C. — L'iNsEcTIoN

a) Instruments. — Pour pratiquer les injections de glycérine iodoformée, deux sortes d'instruments sont nécessaires :

{> Une longue et forte aiguille à ponction, à laquelle s’adaptera une seringue d’une contenance d'au moins 10 centimètres cubes, munie d’anneaux pour pouvoir exercer sur le liquide une pression suffisante ;

9° Pour le cas où il existerait une collection intra ou péri-articulaire, un trocart de calibre moyen, à la

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canule duquel pourra s'adapter exactement l'extrémité d'une seringue d’une contenance de 20 à 30 centimètres cubes.

b) Manuel opératoire. — Il va sans dire que le chirurgien et ses aides devront veiller à ce que l’opération soit faite dans des conditions d’asepsie rigoureuse, sur lesquelles nous croyons inutile d’insister.

Il est avantageux, croyons-nous, d'endormir le patient, car l’injection est toujours douloureuse dans une certaine mesure, et l’anesthésie évite, de ce fait, tout. mouvement intempestif du malade, tant au cours de l’opération elle-même, que de l’immobilisation qui la suit.

Ceci dit, nous allons envisager la conduite à tenir dans les différentes formes d’arthrite tuberculeuse.

Bois (1), dans sa thèse, inspirée par M. Nové-Josserand, distingue quatre cas:

1° Il existe un exsudat intra-articulaire, sérosité ou pus ;

2° Il existe seulement des fongosités sans épanchement ;

3° Il y a une arthrite fongueuse avec abcès périarticulaire ;

4 Il ya des fistules.

Entrons dans le détail du traitement pour chacune de ces catégories.

l° Dans le premier cas on procède comme s'il s agissait d’un abcès froid. On ponctionne la synoviale avec le trocart, et on évacue l’épanchement ; ceci

(4) Bois : thèse de Lyon, 1900.

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fait, on injecte dans la canule la glycérine iodoformée, et l’on fait un pansement aseptique.

Où doit-on faire la ponction ? Krause a formulé les règles suivantes, qui ont été depuis adoptées par les divers opérateurs.

Au poignet, on ponctionnera au-dessous des apophyses styloïdes ;

Au coude, au-dessus de la tête radiale, à la région postérieure ;

A l'épaule, à l'endroit où l'on sent la capsule épaissie ;

A la tibio-tarsienne, droit sous les malléoles, en relevant la pointe du trocart.

Au genou, on ponctionnera en plein cul-de-sac sous-tricipital.

D'une manière générale, suivant la recommandation de Mikuliez et de Henle, et, toujours comme sil s'agissait d'un abcès froid, on aura soin de ponctionner à un endroit où la peau soit saine, afin d'éviter le plus possible la fistulisation secondaire. Le trocart devra en outre être tenu très oblique.

Pour la quantité à injecter, il existe quelques divergences d'opinion. Bruns et Brigel indiquent la dose de 10 à 30 centimètres cubes.

M. Nové-Josserand recommande de ne pas dépasser la dose de 10 centimètres cubes pour une injection. Hoffa (1) émet la même opinion. C'est la dose en deçà de laquelle on ne risque pas d'accidents

toxiques.

(1) Horra: Congrès de Madrid, août 1903.

2° Il s’agit d'une forme fongueuse.

Iciencore nous devons enregistrer quelques divergences.

Mikulicz et Henle pratiquent des injections interstitielles dans les masses fongueuses, et comme l’action produite est absolument localisée, ils les multiplient tout autour de l'articulation malade, jusqu’à en faire quatre à trente, suivant l’âge, en injectant environ un centimètre cube par injection. Ils ne se préoccupent pas, quoi qu'il en soit, de faire pénétrer le liquide dans l'articulation.

Hoffa se range à cette manière d’agir et dit que, lorsque la radiographie a montré un foyer osseux, il faut diriger l'aiguille de ce côté, pour mettre l’iodoforme en contact avec les lésions.

Dans ses premières observations, M. Nové-Josserand a appliqué rigoureusement la technique indiquée par Mikulicz et Henle, mais aujourd’hui il se comporte d'une manière toute différente. Quel que soit le degré de développement des masses fongueuses, il fait toujours uneinjection intra-articulaire, autant que possible au point où la palpation décèle le maximum de lésions, en tenant compte bien entendu des dispositions anatomiques, pour éviter la blessure d’un vaisseau ou d’un nerf. [lsecontente en général d’une seule injection dans la même séance ; on peut cependant être amené à en faire une seconde, lorsqu'il s’agit d’articulations d’une grande étendue, telles que la tibio-tarsienne et surtout le genou.

Cette manière d’agir a, de l’avis de M. Nové-Josserand, plusieurs avantages. Tout d’abord elle simpli-

ou

fie le traitement, et, en réduisant à son mininum le nombre des ponctions, elle diminue les chances d'infection; d'autre part, l'examen direct de l’articulation malade montre que, même dans les cas les plus favorables, le palper ne permet guère d'apprécier qu'une très faible partie des lésions ; il semble donc quelque peu irrationnel de guider uniquement sa thérapeutique sur des données aussi incertaines. Enfin, peut-être, en procédant de cette façon, agit-on d'une facon plus générale sur les tissus malades. En tout cas, si nous nous en rapportons aux chiffres de notre statistique, ceux-ci semblent tout à fait favorables à la technique de notre maître, car ils donnent, au moins pour les formes fongueuses, qui nous occupent en ce moment, un pourcentage de cas favorables supérieur à celui que fournit Henle.

Nous ajouterons, en ce qui concerne la quantité de liquide à injecter, qu'on ne devra pas dépasser 10 centimètres cubes pour sa totalité. La dose moyenne pour une injection isolée, ce qui est le cas ordinaire, varie de 2 à 6 centimètres cubes, suivant l’âge du malade, et aussi suivant l'importance de l'articulation en cause.

3 Nous voici maintenant en présence d'une arthrite fongueuse avec abcès péri-articulaire. Dans ce cas, on devra se comporter comme si l'arthrite et l’abcès existaient séparément, même s'il était établi qu’il y eût communication entre les deux lésions.

Il faut donc opérer en deux temps. Dans le premier temps, on évacuera la collection et on injectera de la glycérine iodoformée dans sa cavité; dans le

ie

second, on pratiquera une injection intra-articulaire. Là encore, la totalité du liquide injecté ne devra pas dépasser 10 centimètres cubes.

4 Voici enfin une arthrite avec fistules, faisant communiquer la cavité articulaire avec l'extérieur.

Dans ce cas, Billroth pratique l’excision de la fistule et réunit, après avoir rempli la cavité avec de la glycérine iodoformée. Ce procédé, fait remarquer Henle, est irrationnel, car il ne s'attaque pas à la source de la suppuration ; aussi, y a-t-1l presque toujours une récidive.

Mikuliez emploie la méthode suivante. Il injecte dans le trajet fistuleux la glycérine iodoformée, avec une seringue munie d'un embout olivaire spécial, obturant hermétiquement l’orifice du trajet. Le doigt est appliqué sur cet orifice pendant dix minutes environ, pour permettre à l’iodoforme de se déposer. Au bout de ce temps,on ne voit plus s’écouler qu'une petite quantité de glycérine pure.

M. Nové-Josserand, comme dans les autres formes d’arthrite, pratique une injection intra-articulaire, dont on voit parfois le liquide ressortir par les fistules. Il faut avoir soin de faire la ponction à distance des fistules, dans du tissu sain, de facon à éviter l'infection de l'aiguille.

c. Phénomènes consécutifs. — L'injection de glycérine iodoformée s’accompagne toujours d’une douleur plus ou moins vive, qui semble céder assez rapidement ; elle suffit cependant, ainsi que nous l’avons déjà dit, à légitimer l’anesthésie. Hoffa dit pourtant

pratiquer toutes ses injections sans endormir le patient.

La température s'élève jusqu'à 38°5, 39° et même 395 ; elle ne doit pas dépasser trois ou quatre jours.

Enfin on constate, durant les premiers jours, de l'œdème de l'articulation et du membre, qui disparaît assez rapidement.

Dans quelques cas, en vertu d'une susceptibilité particulière, on observe des symptômes d'intoxication, en général légers, dont nous avons déjà parlé plus haut.

d. Fréquence. — Treudelenburg répétait les injections tous les jours, Dupin tous les deux jours. La plupart des chirurgiens les renouvellent tous les huit ou dix Jours, en font ainsi trois ou quatre séances, puis laissent reposer le malade quelques semaines; ils en font alors une nouvelle série, si à ce moment le résultat n’est pas jugé suffisant.

Cette manière d’agir présente, croyons-nous, de réels inconvénients. Tout d’abord elle augmente singulièrement les chances d'intoxication, du fait de l'accumulation exagérée de l’iodoforme et de la glycérine, en un laps de temps trop court, d’une injection à l’autre, pour laisser calmer les phénomènes réactionnels.

De plus elle est un obstacle à l’immobilisation prolongée du membre, qui est, on le sait, un élément essentiel du traitement. Enfin, il n'est aucunement prouvé que cette répétition à outrance des injections ait donné des résultats particulièrement brillants.

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M. Nové-Josserand avait adopté cette manière d'agir dans les premiers temps où il utilisait Îles injections iodoformées. Actuellement sa pratique s'est modifiée. L'indication étant posée, il ne fait qu'une seule injection, puis le malade est renvoyé chez lui, son membre soigneusement immobilisé. Au bout de huit ou dix semaines, l'appareil immobilisateur est enlevé, et, si l'examen pratiqué à ce moment la fait juger nécessaire, une seconde injection est pratiquée. Après quoi on laisse un nouvel intervalle d’égale durée, et ainsi de suite, jusqu’à ce aie le traitement soit jugé suffisant.

Cette manière d'agir est d'ailleurs celle que Hoffa (1) emploie dans son service, et dont il dit avoir obtenu les meilleurs résultats.

Si nous envisageons maintenant le nombre de séances à faire pour arriver à la guérison, nous voyons qu'il est sujet à varier dans de larges limites; d'une manière générale, on peut dire qu'il est en rapport direct avec la gravité de la lésion et va en augmentant des simples hydarthroses aux formes suppurées.

Dans l'hydrops tuberculeux simple, une seule injection suffit assez souvent, ainsi qu’en font foi quelques observations.

Dans les arthrites fongueuses, il faut continuer les injections jusqu'au moment où les fongosités ont subi la transformation fibreuse. Cliniquement donc, ce n'est pas la disparition des masses fongueuses qu’on

(4) Loc. cut.

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devra rechercher, mais leur transformation en masses dures, résistant sous le doigt, et ne donnant plus la sensation si caractéristique de la pseudo-fluctuation.

Dans les arthrites suppurées, on devra ponctionner les abcès péri-articulaires, jusqu'à ce que la ponction démontre leur guérison complète. L’arthrite causale sera traitée et surveillée comme dans le cas précédent. S'il y a des fistules, on devra, bien entendu, continuer le traitement jusqu’à ce qu'elles soient taries, à moins que, se basant sur certaines considérations que nous étudierons plus loin, on nese décide à une intervention radicale.

En tout cas on ne devra jamais se hâter de cesser le traitement, qui devra au contraire, de toute nécessité, être continué quelque temps, même après la : guérison apparente des lésions. Une arthrite tuberculeuse, dit Hoffa, doit ainsi rester pendant deux ou trois ans sous la surveillance du médecin.

e. Soins adjuvants et consécutifs. — Nous nous sommes jusqu'ici borné à étudier uniquement la technique des injections de glycérine iodoformée. Nous devons maintenant parler des autres éléments qui font partie intégrante du traitement, et sans lesquels on ne saurait se flatter de réussir. S'il est vrai que Henle ait pu obtenir 80 p. 100 de guérison par le traitement iodoformé seul, il ne faut pas perdre de vue, à notre avis, que, malgré son efficacité indiscutable, ce traitement ne devra jamais dispenser le médecin d'y associer les divers traitements ortho-

19 Pravaz. 2