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lin et Coulon ‘ emploient la demi-flexion. Boyer est du même avis, tout en avouant que certains chirurgiens, qu’il ne nomme pas, ont proposé de placer le membre dans l’extension et de l'y fixer avec quatre attelles. Gurlt ? agit de la même manière. Chassaignac immobilise, dans la cuirasse inamovible, l’avant-bras fléchi à un angle un peu ouvert.

A la même époque, Pitha* conseille d’immobiliser les fractures du coude dans un appareil amidonné, maintenant l’avant-bras dans la flexion entre 90 et 100 degrés ou dans un Scultet; un des premiers, il constate que l’extension assure le rapprochement des fragments, qui s’éloignent à nouveau dans la flexion. Une thèse de Goye-neche# conclut de la même façon : s’appuyant sur les affirmations de Boyer que « la situation naturelle de nos membres est celle qu’on rencontre chez un homme qui repose et surtout qui dort, que, dans cet état, les membres sont médiocrement fléchis, » ilse range du côté des partisans de la demi-flexion. La flexion à des degrés divers est employée au début par Kœnig : l’avant-bras est d’abord fléchi à angle obtus, puis l’appareil renouvelé au bout de quelques jours, en ayant soin de modifier l’angle de flexion; plus tard, comme on le verra, l’auteur apporta lui-même des modifications à sa méthode. Hamilton considère la position fléchie comme Ja plus convenable pour

! Marjolin et Coulon, Traité pratique des maladies des enfants, p. 143, 1860.

? Gurlt, Xnochenbruche, p. 832, 1865.

$ Die Krankheiten der Extremitäten.

‘ Fractures du coude chez les enfants (th. de Paris, 1872).

nn.

les fractures sus-condyliennes et les fractures en T ; pour celles de l’épicondyle, c’est la demi-flexion, « de façon que, dit-il, s’il survenait une ankylose, le membre se trouvât dans la situation où il est le plus utile ». Enfin une thèse de César étudie, en 1876, les fractures de l’épitrochlée : se rangeant à l’avis de Malgaigne, et s'appuyant sur ce fait que les muscles épitrochléens sont fléchisseurs, il est d'avis qu'il faut fléchir l’avant-bras sur le bras et mettre aussi les doigts et la maiu dans la flexion pour se trouver dans les conditions les plus favorables au rapprochement. À côté de faits empruntés à Granger, Pézerat, Hamilton, il cite des observations personnelles, mais où les résultats obtenus sont loin d’être parfaits.

Les résultats cliniques signalés par ces différents auteurs nous montrent que, malgré toutes les précautions prises, ils sont loin de mettre leurs malades à l’abri des raideurs articulaires. Du reste, dans leur esprit, ils cherchent moins à prévenir l’ankylose qu’à mettre le membre dans une situation telle que, si cette complication survient, il puisse satisfaire au plus grand nombre d’usages possible.

Nous signalerons, en outre, une remarque faite par plusieurs concernant la demi-flexion : c’est que la rigidité articulaire, dans cette position, est aussi gênante, sinon plus, que l’ankylose rectiligne, et que la demi-flexion n’assure pas mieux que la flexion complète ou à angle droit la coaptation fragmentaire : on s’explique ainsi que cette méthode soit aujourd’hui à peu près complètement délaissée.

IV. — L'histoire du traitement des fractures du coude chez l'enfant par l’immobilisation en extension, complète ou incomplète, prête à des considérations intéressantes.

Pézerat, en 1832, conseille le premier de les mettre dans l'extension; il cite quelques observations où cette méthode lui a donné des succès. Son opinion est sévèrement jugée par les chirurgiens qui viennent ensuite, et Malgaigne, entre autres, dans le chapitre spécial, qu’il consacre aux fractures de l’épitrochlée, qualifie ce mode de traitement de « contre-sens anatomique ».

Chose curieuse, les adversaires les plus résolus de l'extension sont, cependant, presque tous d'accord pour avouer que cette méthode est cependant celle qui assure le mieux la coaptation des fragments; néanmoins, ils ne veulent pas, ou plutôt n’osent pas la mettre en pratique : nous n’en voulons pour preuve que l’opinion de Malgaigne luimême, avouant que, si l'extension seule pouvait maintenir les fragments, dans un cas difficile il n’hésiterait pas à y recourir, en prenant d’ailleurs contre l’ankylose toutes les précautions nécessaires; mais il ne cite aucun cas où il l’ait mise en pratique. Boyer ne veut de l’extension en aucune circonstance, la considérant comme insup- . portable pour les malades, et doublement incommode en cas d’ankylose. Coulon n’applique l'extension que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles. Les chirurgiens allemands, avec Pitha et Billroth, dont on a déjà exposé les idées, pensent aussi que, pour les disjonctions juxta-épiphysaires, la réduction ne se fait bien que dans l'extension; ils conseillent, au bout de quatorze jours, de échir le membre avec prudence à chaque changement d'appareil, afin de prévenir le danger d’ankylose. Long-

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temps d’avance, ils exposent ainsi presque point pour point la méthode que M. Vincent devait préconiser plus tard, sans savoir qu’il eût eu dans ses idées de tels devan ciers; mais ils ne citent aucun cas où ils aient appliqué cette méthode.

La thèse du D' Berthomier { vient plus tard faire faire un nouveau pas à la question : l’auteur donne le détail d’un grand nombre d’expériences cadavériques et de quelques observations cliniques, d’où il conclut que, sauf pour les arrachements épiphysaires du condyle externe, l'extension seule amène une réduction complète des fragments, tandis que la flexion exagère le déplacement ou ne le modifie pas; dès lors « toutes les fractures du coude doivent être immobilisées en extension, à l’exception de la lésion bien rare appelée arrachement épiphysaire de l’épicondyle ». |

Pingaud ? revient aux idées de Nélaton, Henkel, Desault, Malgaigne et autres et préconise l’immobilisation en flexion, sauf pour certaines fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus où la réduction ne peut être maintenue que par l'extension, et pour celles de l’épitrochlée, où, partageant l’avis de Granger, il déclare que le danger extrême des raideurs articulaires doit faire renoncer à l'idée de l’immobilisation, et que le membre doit être simplement placé dans une gouttière.

1 Berthomier, Des avantages de l'extension dans le traitement des fractures du coude chez les enfants (th. de Paris,

2? Pingaud, Art. Coupe, du Dictionnaire encyclopédique des

sciences médicales, 1878.

Dee;

Depuis lors, l'extension a compté de nouveaux et nom: breux partisans. Jusqu'en 1882, Lauenstein, de Hambourg, traitait les fractures du coude (il parle surtout des fractures en T), par l’immobilité à angle droit; à cette époque, une autopsie lui démontre que la flexion dans ces cas se produit, non dans l'articulation elle-même, mais au niveau du foyer même de la fracture ; même en l’absence d'ankylose, on comprend les troubles graves qui peuvent en résulter pour l’accomplissement ultérieur des mouve ments de l’avant-bras sur le bras. Aussi, depuis lors, a-t-il appliqué l'extension à toutes les fractures du coude, et les résultats obtenus sont à tous les points de vue plus favorables que ceux que lui procuraient les autres méthodes. D’autres Allemands, Sonnenburg, Wagner, ete., hésitent encore à cette époque, et sont d'avis qu’il n'y a pas de règle absolue, qu’il faut se conduire d’après les cas qui se présentent. Künig, cependant, revenant sur ses idées premières, emploie fréquemment l'extension.

En 1888, le D'Berthomier fait à ce sujet une commu nication importante au Congrès de chirurgie : Après avoir rappelé ses recherches d'anatomie et de physiologie pathologiques, il conclut : « La flexion est un obstacle à la réduction et à la coaptation des fragments ; elle peut amener l’ankylose...., Au contraire, si l'on place le membre en extension et supination, la coaptation est parfaite : le fragment inférieur est maintenu solidement, en arrière par l’olécrâne, en avant par le périoste décollé et le ligament antérieur, qui forment ensemble une attelle très résistante... l’ankylose, ia raideur articulaire à la suite des fractures du coude chez les enfants sont toujours dues à la réduction incomplète des fragments et non

SH pas à une arthrite consécutive à la fracture articulaire. » Il signale enfin la modification apportée par M. Vincent à la méthode de traitement, et qui fait le sujet de cette thèse, Dernièrement, il adresse à M. Vincent une note d’où nous détachons les renseignements suivants : M. H. Duret, professeur à la Faculté libre de Lille, préconise le traitement par l'extension. Sonnenburg emploie systématique ment l'extension dans toutes les fractures du coude, et a fait à ce sujet une communication au Congrès de chirurgie de Berlin. |

Enfin, Forgues et Reclus { indiquent l’extension comme traitement de choix dans les fractures du coude.

Telle est, à l'heure actuelle, l’état de la question. Si la pratique de l’extension compte de nombreux partisans, beaucoup de chirurgiens traitent encore les fractures du coude chez l'enfant par la flexion plus ou moins à angle droit. Le D' Ricard ? recommande encore l’immobilisation à angle droit, tout en prenant contre l’ankylose toutes les précautions nécessaires, c’est-à-dire : mobilisation précoce (quinze à dix-huit jours chez l’enfant), frictions, massages, etc.

V. — Avant de passer à l’exposé de la méthode pratiquée par M. Vincent, revenons en quelques mots sur les fractures de l’olécrâne, que, dans cette étude historique, nous avons volontairement mises à part, et cela pour plu-

Forgues et Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale, 1892. | ? Ricard, in Duplay et Reclus, Traité de chirurgie, 1890.

sieurs raisons : d’abord, la méthode de traitement qui leur est appliquée, très discutée à certaine époque, est aujourd’hui la même pour la grande majorité des chirurgiens ; ensuite, leur étude a provoqué un nombre considérable de travaux, après lesquels il ne reste rien à dire, enfin, cette variété de fracture est rare chez l'enfant : notre statistique n’en mentionne que quatre cas sur

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soixante observations.

Disons seulement que ces fractures sont généralement : traitées par l’extension complète. D'abord mises en simple écharpe, on leur applique plus tard l'extension imcom-

plète, due à Duverney, recommandée ensuite par Desault et Boyer. L'extension complète est vulgarisée en Angleterre par Haighton, Sheldow, A. Cooper. Roux, Dupuytren, Malgaigne l’appliquent ensuite en France, et leur autorité finit par prévaloir, malgré les objections des partisans de Boyer, pour qui cette position est la plus favorable pour voir se former l’ankylose, à cause de la juxta position trop complète des cartilages articulaires.

Tous les traités classiques qui viennent ensuite, les thèses de Senès!, d’André?, sont unanimes pour préconiser la méthode d'extension complète, qui a l'avantage de permettre le rapprochement des fragments et, pas plus qu'une autre, ne favorise l’ankylose.

Ces deux derniers points sont importants à retenir au point de vue de l’examen d'ensemble du traitement des fractures du coude chez l'enfant : nous voyons par là que ni l’immobilité, ni la position en extension ne sont les .

! Senès, Les fractures de l'olécrâne (th. Paris, 1874.) ? André, Des fractures de l'olécrâne (th. Paris 1875).