe quatre rubans qui le tenaient suspendu aux tringles du lit.

« Enfin, en 1789, Sheldon fit voir, mieux encore que Valentin, le vice de la simple position étendue. Sur un suje de 6 pieds 1 pouce (anglais), il avait trouvé que la distance entre les deux attaches du muscle droit antérieur, la jambe et le tronc également étendus, était de 20 pouces et demi, et se réduisait à 18 pouces quand le tronc était relevé à angle droit sur la cuisse. De là le conseil suivi par la plupart des chirurgiens anglais, de tenir le sujet assis dans son lit, le tronc vertical ou même penché un peu en avant, sauf, quand cette attitude devient trop fatigante, à incliner le tronc en arrière, en relevant d’autant le membre.

« Quelle que soitla position que l’on préfère, ajoute Malgaigne, il est trop évident quelle peut bien servir à diminuer l'écartement des fragments , mais non à le détruire. Il y a ici deux muscles à relâcher, le triceps crural et le droit antérieur. Le triceps crural, dont on s’occupe à peine, est de beaucoup le plus puissant des deux; l'unique moyen de le relâcher est de tenir la jambe dans l’ex-

tension forcée sur la cuisse; encore l’observation clinique et les expériences sur les animaux montrent que l’extension ne suffit pas pour affronter les fibres du triceps transversalement divisées. Dès lors, il est à peu près inutile d’imposer au malade la position fatigante de Sheldon, qui n’agit en rien sur le triceps, et nous préférons celle de Valentin, non comme plus efficace, mais comme plus facile à supporter; seulement, il faut, pour l’assurer, des moyens un peu plus sûrs que des coussins ou même des attelles latérales. Desault, le premier, a songé cà mettre une forte attelle sous le jarret même; et ce qu’il y a de mieux est une planche de largeur suffisante, étendue de la fesse au talon. »

Finalement, le savant auteur du Traité des fractures formule son appréciation sur cette question parla proposition suivante : « Les appareils ont donc besoin d'être aidés par la position ; mais la position a tout autant besoin d’être aidée par les appareils. »

11 est incontestable que, si l’on ne tient compte que des effets immédiats de l’extension du membre jointe à son élévation, cette position est tout à fait insuffisante pour obtenir le rapprochement instantané et complet des deux fragments de la rotule. Mais si l’on examine, au contraire, le résultat définitif que permet d’atteindre ce moyen thérapeutique, l’observation de notre malade nous parait démontrer qu’il n’est pas possible d’obtenir une coaptation plus exacte ni une consolidation plus régulière.

Remarquons d’ailleurs que, tout comme la positionnes divers appareils employés en pareilles circonstances ne rapprochent pas d’une manière exacte, de l’avis même de Malgaigne, les surfaces fracturées de la rotule. « On peut bien ramener celles-ci au contact, dit-il (1), mais ce contact est partiel et limité au bord postéi'ieur de la fracture; et il reste en avant un intervalle tellement prononcé que la peau s’y enfonce quelquefois... Sur un bon nombre de fractures récentes, où le gonflement masque

(1) Traité des fractures, p. 766.

toujours un peu les objets, il m’a paru quelquefois quavêc les doigts j'arrivais à V affrontement exact , mais jamais dès que je remplaçais les doigts par un appareil quelconque. »

Mais les griffes préconisées par Malgaigne produisent-elles au moins un résultat plus heureux? Dans les quatre observations mentionnées dans le Traité des fractures (p. 773), une seule fois la réunion a été osseuse, tandis que, dans les autres cas, l’écartement des fragments a été de 3 à 4 millimètres chez un malade; la réunion solide et probablement osseuse du côté externe de la fracture offrait, chez un autre malade, un léger écartement des fragments au côté interne; enfin, chez le dernier sujet qui portait depuis trois mois une fracture transversale non réunie, les fragments s’écartèrent comme auparavant, deux jours après l’ablation des griffes, qui étaient restées en place quarante et un jours.

Nous trouvons, d’autre part, dans le Mémoire de M. Binet (1), l’observation du nommé Mally, entré à l’hôpital Saint-Louis le 21 juin 1854, dans le service de M. Denonvilliers. « Ce malade, relate M. Eugène Nélaton, nous apprend qu’il fut traité il y a trois ans pour une fracture de la rotule, par M. Malgaigne, qui lui appliqua la griffe. On constate aujourd’hui une déformation de la rotule dont les deux moitiés réunies par un cal fibreux (car il est possible d’obtenir un peu de mobilité) ont chevauché de 1 à 2 centimètres environ, la supérieure en dedans, l’inférieure en dehors. »

Ces faits, que nous pourrions probablement multiplier si nous avions l’occasion de nous livrer sur ce point à des recherches bibliographiques plus complètes, nous paraissent démontrer que les griffes encourent les reproches qui sont adressés par Malgaigne aux appareils à pression parallèle ou concentrique : « Avec ceux-ci, dit-il, à la page 768, le plus ordinairement on n’obtient qu’une réunion fibreuse, par défaut absolu de contact, et quand on arrive à procurer ce contact, il demeure générale-

(t) Archives gén. de méd., 1858, t. II, p. 704 .

ment imparfait à la partie antérieure de l’os et à sa partie interne. » Ajoutons que Malgaigne rejette aussi de la pratique, comme étant plus défectueux encore, les appareils à pression circulaire et à pression unique.

En somme, chez notre malade, la position seule nous paraît avoir produit un rapprochement plus exact des fragments qu’avec tout autre appareil.

Malgaigne se demande si, pour éviter les vives douleurs que Sabatier et Boyer ont quelquefois observées, il ne serait pas sage de substituer une flexion légère à l’extension de la jambe, u Je dirai à cet égard, ajoute cet habile chirurgien, que ces douleurs durent généralement peu; qu’on les prévient le plus souvent avec la simple précaution de placer sous le jarret quelques compresses qui l’empêchent de porter à faux; et qu’il faut du moins attendre que le malade se plaigne de la position avant de la modifier. En effet, la moindre flexion de la jambe, accroissant l’écartement, augmente la tension du triceps, qui est de beaucoup la plus difficile à vaincre. »

Pour nous, nous partageons d’autant mieux toutes les convictions de Malgaigne sur cette question, que nous croyons prévenir les douleurs dont parlent Sabatier et Boyer, par l’emploi du coussin en crin, qui soutient uniformément le membre inférieur dans toute son étendue et dans ses divers contours.

Si nous comparons, au double point de vue delà simplification thérapeutique et des résultats curatifs obtenus, l’observation de notre malade au seul fait analogue qui existe dans la science, il ne nous paraît point que nous puissions regretter de n’avoir employé que la simple position sur un' plan incliné. Voici, du reste, le résumé de l’observation de M. Bonnafont, tel que l’a inséré dans son Mémoire M. Binet (1) :

« F..., soldat au 22e de ligne, au mois de janvier, glissa de la jambe gauche sur le verglas et tomba à côté d’une voiture dont une des roues lui passa sur le genou gauche. Malgré un gonlle-

(1) Archives gén. de méd., 1858, t. II, p. 703.

ment considérable, on put, dès le premier jour, constater la rupture du ligament rotulien(on pénétrait facilement dans l’articulation au-dessous de la rotule), rompu au niveau de l'insertion tibiale. Le membre fut placé horizontalement sur une planche matelassée, et soumis pendant 23 jours à l’irrigation continue. Au douzième jour, on put constater une fracture transversale double de la rotule avec écartement de 4 centimètres du fragment supérieur.

La difficulté était qu’en rapprochant les fragments de la rotule on écartait ceux du ligament. On employa l’appareil suivant : Deux bandes roulées, l’une de bas en haut jusqu'au genou, l’autre de haut en bas jusqu’au fragment supérieur de la rotule; au-dessus delà rotule, bourrelet, compresses ouatées maintenues par des bandelettes agglutinatives; le membre placé et fixé sur une planche inclinée de 20 centimètres, le genou étant à découvert, on fit des tractions sur le bourrelet sus-rotulien au moyen d’un brassard en coutil garni de deux lacs latéraux passés dans une mortaise inférieure de la planche. Au bout de trois mois, on constate que : l°les fragments osseux étaient rapprochés et réunis par du tissu fibreux ; 2° que le ligament était réun: par du tissu fibreux à la tubérosité tibiale ; les mouvements étaient raides et bornés.

Chez Dejembe aussi, lors de son entrée à l’hôpital, il y avait, entre les deux fragments rotuliens, un écartement de 4 centimètres qui put être minutieusement constaté cinq jours après l’accident. Mais, lors de sa sortie de l’hôpital, qui eut lieu plus de cinq mois après, un dernier examen permit de s’assurer, ainsi que le relate notre observation, que la distance entre les deux fragments rotuliens n’était plus appréciable à leur partie médiane; au point de contact de leurs bords internes, il existait seulement un léger intervalle dans lequel l’ongle pouvait pénétrer. Les pressions latérales, imprimées au fragment supérieur, se transmettaient immédiatement au fragment inférieur, qui les subissait simultanément. De plus, un ligament rotulien, solide et fort résistant, s’implantait, d’une part, au bord inférieur1 du

fragment rotulien inférieur dans une étendue limitée par le toucher à 0.045 millimètres et, d’autre part, au commencement de la crête du tibia dans une étendue de 3 centimètres.

Ce sont là, à nos yeux, des résultats curatifs assez remarquables pour accroître encore l’importance que nous paraît devoir mériter, au point de vue de la simplification thérapeutique, la position du membre inférieur sur un plan incliné, à l’exclusion de tout bandage et de tout appareil.

3° Mode de guérison. — Le mode de guérison des ruptures du ligament rotulien nous paraît avoir été généralement méconnu, sinon dans son résultat ultime, du moins dans sa signification physiologique, dans son évolution progressive, ainsi que dans les indications thérapeutiques qui en découlent.

M. Demarquay, dans son intéressant mémoire, publié en 4842, sur les ruptures du tendon du triceps fémoral au-dessus de la rotule, s’est occupé de ce sujet dans les termes suivants (4) : « Cette affection morbide du triceps, se trouvant dans des conditions physiologiques analogues à celles dans lesquelles se trouvent les muscles et les tendons après la section sous-cutanée, d’après quelle loi s’effectue la guérison? Laquelle des opinions émises par Delpech, Acher, Duval, Ammon, Bouvier, Velpeau, Jules Guérin, admettrons-nous? Il me semble, avec M. Jules Guérin, que la nature ne doit pas se modifier elle-même pour produire un phénomène organique identique, quel que soit d’ailleurs l’organe où se passe le phénomène. En un mot, il me semble que la nature doit toujours procéder de la même manière, qu’il s’agisse de la réunion d’un os, d’un muscle ou d’un tendon. D’où ce corollaire : « Les plaies sous-cutanées des tendons, des ligaments, des muscles, etc., guérissent en s’organisant, quoiqu’il y ait un espace considérable laissé entre les lèvres de solution de continuité, suivant le mécanisme de la réunion adhésive. » (Essais sur la Méthode sous-cutanée, par M. J. Guérin.)

(1) Gazette mêdic. de Paris, 1842, p. ü9S.

Malheureusement, M. Demarquay parut ne pas se préoccuper davantage de la question qu’il venait de soulever, puisqu’il n’en tira nul parti au point de vue thérapeutique. « Le traitement que l’on doit faire subir aux malades atteints de cette maladie, dit- il quelques alinéas plus loin, se réduit à deux choses : rapprocher les fragments et s’opposer à leur écartement... Il me semble que le bandage dextriné, comme Blandin et Velpeau l’ont déjà appliqué avec succès dans plusieurs cas de fracture de la rotule, est le bandage qui remplit le mieux ces deux indications. »

Plus tard aussi, dans son remarquable rapport sur le mémoire deM. Bourguet, M. Demarquay ne lit même pas mention de son opinion première sur le mécanisme de la guérison spontanée, dont il ne parla même point. Par contre, il insista encore sur les indications thérapeutiques qu’il avait déjà formulées en 1842 : « Le but que l’on cherche en divisant un tendon, dit-il (1), c’est l’élongation; tandis que, dans le traitement d'une rupture tendineuse, c’est le rapprochement des bouts divisés aussi immédiatement que possible; car, en dehors de cette condition, le malade perdra nécessairement de ses forces. »

Ces dernières paroles de l’habile chirurgien de la Maison municipale de santé résument avec concision et clarté la pratique et les opinions de tous ceux qui se sont occupés de ce genre de lésions, ainsi que nous l’avons relaté au début de ce mémoire; c’est là, en définitive, l’indication thérapeutique la plus générale dans tout traumatisme produisant une solution de continuité.

Il n’est donc pas étonnant que cette question de physiologie pathologique ait été le plus souvent négligée; et on le comprend d’autant mieux que, de tous côtés, les chirurgiens se sont empressés de soustraire à leurs regards, par des bandages et des appareils, la rupture ligamenteuse, dont l’examen fréquemment renouvelé leur aurait révélé le véritable mode de guérison.

(1) Bulletin de la Société de cliir,, 1880, 1. 1, p. 55.

Baudens, dans son mémoire de 1851, a complètement passé sous silence cette question; et il le pouvait d’autant mieux, que, grâce à son appareil curatif nouveau, il espérait obtenir la réunion immédiate de la rupture ligamenteuse.

Dans son intéressant travail, M. Binet a plutôt exposé les résultats obtenus que l’évolution des phénomènes physiologiques conduisant à la guérison. Voici, d’ailleurs, ce qu’il a dit à ce sujet (1) : « Bien que le tendon et le ligament rompus se trouvent dans des conditions analogues à celles d’une section sous-cutanée, la réunion des fragments n’a pas toujours lieu. Tantôt ils se réunissent au moyen d’un tissu intermédiaire de nouvelle formation, dont l’étendue varie avec le degré de l’écartement; tantôt ils se cicatrisent isolément et restent séparés, comme les observations de Dupuytren, de M. Monod, etc., le démontrent pour le tendon, et celle de M. Piachaud pour le ligament. Lorsque la réunion ne se fait pas, le mouvement d’extension ne peut se rétablir que grâce aux vastes interne et externe, ou aux fibres aponévrotiques qui se rendent sur les côtés de la rotule et du ligament rotulien. Il faut, pour que la jambe reprenne ses fonctions, que ces nouveaux agents de l’extension aient eu le temps d’acquérir la force et la solidité qui leur manquent. » Et quelques pages auparavant, M. Binet reproduit, d’après M. Martini, l’autopsie d’un malade mort d’hémorrhagie cérébrale, un an après la rupture du tendon du droit antérieur : « M. Martini, dit-il, constata que la réunion de ce tendon s’était opérée au moyen d’une substance intermédiaire qui n’avait que la largeur d'un doigt; aucunes adhérences anormales ne s’étaient établies; l’articulation n’offrait aucune altération, mais des cicatrices trèsapparentes sur la capsule prouvaient que celle-ci avait été déchirée en plusieurs endroits. »

A l’exception de Follin, qui a reproduit en partie l’extrait précédent du mémoire de M. Binet, on ne trouve rien sur cetle question dans les autres traités de pathologie chirurgicale.

Pour nous, de l’examen des deux faits soumis à notre obser-

(1) Archives gén. de méd., 1858, t. II, p. 716.

vation, il résulte que, dans les ruptures du ligament rotulien, il se produit une véritable régénération tendineuse entre les extrémités divisées et rétractées de ce ligament, et que cette régénération présente, dans son évolution, des transformations successivesqui l’identifient à la régénération tendineuse des sections sous-cutanées.

Il n’y a donc point à se préoccuperdu rapprochement illusoire des extrémités ligamenteuses rompues, ni à exercer sur la rotule des pressions douloureuses et inutiles, ni à envelopper tout le membre inférieur d’un bandage plus ou moins compressif. Il faut, au contraire, ne pas contrarier l’évolution spontanée de la régénération tendineuse, ni par des bandages compressifs qui peuvent prolonger, aggraver ou réveiller l’inflammation primitive, ni par des mouvements prématurés et intempestifs qui peuvent donner lieu à une élongation du tendon reproduit, ou empêcher la consolidation tendineuse. Une bonne position du membre et son immobilité prolongée jusqu’au rétablissement complet de la continuité du tendon par un produit tendineux de nouvelle formation, telles sont les deux seules conditions indispensables à remplir dans le traitement des ruptures duligament rotulien.

Démontrons maintenant ce que nous venons d’exposer en peu de mots, et d’abord résumons brièvement les divers phénomènes de la régénération des tendons dans les sections sous-cutanées..

D’après M. Jules Guérin (1), « le tendon nouveau résulte de l’épanchement d’une matière plastique fournie par les bouts tendineux, et du sang versé par les parties voisines divisées. Cette matière s’organise par degrés, et acquiert, sous l’influence même de la fonction, les caractères du véritable tissu tendineux. »

Selon Jobert de Lamballe (2), « c’est du sang, déposé dans

(1) Gazette médic. de Paris, 1842, j). 734.

(2) Académie des sciences, séance du 31 mars 10G2.

Sistacii. 4

l’intérieur de la gaine et dans l’intervalle qui sépare les bouts, rétractés du tendon, que naît le nouveau téndon par une série de tranformations qui peuvent être classées en périodes distinctes : 1° période liquide, qui est la plus courte; 2° passage de l’état liquide à celui de caillot... celui-ci commence seulement à prendre la forme de l’enveloppe, ou plutôt de l’espèce de moule dans lequel il est enfermé; on peut noter qu’il a des dimensions plus étendues aux extrémités qu’au centre; 3° transformation du caillot en fibrine organisée; c’est pendant cette période que la matière déposée commence à prendre les apparences d’un tendon nouveau ; cette matière devient remarquable dans son homogénéité, son élasticité, sa consistance et sa continuité avec les bouts anciens dont elle fera désormais partie; 4° la quatrième période se caractérise par la transformation tendineuse du produit épanché, transformation qui, de même que les précédentes, est plus lente chez l’homme que chez les animaux, et s’opère en procédant de la circonférence vers le centre. A ce degré, les fibres du tendon nouveau ont la même structure que celles de l’ancien tendon, et la résistance, la solidité des deux tissus est la même... Cette évolution se passe de la même façon chez l’homme que chez les animaux, avec des différences secondaires dans la durée de chaque 'période d'évolution. »

Nous n’avons pas à relater ici les autres opinions qui ont été émises sur le mode de régénération des tendons; de même, il importe peu à cette question de pouvoir décider si le nouveau tendon émane de la lymphe plastique, du sang extravasé ou d’une espèce de condensation des lames celluleuses correspondant à l’intervalle des bouts divisés du tendon, quoique cependant il nous semble que la théorie des blastèmes, qui est généralement acceptée en France, paraît donner raison à M. Jules Guérin (1) ; mais ce qu’il nous importait essentiellement de con-

(1) Voici le résumé des recherches entreprises par M. Demarquay sur la reproduction des tendons divisés , et communiquées à l'Académie des sciences le 7 mars 1870 : « Le tendon se régénère par la prolifération des éléments qui se trouvent à la surface interne du tendon coupé, dont les deux bouts se sont ré-

naître, c’étaient les transformations successives de cet exsudât; et sous ce rapport, les expériences de Jobert de Lamballe nous serviront de terme de comparaison pour pouvoir apprécier les deux faits soumis à notre observation.

Ainsi que nous l’avons déjà déclaré plusieurs fois dans le cours de ce travail, c’est le résultat obtenu chez notre premier malade, qui nous a engagé, dans le second cas, à rechercher ta guérison spontanée de la rupture ligamenteuse. C’est donc chez Dejembe seulement qu’il nous a été possible d’observer, d’une manière progressive, les diverses transformations qui ont abouti à la régénération du tendon rompu.

Voici les détails, consignés dans la relation de ce fait, qui nous paraissent mettre en lumière l’évolution progressive de çette reproduction tendineuse.

Lors de notre premier examen, qui a eu lieu vingt-deux jours après la rupture, nous constatons la rétraction du ligament rotulien, dont l’extrémité inférieure était testante de 37 millim. du commencement de la crête du tibia; l’espace existant entre eux, c’est-à-dire le creux prétibial offre une dépression qui est comblée, toutefois, par une substance sans nulle consistance, puisque l’index s’y enfonce profondément. Le trente-cinquième jour, une substance excessivement molle et dépressible remplit le creux prétibial. Le cinquantième jour, la substance molle devient plus consistante et cède plus difficilement à la pression de l’index. Le soixante-neuvième jour, le creux prétibial est rempli par une substance molle et élastique, n’ayant pas de forme régulière, distincte, mais produisant, toutefois un relief convexe qui ne modifie nullement l’aspect des parties circonvoisines. Deux mois plus tard, c’est-à-dire plus de quatre mois après l’accident, l’espace compris entre le bord inférieur de la rotule et le commencement de la crête du tibia, est rempli par une substance résistante et élastique qui ne permet plus de dis-

tractés. La régénération est d’autant plus rapide que la gaine est plus vasculaire. Le phénomène de la reproduction du tendon est en tous points conforme à ce qui se passe dans la reproduction de l'os par le périoste. »

tinguer le ligament rotulien primitif et qui imprime à cette région une surface convexe plus proéminente et plus étendue que sur la jambe droite; le doigt ne s’enfonce plus dans le creux prétibial. Enfin, cinq mois et demi après l’accident, l’index ne pénètre plus dans le creux sous-rotulien et prétibial, et le toucher constate avec netteté la forme et la résistance normale d’un nouveau ligament rotulien, solidement implanté au commencement de la crête du tibia.

Telle est la série des transformations successives constatées chez notre malade, qui nous paraissent être la reproduction similaire des divers phénomènes observés par Jobert de Larnballe dans ses nombreuses expérimentations. De part et d’autre, en effet, il y a eu solution de continuité du tendon; de part et d’autre, même évolution progressive d’un exsudât probablement identique au siège de la lésion; de part et d’autre, enfin, reproduction d’un nouveau tendon. A nos yeux, la similitude ne pouvait être plus grande.

Si, chez notre premier malade, l’observation manque de détails suffisants pour pouvoir suivre, dès le début, ces diverses transformations successives, nous y trouverons du moins quelques indications qui viendront confirmer la régularité de cette évolution, par la constatation, à des époques variables, d’un exsudât offrant les mêmes caractères que chez le second malade à des périodes correspondantes. C’est ainsi que, soixantetreize jours après l’accident, le doigt constate, chez Richard, que le creux pré-tibial est rempli par une substance molle et élastique, présentant un relief convexe et plus arrondi que sur l’autre genou, et permettant à la phalangette de l’index de pénétrer à une certaine profondeur. De même, trois mois et demi après l’accident, le doigt ne pénétrait plus dans le creux prétibial qui était rempli par une substance élastique et résistante, formant un relief convexe. Enfin, cinq mois après la chute, le creux prétibial était rempli par une substance dure et résistante, ayant la forme normale d’un véritable ligament rotulien qui sc déplaçait latéralement sous la pression des doigts.

Or, ne sont ce point là les divers caractères que nous a présentés, chez Dejembe, la reproduction du ligament rotulien au soixante-neuvième jour, ainsi que quatre mois et cinq mois et demi après la rupture ligamenteuse ?

Remarquons, d’ailleurs, que le ligament rotulien présente les conditions les plus favorables à sa régénération. « Il ne faut pas croire, en effet, dit Jobert de Lamballe (1), que ces phénomènes de régénération puissent se produire sur tous les points du système tendineux. Ils n’ont été observés que là où il existe un degré de vascularisation et de vitalité, c’est-à-dire là où l’abord du sang a lieu en suffisante abondance. Plus celte abondance sera grande, plus grande sera l’activité et la perfection du travail régénérateur. » Et dans un autre mémoire, le même expérimentateur déclare (2) que « les tendons qui sont entourés par une lame cellulaire, ceux qui sont largement épanouis et fixés autour d’une grande articulation, comme au genou, etc., reçoivent une remarquable quantité de vaisseaux. En un mot, partout où se rencontrent une gaine cellulaire forte, des muscles puissants, des cordons tendineux considérables, là aussi se présente une vascularisation notable. »

En résumé, nous croyons avoir, dans les considérations précédentes , démontré l’existence de la reproduction du ligament rotulien, et signalé les phases diverses de son organisation progressive et définitive. Examinons maintenant les conditions thérapeutiques qui découlent de cette double constatation.

Mais, d’abord, il nous paraît important de déduire de nos deux observations que la plus grande distance entre le commencement de la crête du tibia et l’extrémité inférieure du ligament rotulien rompu et rétracté coexiste avec le summum de gonflement qui envahit le genou quelques heures après l’accident. A mesure que l’arthrite se dissipe, à mesure que la distension de la capsule articulaire diminue, à mesure aussi, et dans les mêmes pro-

(t) Gazette mcd. de Paris, 1861, p. 606. (2) Gazette médic. de Paris, 1862, p. 234.

portions, le ligament rotulien se rapproche de la crête du tibia ; et lorsque le volume du genou a repris ses dimensions normales, alors aussi la distance entre la crête du tibia et le bord inférieur du ligament rotulien esta son minimum.

L’observation de Dejembe, dont le tableau suivant indique les détails afférents à cette question, nous paraît démontrer cette corrélation dans toute son évidence :