LA FEMME
A. Dilatation
La fréquence de l’expulsion spontanée de gros calculs par l’urètre chez la femme, avait appelé depuis longtemps l’attention des chirurgiens sur la grande dilatabilité de ce canal ; aussi, la dilatation pratiquée dans le but d'extraire des calculs est-elle une méthode des plus anciennes.
De la dilatation pour les calculs à la dilatation pour le spasme et la contracture, il n’y a qu’un pas ; aussi quand le principe de l'opération eût été nettement for-
te
mulé et accepté, on vit de tous côtés les chirurgiens pratiquer la dilatation pour les cystites spasmodiques du col et obtenir les plus heureux résultats.
Il serait difficile d’assigner une époque bien précise à l’origine de ce procédé opératoire qui, par sa facilité et sa simplicité, s’imposait pour ainsi dire naturellement à tout le monde.
Maurice Longuet (Annales de gynécologie 1874, tome 1, pages 216) nous donne -un aperçu de cette question :
La possibilité de dilater largement le canal de l’urètre chez la femme, dit-il, est chose connue depuis longtemps.
« Les chirurgiens anglais, surtout ont eu et conser- « vent encore beaucoup de tendances à pratiquer cette « petite opération dans quelques cas déterminés.
« En France, un assez grand nombre d'opérateurs « ont employé et emploient ce moyen, sans l'avoir « cependant adopté d'une façon aussi générale que nos « Voisins.
« À quelques exceptions près, cette dilatation est pra- « tiquée exclusivement pour l'extraction de corps étran- « gers, de calculs, ou l’ablation de quelques tumeurs, « pour l'exploration de la vessie ou des organes voisins. « Mais il est un cas dans lequel la dilatation brusque du « canal peut donner d'excellents résultats. Je veux par- « ler de la contraction douloureuse du col de la vessie « chez la femme. Cette maladie peu fréquente, il est « vrai, est pour ainsi dire subitement et radicalement » guérie par la petite opération qui fait le sujet de cet « article. »
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À l'appui des assertions de Longuet sur les tendances des chirurgiens anglais, relativement à l’application de ce traitement opératoire, nous voyons que non seulement ils l’approuvent et la mettent en pratique, mais qu'ils en réclament encore pour eux la priorité.
Nous lisons en effet dans le Lancet (1875, tome 11, page 858) une lettre adressée à l'éditeur de ce journal, par le docteur Christopher Heath, lettre dans laquelle il revendique pour lui une partie de la priorité de l’opération. Il y donne aussi son opinion sur la méthode et les résultats de sa pratique.
Elle mérite donc, à plusieurs titres, d’être citée. En voici la traduction :
« Monsieur. La récente publication de M. Teale sur le traitement de l’irritabilité vésicale chez la femme par la dilatation du col, m'apprend que, sans le savoir, nous avons travaillé de concert sur le même sujet.
« Je ne connaissais pas la pratique de M. Tealeen 1871. J’appliquais cependant un procédé identique à l'hôpital des femmes, Soho-square, dont j'étais chirurgien.
« Ne réussissant pas à guérir des cas de mictions douloureuses par d’autres moyens, j’adoptai le procédé de rapide dilatation de l’urètre avec le doigt guidé par un conducteur, me servant quelquefois d’une pince à polypes ordinaire pour commencer la dilatation. Mon opinion était que, dans quelques cas, il y avait une fissure de la membrane muqueuse analogue à la fissure anale, ce qu'il m'était, cependant, impossible de prouver, quoique la dilatation rapide produisit presque invariablement
te une déchirure qui aurait bien pu être la continuation de la fissure.
« Dans le cours des conférences que je fis, sur les maladies des voies urinaires, à Soho-square, en février 1873, je rapportai plusieurs cas en faveur de cette pratique.
« Les chirurgiens visitaient alors l'hôpital et voyaient ma méthode. Je pense, pour cette raison, que l'introduction de ce mode de traitement en Amérique est due à mon exemple. ;
« Je confirme pleinement l'opinion de M. Teale sur les bons résultats obtenus dans beaucoup de cas et sur les insuccès dans d’autres.
« Je n’ai jarnais vu une incontinence permanente s’en suivre, quoique mes opérées aient été souvent incapables de retenir leurs urines pendant vingt-quatre heures.
« Je n’ai jamais poussé la dilatation aussi loin que la pratiquait M. Teale, me contentant du diamètre de mon doigt comme limite. Dans quelques circonstances, j'ai poussé la dilatation plus loin que Teale, mais dans le but d'appliquer un traitement topique sur là vessie.
« Décembre 1875. Cavandish-square. »
Ce procédé opératoire, quel qu’en soit d’ailleurs l’inventeur, est un de ceux qui font le plus honneur à la chirurgie ; 1l réalise toutes les conditions de facilité, de simplicité, d’inocuité et de succès.
De nombreuses observations attestent la faveur dont il jouit à juste titre auprès de tous les chirurgiens, *et les services signalés qu'il a rendus.
En novembre 1875, Teale Pridgin, dans ses CArical essays, préconise le traitement du catarrhe, de l’irritabi-
US
lité et de l’incontinence d’urine chez la femme par la dilatation du col de la vessie (Lancet, 27 novembre 1875), et en Janvier suivant (1876), le même auteur fait paraître aussi dans le Zancet une longue énumération de quinze cas favorables.
Il serait trop long de les citer dans tous leurs détails ; aussi nous avons pensé qu’il serait mieux d'en donner l'analyse et les résultats.
De cette analyse il résulte :
1° Que la maladie au moment de l’opération avait une durée moyenne entre trois mois et sept ans.
2° Les mictions avaient lieu en moyenne toutes les heures ou plusieurs fois par heure.
3° Après l'opération, les douleurs cessent complètement, excepté dans ‘un cas où elles durèrent encore trente-six heures après l'opération, mais la nature même des douleurs était changée.
4° Les mictions, les jours qui suivent l’opération deviennent de moins en moins fréquentes.
5° Dans deux cas, légère incontinence pendant huit Jours.
6° Guérison complète, en moyenne dans les deux mois après l'opération.
Hewetson Bendelack (Lancet, 4 décembre 1875, tome 11, page 706) rapporte une observation d’irritabilité de la vessie datant de quinze ans qui fut guérie par la dilatation de l’urètre et du col de la vessie.
Miss M..., âgée de 36 ans, me fait appeler dans la nuit du 3 mars 1875. À mon arrivée, je la trouve en proie à des souffrances atroces, causées par une rétention d’urine que j'évacue en grande quantité par le cathétérisme. Un jour ou deux après, même rétention, soulagée de nouveau par le cathétérisme.
RER Vo:ci quelle était son histoire :
C'était une forte et robuste femme remplissant depuis quinze ans les pénibles fonctions de maîtresse d'école, lorsqu'elle fut atteinte d’inflammation de la vessie, ainsi que le constata son médecin ; sa santé était devenue mauvaise et l'empêchait de continuer sa profession. Elle rapportait que depuis cette première attaque, elle passait des nuits sans sommeil, obligée qu'elle était de se lever toutes les heures ou toutes les demiheures, pour épancher après beaucoup de peine et d'efforts quelques gouttes d'urine. Ces symptômes vont en augmentant pendant quelques années.
Quand je revis la malade, je trouvai, à l'examen de l’urètre, l’orifice de ce canal complètement entouré par des excroissances d’un volume considérable.
L'introduction du doigt dans le rectum était empêchée par un sphincter anal très serré.
Ne sachant pas si la rétention était due aux excroissances, et voyant qu'elle souffrait de son spasme anal, je pensai qu'il serait bon d’écarter la possibiliié de la rétention causée par les excroissances, et la malade étant anesthésiée, je dilatai le sphincter anal, comme s'il s'agissait d’une fissure, pensant que cette contracture permanente pourrait bien être un élément d'action réflexe qui entretiendrait l’irritabilité vésicale. Cette première tentative n’amena que peu de résultats.
Le 11 avril, la malade fut de nouveau anesthésiée, j'introduisis le dilatateur de Weiss dans l'urètre et je dilatai de deux pouces avec lenteur. Cette dilatation me permit d'introduire mon index jusque dans la vessie.
Il n’y avait ni corps étrangers, ni pierre,
La malade fut un peu fatiguée par le chloroforme ; mais n'eut plus à souffrir désormais, soit d’irritabilité de la vessie, soit de rétention.
Aucune incontinence ne se produisit, et pour employer les expressions de la malade :
« Je n'ai pas uriné si librement depuis des années », dit-elle.
« TZ have not passed water so freely for years.»
Elle put retenir ses urines sans en être fatiguée.
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Elle urina le soir même de l’opération et ne fut pas dérangée pendant toute la nuit.
14 avril, Elle dort la nuit entière. Léger mal de tête au réveil. Elle garde ou laisse aller ses urines naturellement, avec un pe de douleur cependant.
19 avril. Elle se lève dans la soirée, tous les symptômes ont disparu et huit jours après la dilatation, il n’y a pas trace d'irritabilité de la vessie.
Dans le mois de mai, la guérison se maintient. Elle fait plusieurs milles à pied, elle qui, auparavant, ne pouvait se tratner, |
Ainsi, ajoute le chirurgien, les souffrances qui, depuis plusieurs années, mettaient cette femme hors de la société et l’obligeaient à quitter sa profession, ont été guéries en une seule fois par une opération dont la meilleure recommandation est la simplicité et le succès.
C’est là un vrai triomphe pour la chirurgie. Aussi, tous les auteurs se font-ils les partisans convaincus de ce traitemerit.
Grimfeld (Vzener medical presse, n° 10, 1874), conseille l'examen endoscopique de l’urètre et de la vessie.
Zilbermam (7hèse de Breslau, 1875) recommande la dilatation brusque chez la femme dans les cystites du col. )
Arthur W. Edis M. D., chirurgien - accoucheur à Middlesex-Hospital , publie dans le Zancef (tome 11, page 909, 1875) l'observation suivante :
M. D, âgée de quarante-deux ans, mariée, stérile, vint le consulter en décembre 1872 pour une irritabilité de la vessie. Les mictions étaient fréquentes et accompagnées de brûlure.
Les symptômes s'étaient graduellement accusés et la malade était obligée de se lever plusieurs fois pendant la nuit pour
uriner.
Po
Pas de trouble des urines, pas de calcul, douleur au col vésical.
L'irritabilité et la douleur persistant, une paire de pinces de dimension ordinaire fut introduite et les lames écartées, on constata, à l’aide du petit doigt,de la rudesse de [1 paroi postérieure de l’urètre. Le soir un peu d’hémorrhagie.
Convalescence rapide, la malade regagna le parfait contrôle de son sphincter en quelques jours.
Elle n'eut plus aucun symptôme d’irritation.
En 1879, Barton, dans un cas de cystite simulant un calcul, fait la dilatation brusque chez une femme au moyen du dilatateur de Weiss.
Guérison sans incontinence. (8 juin 1879, British medic journal.) :
Clay (Lancet, 8 juin 1879) publie l'observation d’une domestique, âgée de vingt-deux ans, affligée d’incontinence d’urine par spasme, dès sa plus tendre enfance, et qui fut complètement guérie, en une seule séance, par la dilatation brusque de l’urètre au moyen du dilatateur de Weiss.
Harwey fait aussi la dilatation brusque de l’urètre et du canal dans un cas d’irritabilité de la vessie.
Femme de 31 ans, avortement, latéro - flexion de l'utérus, catarrhe de la vessie, strangurie et dysurie. Dilatation de l’urètre et du col au moyen d’une pince à séquestre, jusqu'à atteindre le diamètre d’un pouce deux centimètres et demi.
Guérison complète.
À cette liste déjà longue de succès, qu’il nous soit permis d'ajouter l’intéressante observation que le docteur H. D. Nicoll fait paraître dans les Zraensactions of the obstetrical society of New-York (vol. xur, page 383).
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Une jeune dame, âgée de 20 ans, deux ans auparavant, à l'époque de ses règles, s'était assise sur une pierre humide et avait pris froid.
Presque immédiatement après, elle commença à souffrir d’un besoin fréquent et irrésistible de vider sa vessie. À la fin, elle était obligée d’uriner ehaque demi-heure ou chaque heure.
Elle devint très abattue et la vie lui était à charge.
L’examen de l’urine donnait un résultat négatif.
L'examen physique ne révélait aucune cause à ces troubles, si ce n’est un point sensible situé vers la partie postérieure de l’urètre et qui semblait avoir quelques relations avec les symptômes de affection.
On pensa que la dilatation de l’urètre et du col serait profi- . table.
Les parois de l’urètre furent largement distendues.
Le besoin d’uriner disparut d’un seul coup.
L'opération pratiquée il y a un mois a rendu à la malade la santé et l'embonpoint.
Mais ce n’est pas seulement à la guérison du spasme que la dilatation a été appliquée. Ses partisans ont poussé beaucoup plus loin les applications pratiques de cette méthode.
En 1875, Spiegelberg, de Breslau, propose la dilatation comme moyen de diagnostic et d’exploration, et fait paraître (Xevue des Sciences médicales, 19 avril 1875, vi, page 691) des considérations pratiques sur la fissure du col chez la femme, avec remarques sur la dilatation brusque. |
Il rapporte deux observations où après la dilatation il pût constater de visu une fissure du col.
Le ténesme vésical, dans ces deux cas, avait été attribué à des calculs ou à des polypes de la portion supérieure de l’urètre.
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La première malade était âgée de vingt-quatre ans, accouchée depuis un an, douleurs d’abord éloignées, puis très-rapprochées, très-vives en urinant.
Urine claire, cathétérisme possible, mais douloureux.
Dilatation forcée, guérison.
Le second cas a rapport à une femme un peu plus âgée, présentant les mêmes symptômes, et dE fut aussi guérie par la dilatation.
En 1878, Byford (Chucago médical journal, juillet 1878) suit la voie tracée par Spiegelberg et propose la dilatation rapide de l’urètre de la femme pour le diagnostic et le traitement de la cystite chronique. Au besoin, il dilate avec le doigt. |
La même année 1878, Goodell (Boston médical journal), dans une leçon clinique, parle de l'influence des déplacements de la matrice, de la grossesse, de l’accouchement sur la production de la cystite et sur l'efficacité de la dilatation brusque du col pour la guérir.
Cependant, Arthur Edis rapporte un insuccès complet chez une jeune fille de dix-huit ans qui présentait de graves symptômes d'irritabilité vésicale. L'examen physique révélait une lévère anteflexion utérine. La dilatation fut pratiquée en présence de Heath et n’amena pas de résultat.
La jeune malade ne fut guérie que par l’application d’un pessaire.
La dilatation de l’urètre chez la femme a permis à Heim Vogtlim de traiter avec succès quelques cas rares d’affections vésicales, que nous avons indiqués dans notre premier chapitre.
L'application de la dilatation au diagnostic et à
| — 61 — l’exploration de la vessie a été érigée en méthode par Gustave Simon. Ce chirurgien en a réglé l'emploi en l’étendant beaucoup. Il se sert pour faire la dilatation de spéculums de différentes grandeurs, qu’il introduit successivement pendant l’anesthésie jusqu’à introduction facile du doigt dans la vessie.
Voici les précautions à prendre :
1° Faire une série de petites incisions radiées sur l’orifice très résistant de l’urètre ;
2 Ne pas pousser la dilatation au-delà de un ou deux centimètres de diamètre chez les femmes adultes, et se tenir en deçà chez les femmes plus jeunes.
Simon n’a jamais eu d'inconvénient par son procédé de dilatation. |
Il a très rarement noté chez ses malades une déchirure de la muqueuse sous l’arcade du pubis. À peu d’exceptions près, ses malades pouvaient garder leurs urines même immédiatement après l'opération.
Simon considère son procédé comme si peu dangereux qu’il l’exécute non seulement dans un but thérapeutique, mais quelquefois simplement à titre de démonstration.
Les indications spéciales pour lesquelles Simon a appliqué la dilatation rapide du col sont :
1° Diagnostic des corps étrangers et des calculs ;
2° Diagnostic des maladies de la muqueuse vésicale ;
3° Broiement et extraction de ces corps ;
4° Traitement local du catarrhe rebelle au moyen des caustiques ;
5° Guérison de la fissure urétrale.
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En Angleterre, la dilatation rapide dans les cas d’irritabilité de la vessie, avec incontinence d’urine, est depuis longtemps d’une pratique usuelle. |
Teale qui, depuis huit ans, se sert de ce procédé, emploie le dilatateur de Weiss, dont les branches sont introduites dans la vessie et dilatées petit à petit, jusqu’à ce que l’urètre admette deux doigts.
Quelquefois Teale emploie un gorgeret. Quant au résultat, il le regarde comme certain dans les deux tiers des cas. Il le recommande non seulement comme traitement symptomatique dans les cas où lirritabilité de la vessie est essentielle, mais encore dans les cas qui dépendent de quelque altération matérielle.
Heath qui, du reste, ne pousse la dilatation que jusqu’à l'admission d’un doigt et qui, pour arriver à ce but, se sert, soit du doigt, soit d’une sonde, soit d'une pince à polypes ordinaire, ne regarde la méthode comme susceptible de réussir que dans la moitié des cas.
Il l’emploie encore dans les affections catarrhales de la vessie, afin de pouvoirfaire un traitement topique au moyen de solutions concentrées de nitrate d’argent.
Duncan recommande le même procédé.
Remarquons, en passant, que si Heath n’a pas eu tout le succès qu’on est, pour ainsi dire, en droit d'attendre de la méthode, c’est que sa dilatation est probablement insuffisante, car il a l’air de rester au-dessous des limites mêmes de la dilatation physiologique.
L'impression qui reste de la lecture de tous ces faits, c'est que la dilatation est partout acceptée avec faveur. Tous ceux qui ont eu l’occasion de la pratiquer ont été satisfaits des résultats, quoiqu'il n'y ait cependant pas
Nb eu que des succès. Si dans beaucoup et même dans la majorité des cas on a obtenu une guérison presque immédiate, il s’en est rencontré d’autres où des hémorrhagies, des incontinences, la plupart du temps temporaires, des douleurs persistantes sont venues compromettre le succès de l'opération ; mais ces cas sont rares et ne peuvent à peine que jeter une ombre légère sur le brillant tableau des succès. On ne peut demander à un procédé chirurgical de réussir toujours.
Il y a dans toutes ces questions des influences de milieux et d'individualités avec lesquelles il faut compter.
La dilatation chez la femme est aujourd’hui complètement admise sur la scène chirurgicale. Et ce sont ses heureux résultats qui nous ont engagé à proposer la même chose chez l’homme. On peut nous reprocher de ne pas apporter des résultats cliniques pour notre procédé, nous n’avons que les faits de Howe, et, comme résultat expérimental, nos expériences sur le cadavre ; mais notre procédé en est à ses premières armes, et nous avons la confiance que, dans l'avenir, les observations cliniques viendront confirmer ce qu'une théorie basée sur des analogies aussi complètes avait logiquement proposé.
La dilatation chez l’homme donnera certainement de meilleurs résultats que la cystotomie employée jusqu'ici, faute de pouvoir pratiquer une dilatation efhcace.
B. Cystotomie chez la femme
La facilité et l’innocuité de la dilatation du canal et
TRE du col de la vessie chez la femme, nous explique pourquoi cette opération est beaucoup plus souvent faite que la cystotomie. |
Cette dernière opération occupe cependant un rang assez marqué dans le traitement du spasme vésical.
Il ne s’agit pas ici d’une opération comparable à la taille prostatique, parce que chez la femme on ne coupe pas le col. La section se fait en arrière où pour mieux dire au dessus.
S1 l’on veut comparer cette opération à la cystotomie, pratiquée chez l’homme, on ne peut la comparer qu’à la taille recto-vésicale; aussi, au lieu de lui donner la dénomination de cystotomie, il serait plus juste de mettre en titre ici : fistule temporaire pour guérir une cystite chez la femme.
Chauvel (Dict des sciences méd.) croit que cette opération n’a pas encore été faite en France ou en Angleterre:
En Amérique, elle a eu ses partisans, mais elle n’a pour ainsi dire pas de formule opératoire qui lui soit propre et les chirurgiens qui pratiquent cette opération ont chacun leur procédé particulier.
Emmet, en 1861, pratique le premier ce qu’on est convenu d'appeler la cystotomie chez la femme pour guérir une cystite chronique.
La première fois, la plaie se ferma sans amener d’amélioration.
Une deuxième opération fut tentée, la plaie ne se ferma qu’au bout de 10 mois. Mais les résultats furent excellents.
Emmet fit 14 fois la cystotomie pour l'extraction de
| — 65 calculs et presque toujours la cystite nécessita le maintien de l’ouverture, qui généralement, a de la tendance à se fermer rapidement.
I] faut s’y opposer et maintenir le repos de la vessie par le libre écoulement des liquides au dehors.
Quand tous les traitements médicaux ont échoué, dit-il, on a de grandes chances de succès par l’opération, tandis qu’en ne la faisant pas, il y a mort inévitable par le rein. j
L'opération est simple en elle-même, mais il faut y recourir avant l’envahissement des reins. Même dans les conditions les plus défavorables, l'opération est encore justifiée, car elle peut prolonger la vie et soulager beaucoup en diminuant les efforts continuels de miction.
Ce qui frappe tout d’abord en lisant ce court exposé de la pratique d’'Emmet, ce qui atténue considérablement le plaisir que l’on éprouve toujours en voyant des opérations couronnées de succès, c’est la longueur du traitement qui oblig: la malheureuse patiente à garder pendant des mois et même des années une fistule, infirmité dégoûtante et presque aussi désagréable que la cystite même. LA
Ce désagrément est une conséquence même de la pratique opératoire d'Emmet.
Voici comment il fait son opération :
Il introduit une sonde dans la vessie, la fait saillir par le vagin sur la ligne médiane et fait son incision sur l'extrémité de ce cathéter. Il place ensuite une canule boutonnée dans la fistule. Cette simple boutonnière a pour but d'éviter l’excision d’un urétère comme cela peut arriver dans l’opération de Bozeman.
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Dans l'opération d'Emmet, le col de la vessie est complètement intact, le spasme de son sphincter peut parfaitement subsister, et l'indication capitale qui est de le rompre est complètement éludée. Il est vrai que l’on procure à la vessie le repos qui lui est nécessaire, et qu’ainsi une des indications principales est remplie. Mais ce procédé n’en reste pas moins une voie détournée pour arriver au but. La présence de cette canule à virole ne suffit-elle pas pour retarder beaucoup la guérison de la cystite ? La dilatation n’était-elle pas bien plus simple et même, au pis aller, laissât-elle une incontinence, elle ne serait jamais aussi complète que celle qui est procurée par la présence de la canule.
On a de la peine à deviner les considérations qui ont poussé des chirurgiens du mérite d'Emmet à faire de semblables opérations, lorsqu'ils avaient des moyens bien plus simples et plus rationnels, comme la dilatation.
Et cependant, il n’est pas le seul. Bozeman fait une ouverture d’un demi-dollar, en excisant une portion de la paroi vésicale juste au dessus du col.
Une pince, un bistouri et des ciseaux suffisent pour cette opération.
Il est à supposer qu'il ne mit pas son procédé en pratique, dans l’observation qu'il rapporta en 1871 devant la Société de médecine de New-York.
Cette observation a trait à une heureuse opération de fistule vésico-vaginale artificielle, pratiquée en 1861 pour une cystite chronique, et dont la guérison ne s'était pas démentie au bout de neuf ans.
Il est à supposer que dans ce cas il coupa le sphincter
