DE LA SUTURE OSSEUSE DANS LES FRACTURES ANCIENNES

La suture dela rotule, avec ouverture de l'articulation, a été pratiquée quarante fois, à notre connaissance, pour des fractures anciennes, avec l'intention de faire disparaître l’écartement des fragments, de combattre l’impotence fonctionnelle, et de rendre ainsi la marche possible ou tout au moins beaucoup plus facile. Un grand nombre de chirurgiens trouvent cette opération peu justifiable; car, tout en faisant courir des dangers au malade, elle s’adresserait seulement à l’écartement des fragments, et resterait impuissante contre l’atrophie du triceps, qui serait la véritable cause de l’impotence. On cite, à l’appui de cette opinion, des gens qui, avec d’anciennes fractures de la rotule et un écartement considérable des fragments, font de longues marches, des courses, montent à cheval, portent de lourds fardeaux.

Nous dirons d’abord que, jamais, personne n’a eu l’intention de rechercher toutes les anciennes fractures de la rotule, et de les opérer quand même ; ceux qui, avec un écartement considérable des fragments de la rotule, peuvent suffire aux nécessités de la vie n’ont nul besoin des secours de la chirurgie, et ne viennent pas les solliciter. Ils marchent, comme le prétend Chassaignac (1), parce que le vaste interne etle vaste externe suppléent, d’une façon plus ou moins parfaite, au droit antérieur, par l’intermédiaire de celle de leurs fibres aponévrotiques, qui vont directement s’insérer au tibia.

On peut y ajouter encore, comme le veulent MM.Trélat et Morel-Lavallée (2), l’action du fascia-lata et, d’après

(1-2) Bulletin de la Soc, de chirurgie, 2e série, t. LIT, 1862, p. 172-461.

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M. Gosselin, celle des ’adducteurs et du psoas. Morel- Lavallée prétend même que les extenseurs du pied et les fléchisseurs de la jambe contribuent à la fixité du genou pendant la marche. Nous ne discuterons pas ces différentes. explications données sur les causes qui permettent de mârcher âvec un écartement des fragments. Nous voulons chercher seulement, et afin de les combattre, les causes qui empêchent la marche.

M. le Professeur Verneuil attribue la difficulté de la marche à l’atrophie du triceps, dont il a pu plusieurs fois constaterl’apparition, dès le quatrième ou cinquième jour qui suit l’accident. Lorsqu'il s'agira des fractures récentes de la rotule, nous étudierons les causes de la rapide apparition de ce phénomène.

Cette atrophie etl’impotencese montrent, et persistent même dans les cas où il n’y a pas eu d’arthrite. Il est donc bien certain que l’atrophie est la cause principale de la gêne de la marche. Mais à quoi donc est due sa persistance ? Nous croyons en trouver la cause dans ce nouvel état du muscle, qui résulte de la production d'un cal fibreux entre les fragments, ce qui augmente d’autant la longueur du tendon du triceps:; d'autre part, l'insertion inférieure du muscle se trouve détruite, il est désinséré, et sous l'influence de sa tonicité, ses fibres contractiles se rétractent, ou diminuent de longueur. Le rapport entre la partie charnue et la partie tendineuse du muscle est donc modifiée, et voici ce qu'on trouve à ce sujet dans le Traité de physiologie de M. Mathias Duval ; « La longueur d’un tendon dépend de l’étendue et de la nature du mouvement. LA où le mouvement doit être étendu et puissant le tissu musculaire règne dans toute la longueur de l'appareil musculaire. Là où les mouvements des parties osseuses sont peu étendues, où il suffit pour les produire de légers raccourcissements du muscle, nous voyons les fibres de celui-ci être courtes, et une grande partie du muscle est

remplacée par un tendon. Tel est le cas des nombreux muscles de l’avant-bras; en effet, une longueur plus considérable de la fibre musculaire eût été superflue pour produire un déplacement aussi peu considérable que la flexion de la main sur l'avant-bras, des phalanges les unes sur les autres ».

Ainsi le droit antérieur, qui était un muscle à fibres musculaires longues, comme ceux qui ont à exécuter des mouvements puissants et étendus, prend après la formation d’un cal fibreux la structure d’un muscie destiné à produire des mouvements de peu d’étendue. De plus, comme il s’est rétracté, sa contraction est moins énergique, il travaille moins, il s’atrophie. Si donc l’atrophie est la cause de l’impotence, les causes de l’atrophie sont l'allongement du tendon, la diminution de la partie contractile du muscie et de l’intensité de ses contrac-tions. C’est aussi l’opinion de M. Berger, qui parle de l’atrophie du triceps comme cause de l’impotence, mais qui fait de cette dégénérescence une conséquence de la persistance de l’écartement des fragments. Si ces désordres sont bien les véritables causes de l’impotence, le rapprochementetla suturedesfragments,quifontdisparaître ces anomalies, doivent donc rétablir les fonctions du membre. Or, les observations qui suivent montrent bien que ce résultat a ét$ obtenu, et justifie pleinement cette opération. "