OBSERVATION V

{(Wahl. Beutsche medicinische Wochenschrift, 2 mai 1883, n°s 18, 19, 20).

Le 29 mars, F. A..., tailleur, âgé de 39 ans, se fracture la rotule gauche dans une chute sur le trottoir. Le lendemain, à l'examen du iwalade, on trouve la rotule fracturée horizontalement, et un épanchement du volume d’une tête d'enfant. L’aspiration faite avec un gros trocard n’en diminua que bien faibiement les proportions. On sentait des caillots qui donnaient la sensation de masses dures et crépitantes, interposées entre les fragments qu’il était impossible de rapprocher d’une façon complète, même en déployant une certaine force.

On fit donc avec les procédés antiseptiques ordinaires, mais sans spray, une incision courbe allant d'un condyle à l’autre. A l’ouverture de l'articulation il s’échappa des caillots, dont quelques-uns, de la grosseur d’un petit œuf, étaient adhérents aux fragments. L'arrêt du sang que donnaient les artères articulaires coupées, l’enlèvement des tissus fibreux placés entre les fragments, le lavage de l’articulation avec une solution phéniquée prirent un temps considérable. La direction du trait de la fracture créait une difficulté particulière, Le

fragment supérieur était en forme de marche d'escalier; le trait s'enfonçait verticalement d'avant en arrière à environ 1 centimètre dans l'épaisseur de l’os, puis il se dirigeait obliquement vers la partie inférieure de la rotule.

Le perforateur que l’on avait n’était pas assez grand pour traverser l'épaisseur du fragment, et le chirurgien fut obligé de creuser le canal par où devait passer le fil, de la face supérieure du fragmert supérieur, jusqu’au point où le trait de fracture cessant d’être ver-

mo

tical devenait oblique, puis de ce point à la face inférieure du fragment, Il en résultait qu’au point b, le fil était interposé entre les fragments. En même temps, on fut obligé de faire passer le fil dans l'articulation et sous la face cartilagineuse de la rotule; pour le conduire à la rencontre du fragment inférieur. Une fois la coaptation faite, les fils furent tordus à la partie supérieure du genou au-dessous de la ligne de rupture, Quelques petites esquilles s'étaient détachées des. fragments, deux furent enlevées; une, ayant environ 1 centimètre, fut maintenue au milieu des deux sutures. On plaça trois sutures au catgut sur le périoste de la partie antérieure, et de chaque côté une suture sur les aponévroses et la capsule, Les lambeaux furent réunis à l’aide d'une suture métallique et de six sutures de soie; à chaque coin de la plaie on plaça un drain de gros volume. Après avoir lavé la plaie avec une solution forte le membre fut placé dans une gouttière.

Le lendemain le pansement était imbibé de sang, on dut le changer; les drains donnaient un pus sanguinolent; en pressant au niveau des condyles on faisait sourdre un liquide sanguin; lavage de l’articulation. On surveille les draïns, celui qui est placé au niveau du condyle interne donne toujours un liquide séro-sanguin, mais la température reste normale.

D» avril. T1. 38,0.

Le 6. En changeant le pansement, on trouve le bord interne de la plaie légèrement infiltré ; il sort de la rotule un liquide séro-sanguin abondant. Il existe sous le triceps, au niveau du cul-de-sac supérieur de la synoviale, une tumeur manifestement fluctuante, On l'incise, il s’en échappe un liquide semblable à celui qui s'écoule par les tubes, Lavage de l'articulation. Le soir, T, 380.

Le 7. T. 37,5; le gonflement a disparu, il n’y a plus qu’un léger écoulement.

Le 8. On enlève le drain placé dans le cul-de-sac supérieur, on le remplace par une mèche iodoformée qui assure le drainage par capillarité. La plaie est recouverte d’une mince couche d'iodoforme, après avoir été lavée avec de l’eau oxygénée.

Le 11. On enlève la mèche, les drains latéraux et les sutures qui réunissaient les lambeaux; la plaie était cicatrisée dans toute son étendue, sauf aux points de passage des drains, qui furent recouverts d’iodoforme. Bandage compressif.

Le 14. L'ouverture des drains était fermée; il s’échappait encore

LE

un peu de liquidé sanguin du côté de la rotule: en introduisant un stylet on découvrit un séquestre au niveau de la fracture.

Bien que la plaie eût bon aspect, comme il y avait un peu de suppuration, on fit au-dessus de la cicatrice, au niveau de l’os nécrosé, une incision de deux travers de doigt dans laquelle on mit de l'iodoforme.

Le 17. La température remonte brusquement à 38,6. Pouls, 120. Frissons, points de côté, crachats visqueux. A l’auscultation on entend du souffle bronchique au niveau de la 7° et de la 8e côte. Acide salicylique.

Le 18. T. M. 38°; T. S. 38,4. La plaie n’a point changé d'aspect, le point de côté est moins fort, le souffle n’augmente pas.

Le 19. T. M. 37,1; T. S. 380. P. 96. Plus de point de côté, quelques râles fins ont remplacé le souffle; bon état général.

Les jours suivants le mieux continue, la température reste audessous de 380, et ces accidents n’eurent aucune influence sur la plaie.

Le séquestre entretenait la suppuration et l'écoulement du pus du côté de la rotule. Pour se débarrasser de cette cause d'irritation, on se décida, le 15 mai, à enlever le fil, mais il cassa, et dans la crainte de désunir les fragments on laissa dans l’article la partie brisée.

25 juin. Il sortit un séquestre du volume d’un pois, et dès ce jour on vit s'arrêter la suppuration, qui sous le pansement à l’iodoforme n'avait jamais dépassé les limites ordinaires. >

Quinze jours après on commença des mouvements passifs et le massage; vers la neuvième semaine le malade commença à marcher,

Sous l'influence des mouvements la partie du fil laissée dans la plaie arriva sous la peau; on procéda à son extraction par une petite incision qui fut vite cicatrisée.

On obtint une union osseuse; le massage rendait chaque jour les mouvements plus étendus. A la fin d'août le malade pouvait plier le genou jusqu’à 90 degrés et étendre la jambe avec force. A la place du séquestre il y avait une dépression, et en ce point il y avait adhérence de la peau, qui était mobile dans toute l'étendue de la plaie chirurgicale.

Un ân après les fonctions de l’articulation étaient normales.

Wahl fait suivre cette observation des réflexions sui-

vantes : « La forme particulière de la fracture rendit l’opération très difficile. La présence des esquilies faisait de cette fracture une fracture comminutive: leur extirpation augmenta la durée de l’opération, et diminua les chances de la réunion par première intention. Il faut encore mentionner ce fait : c’est qu’il avait été impossible, à cause des petites dimensions du perforateur, d’éviter que le fil ne fit une légère saillie au milieu des deux frag ments. »

On peut distinguer deux phases dans les suites de cette opération. La première va jusqu’au 14 avril : pendant cette période, il y a eu un peu d’élévation de température causée par le séjour d’une collection séro-sanguinolente qui s'était formée dans le cul-de-sac supérieur de la synoviale, faute d'un drainage suffisant. Maïs il suffit de lui donner issue pour que tout rentre dans l’ordre; la réunion se fait, les plaies cicatrisent, et le 11 on peut mettre un bandage compressif. Jusque-là, les suites de l'opération étaient donc à peu près normales. et ce cas aurait pu être classé parmi les cas heureux.

Mais la maladie prend une marche nouvelle; il se forme autour de la suture un séquestre qui entretient la suppuration. Wahl attribue lui-même cet accident à la présence du fil entre les fragments au point b. Peut-être faut-il ajouter à cette cause la présence de quelques esquilles qu'onavaitnégligé d'enlever, parce qu’elles étaient encore adhérentes en certains points. Ce qui ressort clairement de cette observation, de l’aveu même du chirurgien, c’est que, faute d'une instrumentation suffisante, l'opération n’a pu être faite avec toute la précision nécessaire,

OBsERVATION VI (inédite).

(Obs. de Cameron).

En mars 1881, on admit à l'hôpital royal de Glascow un jeune homme de 22 ans; il portait quelques heures auparavant uu fardeau

sur le dos, lorsque se sentant entraîner en arrière par le poids, il fit

un violent mouvement pour se retenir. On constate à son entrée une fracture transversale de la rotule, avec un grand écartement. On fit l'opération suivant les règles ordinaires; il n’y eut rien à signaler pendant les cinq premiers jours, et on enleva les drains. Mais il se fit alors dans l'articulation une accumulation de liquide; on essaya en vain d'introduire de nouveaux drains, mais on ne put y parvenir, car la plaie s'était rétrécie. Il y eut de la fièvre et le genou devint douloureux; on constata de l'œdème du pied et de la jambe, un abcès à la partie interne de la cuisse et un autre au mollet, ils furent ouverts l’un et l’autre.

Le malade guérit avec une union osseuse. Mais à la suite de la suppuration qui s'était faite il y eut un peu de raideur du genou; la flexion était assez limitée lorsque le malode fut examiné pour la der-

nière fois.

Le D' Cameron fait la remarque suivante : « Dans ce cas, il n'y eut aucun symptôme d'infection, mais il y eut un désordre constitutionnel considérable, faute d'un drainage que j'ai trop tôt supprimé.

« De mes quatre cas, ce fut le seul où j'ai observé une élévation de température digne d’être notée. »

Maintenant que quelques-uns de ces faits malheureux nous sont mieux connus, nous voyons que: les deux malades de Schède qui ont eu des ankyloses ont été pansés au thymol, et que si le premier est mort, il est mort six mois après, d’une autre affection.

L’amputation fut pratiquée par Whyeth chez une femme qui avait une fracture ouverte et qui était restée dix jours sans pansement antiseptique.

La süppuration avec nécrose est expliquée par ce fait, que Wabl n'avait pas d'instruments suffisants pour placer ses fils.

L'importance de cette courte réflexion de Cameron n’échappera à personne, elle explique à la fois et l’accident qu’il a eu, et ceux de beaucoup d’autres cas tels que ceux des malades de Kœnig, qui, à l’inverse de Cameron, a eu trois fois de la suppuration, sur quatre opérés.

Voici tels qu’ils sont dans Wahl et Chauvel (loc. cit.) les cas de Langenbeck et Fowler.

VII. Langenbeck 1878. Homme, 49 ans, fracture souscutanée, récente, incision tranversale, suture avec fils d'argent, drainage, réaction violente, suppuration : amputation de la cuisse, mort le seizième jour de pyohémie.

VIIT. Fowler 1881. Femme 58 ans, fracture sous-cuta= née datant de quinze jours. Grande hémorrhagie par les articulaires. Ponction sans résultat. Incision transversale, suture. Mort trente et une heures après l’opération par intoxication phéniquée.

Lister, après avoir visité le service du professeur Lan genbeck, est convaincu que ce chirurgien n’attache pas assez d'importance à certaines précautions antiseptiques qu’il omet quelquefois. Et nous trouvons un cas de mort dans la statistique de M. le professeur Langenbeck.

De même pour Ball, il est à peu près certain que la méthode antiseptique n’a pas été rigoureusement appli= quée,

Nous regrettons vivement de n'avoir pu pousser plus loin cette enquête, sur les accidents immédiats survenus à la suite de la suture, dans cette première série d’observations publiées dans le rapport de M. Chauvel. Malgré nos recherches et tout en suivant les précieux conseils qui m'ont été donnés par nos maîtres MM. Lucas- Champiounière et Pozzi,je n'ai pu réunir plus de détails.

Nous sommes pauvre de détails sur les faits de la deuxième série; quelques-uns sont cités dans des revues qui ne sont pas encore dans les bibliothèques ; d’autres opérateurs n’ont pas encore publié leurs observations; enfin, on s’est souvent contenté de mentionner dans les discussions des résultats sans les faire suivre de tous les éléments nécessaires à leur appréciation. Wood dit cependant que, chez son premier malade, la peau était adhérente au fémur, entre les fragments ; on prévint le

Diverneresse. 5

Re

patient des dangers d’une, opération qui était regardée comme très difficile ; le triceps dut être divisé. Le malade alla bien pendant deux jours, puis il y eut un frisson, l'articulation suppura et le malade mourut trois semaines après. À l’autopsie, on trouva des abcès métastatiques.

Holmes fait remarquer que pendant l'opération un de ses aides, sans s’être préalablement trempé la main dans une solution phéniquée, l’introduisit dans l'articulation pour tirer les fils. [1 attribue à ce fait ia suppuration et la raideur articulaire qui en résulta.

Sydney Johns n’eut aucun accident après l'opération, mais son malade ayant voulu marcher trop tôt, il y eut de la suppuration, et il dut faire des incisions.

Jesopp et Wheelhouse ont pratiqué tous les deux cette opération sans faire de drainage. Ils n’eurent, il est vrai, aucun accident, ce qui prouve seulement qu'ils furent plus heureux que Cameron. Mais si nous avons pu relever dans nos recherches des omissions de cette nature, et bien d’autres imperfections opératoires; on peut bien être autorisé à croire que les écarts entre certaines statistiques ne resteraient pas toujours sans explication, si l’on avait tous les renseignements.

Et, si par hasard, on citait un cas où, malgré les plus rigoureuses mesures et de bonnes conditions opératoires, on a eu à constater des accidents, nous dirons que les autres procédés ne vont pas toujours sans quelques mécomptes, et qu'eux aussi, ils ont bien quelques cas malheureux à leur passif : on l’apprend de temps à autre, et pour ne parler que de ceux qui ont été publiés, nous trouvons, sans avoir fait de longues recherches, un érysipèle suivi de mort à la suite d’une application des pointes de Malgaigne (1). Un malade, auquel M. Richet (2) avait appliqué un appareil à bandes élastiques, mourut

(1) The Lancet, 22 novembre 1879, (2) Gaz. des hôp., 27 octobre 1881.

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