CHAPITRE PREMIER

I. — L’ankylose du coude est une des complications Les plus redoutables des fractures de cette région ; sa fré quence, plus grande qu’à la suite des traumatismes de tout autre articulation, et la gravité spéciale que lui communique la multiplicité des fonctions de cette jointure, font, que de tout temps elle a été, à juste titre, la grande préoccupation du chirurgien : aussi n’est-on pas surpris de voir ce point spécial dominer toute l’histoire du traitement des fractures du coude chez l’enfant. ;

D'autre part, la production de l’ankylose a toujours été diversement interprétée : les uns regardant comme facteur principal limmobilisation, d’autres, l’état de l'article, d’autres enfin, la position donnée au membre, Quoi qu’il en soit, c’est sur la conception variable que les chirur-

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giens se faisaient de la genèse de l'ankylose que repose la méthode de traitement appliquée par chacun d’eux : ainsi s'explique la variété des procédés employés, et c’est l'exposé de ces méthodes que nous allons montrer ici.

Il. — Jusqu'en ces dernières années, le précepte même de l’immobilisation dans le traitement des fractures du coude a donné lieu à de nombreuses discussions ; dans la crainte de trouver, au sortir de appareil, une jointure rebelle à tous les mouvements, les'chirurgiens ont longtemps repoussé l’application de tout bandage immobilisateur, sacrifiant ainsi à la crainte de l’ankyiose le bénéfice d’une coaptation exacte; dès lors, l'articulation est laissée libre, ou mise dans une simple écharpe, et soumise dès le début et à intervalles plus ou moins rapprochés, à des mouvements progressifs. Telle est la méthode employée dès le début même de l’histoire de la médecine : Hippocrate et plus tard Celse ne s’occupent que de prévenir l’ankylose et mettent le bras dans une écharpe. Au xvin® siècle, Camper, étudiant les fractures de lolécrâne, essaie le premier de l’immobilisation, mais renonce bientôt à cette méthode et se contente de suivre l’exemple de ses devanciers.

Ge procédé devient plus tard d’un usage plus commun, mais rencontre encore de nombreux adversaires : en 1817, Benjamin Granger? proscrit encore tout appareil et veut qu’on imprime, dès le début, des mouvements actifs et

4 Benj. Granger, On a particular fracture of the inner condyle of the humèrus.

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passifs, sans s’occuper de la consolidation de la fracturé. Dans le courant de ce siècle, les auteurs prennent plus franchement parti pour l’immobilisation dans des appareils plus où moins amovibles, tels que attelles, gouttières, etc. Coulon et Marjolin, en 1861, font immobiliser toutes les fractures du coude.

Plus tard, en 1880, à la Société de chirurgie de Paris, la question est à nouveau discutée : M. Desprès veut l'application d’une simple écharpe, qui, dit-il, donne des résultats qui n’ont jamais été obtenus par les appareils; mais M. Sée oppose des faits contradictoires et le professeur Verneuil clôt la discussion en ces termes : « Quoi qu’il en soit, je pense que l’écharpe est un moyen insuffisant et infidèle, et qu’il faut traiter les fractures du coude par l’immobilité et les appareils ; c’est un grand paradoxe de dire que les appareils sont nuisibles dans le traitement des fractures. » En 1886, un nouveau débat s’établit sur ce point : M. Lucas Championnière s’élève avec force contre l’immobilisation dans certaines fractures péri- ou juxta-articulaires, principalement celles du péroné, du radius, de la rotule et du coude; il est persuadé que les mouvements provoqués ne sauraient retentir d’une façon marquée sur le foyer de la fracture; dès lors, il supprime tout appareil, sauf dans les cas où la déformation est trop considérable et même dans ces cas n’immobilise que fort peu. Aux mouvements provoqués, l’auteur joint-le massage qui, pour les fractures du coule, n’est cependant appliqué que vers la troisième semaine. A la même époque, revenant sur ce sujet, M. Marc Sée conseille de joindre à la mobilisation précoce l’application de la bande de caoutchouc, qui a pour but de faciliter la résorption des

RER hémarthroses et épanchements séreux, qui sont pour lui les fauteurs principaux des raideurs articulaires futures. MM. Larger, Reclus, Desprès, Berger applaudissent à ces diverses affirmations, dont on peut dire « qu'elles sont une véritable réhabilitation des rebouteurs ». M. Trélat, moins convaincu, croit que ce mode de traitement peut avoir ses inconvénients, et qu’il a besoin d’être sanctionné par une expérience plus longue.

À Lyon même, ces idées furent préconisées par le professeur Léon Tripier, et le résultat de ses observations cliniques, publié en 1888, par le D' Rafin : l’auteur rapporte un seul cas de fracture du coude, chez un enfant, traité par la mobilisation et le massage ; la guérison est obtenue au bout d’un mois avec persistance de quelques raideurs : les conclusions sont que le massage sans appareil immobilisateur doit être appliqué au traitement des fractures juxta- et intra-articulaires sans déplacement, qu’il favorise la résorption du sang épanché, et par cela même doit hâter Le travail de consolidation.

Gette méthode nouvelle, que nous ne pouvions passer sous silence, n’a été appliquée à aucun des cas rapportés dans nos observations. Si nous pensons avec M. Sée que les épanchements sanguins et séreux peuvent par leur seule présence provoquer des inflammations subaiguës, avec infiltrations plastiques, nous croyons aussi que ce processus est encore exagéré par la présence des extrèmités rugueuses d’un os fracturé au sein d’une séreuse qui n’a déjà que trop de tendance à s’enflammer. Or, n'est-il pas à craindre que la mobilisation et le massage, même

dans les fractures sans déplacement, n’arrivent à compromettre la juxtaposition, où à prolonger l’état subin-

flammatoire de la synoviale? D’autre part, l’immobilité v’est-elle pas le remède par excellence de tout processus inflammatoire et ne favorise-t-elle pas, tout comme le massage, la résorption des épanchements intra-articulaires ? Aussi l'avons -nous toujours vue appliquer, même pour les fractures sans déplacement, et avec un succès constant. Il va sans dire que nous ne nous occupons que des fractures du coude, et que nous ne contestons pas les avantages que peut posséder la mobilisation avec massage dans certaines autres fractures.

III. — Dans quelle position le membre doit-il être immobilisé? L’examen‘de cette question prend ici une très grande importance, et constituera la partie principale de cette étude. L’articulation du coude peut, en effet, être immobilisée en plusiears situations différentes : flexion, demi-flexion, extension complète ou incomplète, et, dans chacune d’elles, l'avant-bras en pronation ou en supination. Nous observons que, pour chaque chirurgien, la position qu’il préconise est, sauf de rares et légères exceptions, la même pour toutes les fractures du coude, quel que soit leur siège. Nous en excepterons cependant les fractures de l’olécrâne, pour lesquelles on réserve, en général, un mode de traitement spécial; nous ne ferons qu’envisager plus tard rapidement leur étude, et n’aurons en vue que l’histoire du traitement des autres variétés.

Durant longtemps, l’immobilisation de ces fractures, l’avant-bras en flexion complète ou en demi-flexion, était à peu près universellement adoptée. Malgaigne”, Marjo-

1 Fractures et Luxations, p. 559.