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solution analgésique tièdes pour faire cesser le spasme. On saura changer de sonde et, enfin, on pourra recourir au mandrin d’'ALBARRAN laissé à demeure. Dans ce cas, le lendemain on remplacera facilement le mandrin par une sonde de plus gros calibre, et on pourra faire alors les injections adjuvantes. Si, malgré tout, la sonde ne peut dépasser le calcul, la partie n’est pas perdue et le cathétérisme au contact, « appuyé », ainsi que les injections adjuvantes sont encore des moyens d'action puissants. Le calcul a pu être mobilisé, remis dans l'axe de l’uretère, les contractions urétérales réveillées et on aura souvent des résultats heureux. Un cas présenté par UTEAU et DucuinG, à la Société Française d'Urologie, montre même que le contact n’est pas indispensable, et qu’une

ébauche de cathétérisme peut suffire.

Sonde Uretérale à demeure.

Faut-il laisser la sonde à demeure ? Nous pensons que oui ! Mais il ne faut pas la laisser en place plus de quelques heures. Il ne saurait être question ici de prolonger son séjour pendant plusieurs jours et même plusieurs semaines à la manière d'ALBarran. L'exemple de Herrz- Boyer, qui obtint un calcul après trois semaines de sonde à demeure, ne paraît pas à imiter. EscarT, en 1908 et en 1912, au Congrès d'Urologie, a longuement insisté sur les dangers qu'elle peut présenter.

Môme peu prolongée, la mise à demeure de la sonde urétérale exige des soins constants et minutieux. Les

sondes devront plonger dans un urinal antiseptique de

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Ducasrecer contenant, soit les classiques pastilles de sublimé, soit une solution très faible de formol. On fera de fréquentes instillations et de petits lavages pour maintenir la perméabilité et l’antisepsie de la sonde et du canal. Il sera bon de drainer la vessie par une sonde à demeure, pour éviter le reflux de l’urine dans l’uretère cathétérisée et de faire par elle quelques lavages vésicaux. Pour Marion et Herrz-Boxer « la sonde à demeure laissée en place un jour ou deux amènerait une expulsion du calcul beaucoup moins douloureuse que celle qui se produit au cours de la très violente colique néphrétique que détermine souvent le simple cathétérisme urétéral ». Nous pensons que la sonde laissée en place pendant quelques heures seulement (10 à 12) donnera des résultats analogues, sans présenter de chances d'infection. Enfin, pour en terminer avec le cathétérisme urétéral, nous insisterons sur l’asepsie minultieuse et aussi la prudence et la douceur extrêmes avec lesquelles on doit procéder. Nous avons affaire à des calculeux. Certains urologistes hésitent encore, dans un but de diagnostic, à faire le cathétérisme du rein malade, à cause des complications septiques dont on a noté de tragiques exemples.. Le docteur Rarin, en 1912, préconisait de recourir le plus souvent possible chez la femme à la division des urines au séparateur de Luys. C’étaient les conclusions auxquelles étaient arrivé son élève FoNTANILLES dans sa thèse, en 1904. Nous croyons qu'il a maintenant moins d’appréhension à pratiquer le cathétérisme. On fera bien cependant, surtout si la vessie est suspecte d’infection, d'employer le moyen qu'il indique dans son ouvrage et de faire faire dans la sonde, pendant sa tra-

Per

vérsée vésicale, une injection continue de solution antiseptique : on évitera ainsi que la lumière de la sonde se contamine et infecte secondairement le terrain si réceptif des voies urinaires supérieures calculeuses.

Ces précautions doivent être d’autant plus grandes que l’on a affaire à un cas plus ancien. C'est alors que l’on voit ces niches à parois minces, qu’une manœuvre intempestive et violente peut perforer. Cette complication grave peut se produire aussi en dehors de toute faute opératoire : l'existence de calculs migrateurs montre bien que l’uretère peut se perforer spontanément et les contractions, le traumatisme léger qui accompagnent toujours le cathétérisme peuvent être l’occasion de cette

rupture,

Injections intra-urétérales.

Nous avons vu que les injections lubréfiantes d'huile, celles de novocaïne pouvaient aider à la progression de la sonde au-dessus du calcul. Ces liquides, et d’autres encore, peuvent et doivent être employés délibérément pour provoquer la chute du calcul.

On peut les classer en trois groupes, suivant leur action prépondérante :

1° Les liquides lubréfiants ;

2° Les liquides anesthésiques et antispasmodiques ;

3° Les liquides antiseptiques et astringents. |

Les liquides lubréfiants ont été les premiers employés. Dès 1906, Janrn préconisait la glycérine chaude. Ce pro-

duit jouit encore d’une grande faveur.

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L'huile d'olive stérilisée et aussi l'huile goménolée, dont PasTEAU à montré jadis les propriétés antiseptiques et analgésiques, sont plus couramment employées. Leur pouvoir lubréfiant est plus élevé que celui de la glycérine et elles nous paraissent devoir être préférées pour ce motif. De plus, elles ne se dissolvent pas dans l’urine secrétée et forment au-dessus du calcul une réserve qui s'élimine peu à peu, favorisant les expulsions retardées.

On a également employé, soit seuls, soit en association avec les lubréfiants, les analgésiques. Chaque urologiste emploie d'ordinaire celui dont il a l'habitude : novocaïne à 1 %, comme le fit notre maître, le docteur Tuévexor dans l’observation n° Ï, rapportée dans ce travail, cocaïne à 1 % et même à 2 %. Kinp emploie la papavérine (sulfate) à 4 % qui aurait une action élective sur les muscles lisses. On utilise généralement une dose assez élevée (5 à 10 cc.), on attend quelques minutes et, quand l'effet est produit, on fait une injection d’huile goménolée en quantité équivalente. Quand on ne peut dépasser le calcul, il faut faire les injections et, en particulier, l'injection d'huile avec une certaine vivacité.

Nous rapportons plus loin deux observations du docteur Verrière où fut employée une solution.de nitrate d’argent à 1 %. Dans les deux cas, le liquide eut, pour effet, de réveiller la contractilité de l’uretère et les calculs furent expulsés au cours d’une colique assez violente.

Ces calculs étaient bas situés, très accessibles et il serait, : croyons-nous, imprudent d'agir ainsi pour des calculs élevés.

Toutes ces injections peuvent être employées, soit immédiatement après le cathétérisme, soit après quelques

EST. P En

heures de sonde à demeure, ce qui nous paraît préférable. On les emploiera chaudes, PILLET ayant déterminé la progression de calculs par l'emploi de simples lavages chauds.

Nous ne parlerons pas des lavages abondants du bassinet qui ont parfois provoqué l’expulsion de calculs du rein. La gêne que le calcul de l’uretère peut apporter au reflux du liquide nous paraît faire courir le danger d'imprégnation du parenchyme rénal par les solutions employées. Nous ne les croyons pas indiqués en cas de lithiase urétérale.

Dilatation.

Nous avons vu que le mandrin ne permet pas les injections. Par contre on peut essayer, après l'avoir placé, la dilatation de l’uretère à l’aide de sondes coniques à bout coupé de calibre croissant, glissées sur lui. Cette distension mériterait d'être employée systématiquement si elle était aussi facile que l'indique ALBarRAN. Mais un de ses élèves, Herrz-Boyer, nous dit « qu'il faut avoir recours à ce procédé pour savoir son extrême difficulté et, le plus souvent, son impossibilité ». La dilatation sera plus facilement réalisée par des bougies coniques en gomme introduites à la manière d'une sonde.

IL existe toute une série d'instruments spéciaux permettant la dilatation mécanique de l’uretère à l’aide du cystoscope à prisme. D’autres permettent par électrolyse et même par diathermie d'obtenir le même résultat.

Nous citerons tout d’abord la sonde de Jahr. Cette sonde est une modification de la sonde à double lumière

et ballon obturateur que Nrrze avait fait construire pour empêcher la filtration des urines le long des parois urétérales. Janr fit remplacer la portion effilée par une courte tête métallique susceptible de donner le choc calculeux. Au-dessous, très près du calcul par conséquent, se trouvait le ballon en baudruche susceptible d’être gonflé avec de l’eau envoyée par un des deux conduits de la sonde. Il dilatait ainsi l’uretère lentement en pratiquant l’extraction du ballon gonflé par tractions douces. L’autre conduit servait à injecter au-dessus de la glycérine chaude qui facilitait la descente du calcul. Cet instrument nécessitait, à cause de sa section ovale, l'emploi d’un cystoscope spécial, ce qui contre-indique son emploi. On ne l’utiliserait, avec fruit maintenant, qu'avec l’appareil de Luys. Nous n'avons pu nous en procurer un exemplaire en France.

Eynarp, à Paris, fabrique un instrument dilatateur avec extrémité métallique et renflement facultatif construit sur les indications de GEnouviLze. L'extrémité métallique donne, comme la sonde de Jaxr, le choc calculeux. Elle présente sur un centimètre une disposition fenêtrée : pour cela, au lieu d’être tissée en tube à ce niveau, le tissu de la sonde est tissé en huit petites lanières d'environ 10 "/" de long. Au delà la sonde devient cylindrique et de forme normale jusqu'à son pavillon. Celui-ci est armé d’une monture métallique avec vis à pression. Un fil d'acier fixé dans la boule métallique qui termine l'instrument parcourt la lumière . de la sonde et passe dans la monture métallique du pavillon où la vis peut l’immobiliser. Pour utiliser cette

sonde, on l’introduit allongée à l’aide d’un cystoscope à

prisme ordinaire et on obtient la dilatation du fuseau fenêtré en tirant sur le fil. Le modèle primitif était du n° 16, mais M. Eyxanp nous a fait connaître son intention d’en livrer du calibre 14. Contrairement à ce que dit JEANBRAU, nous croyons dangereux de l’introduire jusqu'au-dessus du calcul que les lanières écartées ramèneraient de force. Nous pensons, au contraire, que le renflement déterminé par leur élasticité suffit à dilater l’uretère et à faciliter la descente.

Un des inconvénients de la sonde de GENOUVILLE est que l’on ne peut pas injecter de solutions adjuvantes. Etant connue l’importance de l’action de ces produits, il serait indiqué de faire avec une sonde ordinaire des injections habituelles et d'employer ensuite la sonde de GENOUVILLE. Papin déclare n'avoir pas obtenu avec la sonde de GENOUVILLE de meilleurs résultats qu'avec la sonde ordinaire. Il attribue ce fait à la résistance et à l’élasticité insuffisantes des lanières en tissu et a fait construire chez DrAPIER un modèle analogue avec ailettes métalliques qui lui aurait donné les meilleurs résultats.

L'ÉLECTROLYSE peut être facilement réalisée avec les instruments spéciaux (olives de BUERGER) ; au besoin on emploiera les sondes à diathermie que l’on trouve partout. On choisira une sonde de calibre convenable, à plateau aussi volumineux que possible, car nous savons que les actions électrolytiques sont proportionnelles à la surface des électrodes. On fera passer un courant faible de deux à trois milliampères seulement et, étant donnée la petitesse relative de l’électrode, on devra la mobiliser fréquemment pour éviter des lésions destructives. On

pourrait employer au besoin la sonde de Pari, en fai-

sant passer le courant par le fil métallique qui la traverse. L'électrolyse agirait en faisant cesser le spasme et en ramolissant les sténoses.

On comprend moins facilement l’action des COURANTS DE HAUTE FRÉQUENCE que d’après JEANBRAU, et aussi P4- Pix, utilise BuerGer. Il force l’uretère en quelques minutes avec des olives métalliques de calibre croissant et atteint pour cela trois où quatre cents milliampères. Ce procédé dont nous n'avons pas l'expérience nous paraît dangereux : 300 à 400 milliampères sont des intensités couramment employées pour détruire les papillomes vésicaux. On peut se demander quels dégâts peuvent produire de pareils courants, maniés à l’aveugle, dans un uretère malade. Cependant, BUERGER aurait obtenu d'excellents résultats.

Il nous reste à parler pour être complet de l’URÉTÉRO- TOMIE INTERNE avec l'instrument dont M. Dos Sanros revendique la paternité. Cet instrument a été conçu pour réaliser de haut en bas l’urétérotomie interne qu'ALBAR- RAN (in Médecine opératoire des voies urinaires, p. 436) dit avoir pratiquée de haut en bas avec son urétrotome au cours d’une urétérolithotomie avec ‘sténoses. Il fut présenté au Congrès d’Urologie de 1912, par son auteur qui avouait ne s’en être jamais servi. Ce n’est que beaucoup plus tard, en 1920, à l’occasion d’une communication, que M. Dos Saxros a déclaré l'avoir employé. Le Professeur LecuEu en a fait construire un modèle par Drarier et l’a utilisé dans un cas de dilatation kystique. Par le trouve d’ailleurs beaucoup trop fragile. Quoi qu'il en soit, nous croyons sage de nous en tenir à l’opinion de notre maître, le D' GauTuIER qui, en 1912, pen-

sait « qu'il est dangereux de dépasser les limites de la vessie‘ dans la section de l’uretère pour libérer les calculs retenus dans la portion pelvienne ». (Congrès d’octobre 1912).

Interventions multiples.

La répétition des mêmes tentatives ou l'emploi successif d'instruments ou de méthodes différents nous paraissent devoir être conseillés, si les résultats sont insuffisants. Les longues séances et les séjours prolongés de la sonde à demeure seront, pensons-nous, avantageusement remplacés par des interventions multiples, mais brèves : l’absence d’anesthésie le permet.

Dans les faits cliniques que nous rapportons, nous VOYONS :

Dans l’observation N° IV (D° BouLonxerx) l'expulsion n'être obtenue qu'après la seconde tentative ,treize jours après la première ; K

Dans l’observation N° VIII, le D' VERRIÈRE dut faire également deux tentatives.

Par contre, il ne put réussir, malgré de multiples essais dans les observations XIII et XIV à obtenir le résultat cherché. >

On pourra souvent suivre à la radiographie la descente progressive du calcul'ainsi obtenu et, s’il s’arrête encore au niveau du trajet interpariétal de l’uretère, on aura recours aux traitements que nous allons maintenant en-

visager.