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fracture elle-même soient difficiles à préciser, on se rappellera que les ligaments sont d'ordinaire plus résistants que l'os lui-même et que les arrachements partiels de substance osseuse sont fréquents chez l’enfant : aussi est-on autorisé dans les cas douteux à se comporter comme s’il yavait fracture.

S'il n'y a pas de déplacement, l'appareil est appliqué sans autre intervention ; sinon, si, comme il arrive dans les fractures sus condyliennes, les plus fréquentes, le fragment inférieur a basculé en avant, il importe d’abord de faire la réduction ; pour cela, le chirurgien seul suffit habituellement; au besoin, il s’adjoint un aide qui tire sur l’avant-bras pendant que lui-même surveille le rappro- ‘chement des fragments.

Une fois la réduction obtenue, le membre est immobilisé en extension et supination forcées, et cela pour tous les cas. Quel appareil doit-on employer? Gelui que nous avons presque toujours vu appliquer est la gouttière plâtrée postérieure : son application rapide et facile, son inamovibilité parfaite, l'avantage énorme qu’il possède de lais ser à découvert toute la partie antérieure du bras et de l’avant-bras, justifient suffisamment la préférence. On a objecté contre l’appareil plâtré et son application dans l'extension qu’il exerçait une constriction trop énergique, et d'autre part que l'extension devenait rapidement insupportable pour les malades ; c’est ce que nous n’avons jamais observé : après une gêne inévitable durant les deux premiers jours au plus, les enfants supportent leur appareil sans aucune douleur ; on sait d’ailleurs que les mus cles acquièrent rapidement une tolérance qui supprime vite toute sensation de fatigue.

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La gouttière s'étend depuis l’épaule jusqu’à l'extrémité des doigts ; une languette plâtrée taillée à l’avance s’en gage entre le pouce et les autres doigts et recouvre une partie de la paume de la main, de façon à assurer la parfaite fixité en supination.

Le soir même ou le lendemain du jour de l’intervention, la bande qui servait à fixer le plâtre durant la dessiccation est enlevée, les doigts dégagés en cas de compression trop forte, et une nouvelle bande, appliquee plus lâchement, après qu’on a constaté l’état de articulation.

De la sorte, on peut chaque jour surveiller l’état du membre, et parer à toute éventualité. Si, au bout de quelques jours, les extrémités du membre se gonflent, deviennent bleuâtres, ou insensibles et froides, il faut enlever de suite l'appareil; de même si, en l'absence de ces symptômes, enfant ressent de fortes douleurs. Dans le cas où l’enfant, amené plusieurs jours après l’accident, présente un membre gonflé, ecchymosé, appliquer néanmoins la gouttière plâtrée, quitte à la renouveler au bout de quelques jours, si elle est devenue trop lâche. Gependant, dans ces circonstances, on peut employer l'appareil ouato-silicaté, dont l’application rend alors les plus grands services : il est surtout indiqué dans les cas où le gonflement est considérable : il possède alors l'avantage d'assurer la contention malgré la diminution de l'œdème.

Les fractures compliquées sont traitées de la même façon que les autres, si les désordres extérieurs ne sont pas trop graves et ne nécessitent pas d'intervention spéciale ; s’il ne s’agit que d’une plaie extérieure, sans issue des fragments, un lavage et un pansement antiseptiques soigneux, puis l’application de la gouttière plâtrée, sont les

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moyens généralement employés; si la plaie siège à la face antérieure de l’article, elle pourra être chaque jour surveillée. |

II.— Le premier appareil n’estlaissé en place que durant huit à dix jours ; au bout de ce temps, il est enlevé et après qu’on a constaté l’état de l'articulation, surveillé l’évolution du cal, on fait exécuter à l’avant-bras de légers mouvements et on l’amène progressivement dans la flexion plus ou moins à angle droit.

De la sorte on brise les légères adhérences celluleuses qui auraient pu commencer à se former ; d’autre part, le travail de réparation osseuse est suffisamment avancé à cette période pour que l’on n’ait plus à craindre, si du moins l'on agit avec prudence, que la nouvelle position compromette la réduction des fragments. Cette intervention constitue la modification capitale apportée par M. Vincent au traitement des fractures du coude; grâce à l’extension, la fracture s’est consolidée en situation normale; désormais, elle va bénéficier des avantages de la flexion, en même temps que la légère mobilisation à laquelle elle a été soumise conjure dès le principe la menace des raideurs articulaires.

Le membre est immobilisé dans sa nouvelle situation avec une seconde gouttière plâtrée, qui est laissée en place également durant huit à dix jours avant d’être enlevée à son tour.

Ce moment correspond environ au vingtième jour de la fracture, et c’est le laps de temps que l’on est d'accord pour considérer comme suffisant pour la consolidation des