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restreinte, car ce ne sont pas là les seules lésions qu’on y puisse rencontrer,

Y a-t-il toujours lésions anatomiques ? Telle serait la proposition à démontrer.

Comme il existe encore des divergences d'opinion sur ce point, parmi les chirurgiens, il nous paraît important de rechercher sur quelles bases on peut édifier une démonstration de cette doctrine, car la thérapeutique découle nécessairement de la conception pathogénique adoptée.

Il nous semble qu'on peut emprunter à la clinique, à l'anatomie pathologique et à certaines analogies, des arguments en faveur de la proposition qu'il existe toujours une lésion anatomique dans le spasme, dans la contracture du col de la vessie, en d’autres termes, qu'il n'y a pas une symptomatologie spasmodique sans lésions matérielles quelconques.

A. Arguments empruntés à la clinique.

Quand on observe avec soin les symptômes de la cystite spasmodique du col, on est frappé de deux faits dont l'interprétation ne nous semble pas difficile :

Le premier, c’est l'apparition de quelques gouttes de sang dans les derniers efforts de la miction.

D'où provient ce sang? Est-ce le résultat d’une exhalation sanguine au travers des vaisseaux sans rupture ? cela n’est point possible; 1] doit provenir forcément de la solution de continuité de vaisseaux dela

2 HS ve région du col, car l'issue du sang se produit à la fin de la miction dans les derniers efforts.

D'un autre côté, peut-on admettre que des vaisseaux dans les conditions ordinaires puissent se rompre ?

Ces accidents sont difficilement admissibles, il faut que ces vaisseaux soient congestionnés et rendus friables : or l’inflammation seule peut amener ce résultat.

Dans ce seul fait de l’hémorrhagie, nous trouvons la preuve d’une inflammation antérieure et la preuve d’une solution de continuité.

Le deuxième fait, c'est la douleur qui coïncide avec la miction, douleur vive, tenace et qui s’irradie en plusieurs sens. À peine quelques gouttes d'urine se sont-elles accumulées dans le bas-fond vésical, qu'immédiatement le reflexe spasmodique est mis en jeu et l’expulsion de ces quelques gouttes d'urine se fait au milieu d’atroces souffrances. Il faut, pour comprendre cette douleur, une lésion toute particulière et il nous semble très logique d'admettre que des excoriations de la muqueuse ont mis à découvert ou tout au moins protègent moins efficacement quelques filets nerveux. Ces filets dénudés s’irritent et deviennent le point de départ de reflexes douloureux qui produisent le spasme

et la contracture.

Chassagnac (Dictionnaire encyclopédique), déclare qu'il ne peut y avoir de sphinctéralgie spasmodique sans fissure.

B. Arguments tirés de l’anatomie pathologique.

L'anatomie pathologique nous fournit un autre ordre de preuves.

Dans toute cystite, soit du corps, soit localisée au col, quelle qu’en soit la cause, on remarque tout d’abord des changements de coloration.

La muqueuse gris-blanchâtre à l’état normal est le siège d’arborisations vasculaires plus ou moins intenses et étendues. Ces arborisations sont accompagnées d’un piqueté ecchymotique, conséquence de ruptures vasculaires.

Elles sont plus fréquemment situées au niveau du col. Dans cette même région, on rencontre quelquefois de petites vésicules saillantes qui contiennent un mucus transparent ou un peu louche; elles sont disposées comme une couronne autour du col, la muqueuse qui les entoure, fortement congestionnée, est épaissie, tomenteuse et se laisse facilement desquamer et exulcérer. Le contact de l’urine aggrave encore l'irritation locale et l’ulcération se produit.

Dans la cystite tuberculeuse, le processus est différent. Il y a fonte du tubercule qui laisse une perte de substance ; bien plus, alors même que l’ulcération tuberculeuse ne s’est pas encore produite, la présence seule du tubercule à l’état d'évolution suffit pour amener un reflexe spasmodique. Ce ne sont pas là les

seules lésions qu’on puisse rencontrer dans les cystites du col.

no

Les autopsies et les opérations pratiquées sur des malades qui présentaient les symptômes de spasmes du col, ont permis, dans bon nombre de cas, de démontrer que des tumeurs, des lésions de forme et de nature diverses étaient la seule cause de tous les symptômes de cystite.

Spiegelberg de Breslau (Revue des sciences médicales 19 avril 1875 vi. page 691,) constate de visu une ulcération fissuraire de 2 centimètres de long chez une femme dont il venait de dilater le canal pour un spasme.

Heïm Vogtlim rapporte deux observations de papillômes de la vessie, accompagnés de spasmes, chez des femmes âgées l’une de 64, l’autre de 54 ans, ces tumeurs étaient l’une comme une noix, l’autre comme un œuf de poule.

Dans un autre cas, le même auteur découvre au moyen de la dilatation de l’urètre un fibro-sarcome chez une femme de 56 ans.

Grattage de la tumeur.

En 1870, Lawson Tait (Lancet, vol. 11, page 738). trouve un ulcère perforant.

Keyes (Médicinal record de New-Yorck, 4 septembre 1880) trouve des concrétions phosphatiques et un lobe de la prostate très-hypertrophié.

Dans un second cas, il trouve une humeur pédonculée. Une autre fois, c’est une hydronéphrose qui entretient un spasme reflexe. -

Hewetson rencontre aussi une tumeur.

Certains opérés de lithotritie conservent des spasmes qui sont dus sans doute à quelque lésion ou déchirure produite par les instruments ou à la présence de petits calculs qui ne sont pas sortis.

OR Avant l'opération, on aurait pu croire que ces malades avaient des cystites essentielles, car rien ne faisait prévoir la présence de ces tumeurs qui étaient cependant la cause des contractures spasmodiques. Plus tard, si ces opérations se multipliaient, on trouverait sans doute presque toujours la raison anatomique des spasmes qu'on avait rattachés jusqu'alors à des influences nerveuses. Nous sommes loin, cependant, d’exclure toute influence nerveuse dans certaines formes de cystite. Il peut exister, surtout chez les femmes névropathes des spasmes qui tiendraient à des lésions irritatives de la partie inférieure de la moelle (d’où partent les nerfs qui se rendent au col de la vessie, d’après Vulpian).

C. Arguments fournis par lanalogie du spasme anal avec le spasme vésieal.

Sinous établissons un parallèle entre les affections spasmodiques des sphincters de l’anus et de la vessie, nous trouvons entre elles les plus frappantes analogies.

Les symptômes qui prédominent dans les deux affections, sont le spasme et la douleur, ils suivent la même marche progressive. La contracture ordinairement ne survient pas comme phénomène initial, Le malade commence à ressentir quelques douleurs, à avoir de la difculté dans la défécation, puis le spasme, d’abord peu considérable, s'accentue de jour en jour et finit par devenir le symptôme capital.

La contracture et la douleur s'entretiennent mutuel-

LANCE lement et s’augmentent par les exacerbations de l’une ou de l’autre,

Les choses se passent absolument de même dans la vessie. |

Les conséquences de la douleur et du spasme dans ‘les deux affections présentent une grande analogie, la constipation pour le rectum, la rétention d'urine pour la vessie.

L’exploration physique dans les deux cas démontre le même fait. Le doigt est serré dans la contracture anale, comme la sonde l’est dans la contracture vésicale.

L’analogie se poursuit jusque dans les causes. Dans le spasme anal, ce sont des tumeurs, des ulcérations, des variquosités, des tubercules, des fissures qui entretiennent et sont la cause de la maladie.

Dans la vessie, l'anatomie pathologique à mis sous nos yeux des tumeurs, des ulcérations, des variquosités. Quand on ne rencontre pas de tumeurs ou d’autres lésions appréciables, 1l est probable qu’il existe une fissure qui entretient le spasme. C’est ce que l’observation clinique nous a permis de conclure logiquement.

L’analogie est donc complète et nous permet de conclure à l'application du même traitement.

Les causes de la cystite nous semblent suffisamment démontrées. Il nous reste à en tracer rapidement les caractères dans les formes rebelles.

Il a pu paraître exagéré de parler dès le début d’un traitement opératoire. Aussi, nous nous hâtons de dire que nous n'avons en vue que les formes absolument rebelles aux traitements médicaux.

Nous allons essayer d’en tracer rapidement les symptômes les plus saillants.

SNA EST CONTACTE CALE

Quelle que soit la cause qui donne lieu à la cystite du col, les symptômes sont à peu de chose près toujours les mêmes, mais présentent une intensité plus ou moins grande, selon le degré de l’affection.

Les deux symptômes principaux qui permettent de conclure au diagnostic de cystite spasmodique du col sont :

1° Des envies fréquentes d’uriner ;

2° Une douleur très vive, surtout à la fin dela miction. Les dernières gouttes d'urine sont brûlantes et accompagnées d’un peu de sang.

Souvent, l'affection a dans ses débuts une marche insidieuse, le malade ressent quelques vagues douleurs derrière le pubis, douleurs qui s’irradient au gland et au périnée. Elles augmentent peu à peu d'intensité, sont continues ou ne se font sentir que par crises.

Quelquefois l'affection se déclare tout à coup à la suite d’un excès, d'une fatigue, d’un refroidissement, etc. Des souffrances soudaines et intenses éclatent et s’accompagnent d’un impérieux besoin d’uriner. Le malade a à peine le temps de prendre un vase ou de se rendre à un urinoir, avant que l'urine ait commencé à s’écouler.

Dans les cas les plus ordinaires, la douleur est réveillée