APPLICATIONS DE LA SUTURE OSSEUSE AUX FRACTURES RÉCENTES

Nous avons vu que l’idée de suturer la rotule remonte à une époque éloignée, qu’elle fut mise à exécution un certain nombre de fois, puis, à peu près oubliée jusqu’à ce jour, où l’on peut, à l’aide de l’antisepsie, pratiquer avec succès un certain nombre d’opérations jugées jusqu’alors téméraires et trop dangereuses. Mais il ne faudrait pas croire que la suture de la rotule fut une des premières que l’on fit avec cette nouvelle méthode, et qu’elle fur tentée par un coup d’audace.

Bien au contraire, les chirurgiens qui, les premiers, l’entreprirent, n’y arrivèrent qu’après avoir fait une série d’opérations qui, présentant de plus en plus des caractères d’analogie avec elle, donnèrent de bons résultats. C’est ce qui ressort nettement du début du discours par lequel M. Lister ouvrit la séance de la Société médicale de Londres, et dans lequel il cita les cinq belles observations que l’on trouvera à la fin ce chapitre: « Il y a quelque temps, M. Holmes, me fit remarquer qu’il serait bien de ma part d’exposer devant le corps médical les statistiques des opérations que j’avais faites pour les fractures de la rotule. Mais avant d’entrer dans le sujet, je veux faire d’abord quelques remarques sur les circonstances qui m’y ont conduit. J’avais souvent exprimé à M. le Dr Cameron, cette opinion: que la suture métallique, que nous employons avec les procédés antiseptiques dans les fractures du corps des os longs, pourrait, dans certains cas déterminés, être employée avec avan-

tage dans les fractions de l’o!écrâne et de Ja rotule Lorsque, enl873, j’eusà soigner un homme de 45 ans, qui, cinq mois avant, avait reçu sur le coude un coup de bâton de policemen. A son admission, il y avait une intervalle considérable entre l’olécràne et le corps de l’os, et, quoique le membre fut musclé, il était plus faible que l’autre bras, le malade ne pouvait l’étendre sans l’aide de l’autre main.

« Le 8 mars, je mis àjour le siège de la fracture et la surface articulaire de l’humérus ; je pratiquai la suture et le malade guérit sans fièvre ni suppuration. Depuis, j’eus la satisfaction d’apprendre que cet homme maniait toute la journée un marteau dans un chantier de construction marine. »

En 1877, quelques mois après que le Dr Cameron eut fait sa première suture de la rotule, pour une fracture ancienne, Lister eut à soigner un homme qui, dans une chute de cheval, venait de se faire une fracture de la rotule; il essaya inutilement pendant plusieurs jours à rapprocher les fragments à l’aide d’un appareil.

C’est alors cju’il voulut tenter de rétablir les fonctions du triceps crural en suturant la rotule, comme il avait rétabli celles du triceps brachial, en suturant l’olécrâne. Après avoir fait son incision, il trouva entre les fragments un magma solide et assez adhérent. On avait là l’explication de l’impossibilité où l’on s’était trouvé d’opérer le rapprochement; il était bien évident que, dans ce cas, la ponction même de l’articulation eût été impuissante et que l’ouverture de l’articulation permettait seule de lever l’obstacle et était parfaitement indiquée. Les mêmes indications à l’opération se retrouvent dans les cas de Wahl (chap. III, p. 28), Beauregard (chap. Y,

Depuis, encouragée, par le succès obtenu, un grand nombre d’autres chirurgiens, qui considèrent le défaut de consolidation osseuse et l’écartement des fragments

comme la cause de l’impotence, suivirentcette méthode ; nous avons pu relever 46 cas de fractures récentes ainsi traitées; et ce chiffre, qui ne représente certainement pas tous les cas opérés augmentera tous les jours. En effet, quel que soit l’appareil employé, on n’arrive jamais à maintenir les fragments d’une façon parfaite et continue, « les appareils, les bandages, quelle que soit leur forme, font tous basculer larotulede façon que la surface fracturée se porte en avant.» Tel était le reproche que leur faisait Bonnet, en 1851.

Malgré les perfectionnements qu’on y a apportés aucun ne remplit encore d’une façon parfaite le but que l’on se propose : la preuve c’est que tous les jours on les modifie, et pas un n’est encore employé à l’exclusion des autres, on n’a obtenu la priorité ; et, aujourd’hui encore, Gosselin dit : « Pourquoi nos moyens de traitement ne réussissent-ils pas toujours à empêcher cette consolidation imparfaite. La première raison, c’est que nous arrivons difficilement à affronter les surfaces tégumentaires et à empêcher cette consolidation imparfaite. * On parvient bien quelquefois, à l’aide de certains appareils, à les mettre en contact, mais le triceps peu surmonter peu à peu l’obstacle qu’on lui oppose et ce contact ne dure pas longtemps. D’autre part, la douleur fait instinctivement fléchir un peu la jambe, ce qui favorise l’écartement, et, si l’on veut appliquer un appareil assez serré pour empêcherce mouvement, le malade ne peut le supporter. La douleur et les eschares sont toujours à craindre avec ces appareils, comme avec tous ceux qui exercent une pression forte et continue sur une même surface.

Sans doute les chirurgiens qui cherchent surtout à combattre l’atrophie du triceps se contenteront de ce rapprochement plus ou moins parfait à l’aide des

(1) Bonnet. Revue médico-chirurgical, 1851, t. X, p. 339.

appareils et électriseront le muscle. Mais en cherchant les causes de cette atrophie qui se manifeste dès les premiers jours après l’accident, nous allons voir si nousn’aurions pas, dans la suture, le meilleur moyen de faire disparaître ces causes, et par conséquent de prévenir et de combattre l’atrophie.

Dans les fractures ordinaires, les tissus et surtout le périoste du voisinage de la fracture se gonflent et s’injectent, il se fait là un travail réparateur qui aboutit à l’épanchement d’une lymphe plastique qui ne tarde pas à s’organiser et à former le cal ; mais ce surcroît de travail se fait aux dépens de la nutrition des parties environnantes, il se passe ce que l’on appelle la déviation du travail nutritif. Or, dans les fractures intra-articu— laires et par conséquent dans celles qui nous occupent en ce moment, le résultat de ce travail, la lymphe et les matériaux qui serviraient à la formation du cal tombent dans l’articulation, où ils sont dissous par la synovie,

Les tissus environnants continuent cependant à les sécréter, et ainsi se trouve augmentée la durée de cette déviation, qui se fait au détriment des parties voisines. Quoi d’étonnant alors que ces dernières s’atrophient. Mais là n’est pas encore la seule raison : le traumatisme, dans les cas de fractures par violence extérieure, produit toujours de l’arthrite; et, dans les fractures par effort musculaire, la présence et le séjour prolongé de l’épanchement sanguin déterminent un certain degré d’épanchement inflammatoire et de congestion articulaire. Or, Roux veut que la distension causée par le liquide, soit la cause de l’atrophie. Sabourin admet que l’inflammation a gagné par voisinage les terminaisons nerveuses et le muscle. Vulpian (1) attribue l’atrophie à l’irritation par l’arthrite des extrémités des nerfs de l’articulation. Ce qui déterminerait, dans le foyer d’ori-

(1) Leçons sur l’appareil vaso-moteur, t. II, p. 328, 1815. Thèse de Valtat, p. 136, Paris, 1877,

gine des fibres nerveuses destinées aux muscles, une modification, sous l’influence de laquelle s’affaiblirait l’activité des éléments anatomiques de cette partie de la substance grise de la moelle.

Nous n’apprécierons pas ces différentes théories, mais si nous y ajoutons celle de l’immobilité prolongée qui a été la plus anciennement donnée, nous constatons que toutes les causes par lesquelles les observateurs ont voulu expliquer l’atrophie musculaire se trouvent réunies dans les fractures de la rotule, et que la suture est encore le meilleur procédé pour les faire disparaître. En effet, par cette méthode, les malades au lieu d’être condamnés au repos et à l’immobilité pendant soixante jours, et souvent plus, peuvent commencer à marcher après six semaines. La suture qui rapproche les fragments, ferme en même temps l’articulation et empêche la chute au milieu du liquide synovial, des éléments destinés à former le cal ; l'ouverture de l’articulation et son lavage font disparaître l’épanchement et diminuent tout à la fois l’acuité de l’arthrite. Enfin, sur les 46 cas de fractures récentes, on signale seulement une ankylosé fibreuse {Davyes Colley., n° VII, p. 62) et deux cals fibreux ( Davyes Colley., obs. XXXVII, Beauregard,obs. XXXIX, chap. V, p. 68.)

On évite ainsi les accidents consécutifs à une consolidation fibreuse, on ne voit pas le cal fibreux interfragmentaire céder peu à peu aux contractions du triceps crural s’allonger, s’amincir, et, d’autre part, le ligament rotulien se raccourcir et renverser le fragment inférieur. Faits importants à éviter, car dans ces conditions la fracture du cal devient très fréquente, et cette rupture du cal est souvent plus sérieuse que la fracture de l’os, car elle s’accompagne quelquefois de déchirure de la peau, causée par l’adhérence des téguments du genou aux ligaments. « Triste est la guériscn, dit Malgaigne, qui laisse exposé à de si grands périls. » Sur 26 malades

traités par des appareils divers, 23 ont conservé un écartement qui varie entre un et quatre centimètres; telle est la proportion des cals fibreux que l’on trouve dans la statistique de Lecoin (1) en 1869. Et ces statistitiques ne se sont guère améliorées depuis, malgré les perfectionnements qu’on a tenté d’apporter aux appareils ; en 1879, Gosselin (2) dit que, sur 40 malades qu’il a soignés depuis une quinzaine d’années pour des fractures de rotule, variant de un à deux centimètres, il n’en a eu que deux sur lesquels il a pu croire à un cal osseux ou à un cal fibreux assez solide, pour que le talon puisse être détaché du lit. En 1883, Cfiauvel dit dans son rapport : « Il est incontestable que l’impotence s’observe très souvent après le traitement par les appareils ; il est également certain que ces troubles fonctionnels, loin de diminuer avec le temps, s’aggravent souvent par l’allongement du cal fibreux et que nombre de malades sont obligés de recourir non seulement à une gouttière simple ou renforcée en avant, mais à un appareil de prothèse avec mobilité restreinte du genou. »

Aussi, n’est-il pas étonnant qu’en présence des résultats le plus souvent imparfaits des autres procédés, et enhardis par les beaux résultats de la suture, les chirurgiens ne se soient pas décidés à cette opération, alors seulement qu’il y avait impossibilité de rapprocher les fragments, ou dans les fractures ouvertes. On l’a faite encore dans les cas de gros épanchement, avec difficulté de maintenir les fragments en contact; et même dans des cas simples, pour obtenir pius sûrement un cal osseux et prévenir toutes les suites funestes que nous venons de mentionner, et nous allons voir que toutes les observations qui suivent ont presque toujours eu de très beaux succès. Cela n’a rien d’étonnant, car « dans les fractures récentes, dit Lister, tout est favorable, il n’y a pas besoin

(1) Lecoin. Thèse Paris, 1869, n« 247.

(2) Cliniques chirurg. de la Charité, t, I.

d’aviver les fragments. Tout ce qu’il y a à faire est d’enlever les caillots avec une éponge, et les surfaces sont prêtes pour la coaptation. Le percement des fragments est une chose de la plus grande simplicité et une opération sans difficulté. Elle ne dure pas longtemps, ne cause aucune inquiétude au chirurgien ; il n’y a pas de secousse sur le système nerveux, pas de tension. A tous égards, les circonstances sont favorables, en pratiquant bien la méthode antiseptique. »

Rappelons d’abord les résultats malheureux dûs aux accidents qui suivirent l’opération et sur lesquels nous nous sommes expliqués au chapitre III, dans lequel nous avons cité les observations de Langenbeck, Fowler, Whyeth.

Obs. IV. Kœnig,1880. — Homme de 71 ans. Fracture sous-cutanée

datant de trois semaines. Incision transversale, suture au catgut. *

Suppuration, réunion fibreuse. Genou rectiligne. L’aspiration du sang était restée sans résultat. (Deutsche medicinische Wochenschrift. Wahl, Naht einer Patellenfractur, mai, n6 19. 1883.)

Obs. V. Kœnig, 1882. — Homme, 23 ans. Fracture sous-cutanée récente. Incision transversale, suture au catgut. Réaction vive, suppuration, enlèvement d'un fragment nécrosé au bout de cinq semaines. Genou rectiligne. (Wahl, même indication que plus haut.)

Obs. VI. Amphledtt. — Fracture récente. Ankylosé. (British medical Journal, 17 nov. 1883. In communication de Turner à la Société clinique de Londres, séance du 9 nov. 1883 )

Obs. VII. Davyes-Colley. — Fracture comminutive récente. Mouvements passifs non tentés. Ankylosé fibreuse, faibles mouvements. (In Turner, loc. cit.)

Si nous ajoutons le cas d’ankylose de Schede cité au chapitre III, on a cinq observations où les résultats sont des ankylosés, nous dirons ici ce que nous avons déjà fait observer pour de semblables faits, dans les fractures

anciennes, que mieux vaut un genou raide qu’un genou trop mobile ; on évite au moins les chutes et les inconvénients de la distension du cal.

Obs. IX. Pfeil-Schneider, 1879. — Homme, 35 ans. Fracture récente de la rotule droite, gonflement considérable. Deux jours après, antiseptie, incision longitudinale de 15 centimètres. Extraction du sang coagulé et lavage de l’article. Deux sutures osseuses avec fil d’argent, drainage, sutures superficielles, pansement de Lister. Inflammation assez vive, 39,5, douleurs, sécrétion sanguinolente. Le huitième jour le malade peut soulever la jambe. Dès la douzième semaine il a repris son travail : flexion d’environ 90 degrés. Un an plus tard la flexion atteint 110 degrés. La rotule est plus haute de 1 centimètre ; les sutures profondes ont été laissées en place; le travail est facile. (Archiv. für Klin, chirur. de Langenbeck, 1881, t. XXVI, p. 287. Rapport de Chauvel, obs. XV.)

Obs. X. Finck, 1882. — Homme, 23 ans. Fracture sous-cutanée récente. Le 8 avril, écartement considérable des fragments. Le 12 avril, incision transversale convexe en bas; suture avec deux fils de fer qu’on laisse en place. La section de l’os ramolli par les fils oblige à faire les perforations plus loin des bases de la cassure. Suture de la peau, réaction vive, T. 39,2. Suppuration modérée. Un an plus tard, mobilité presque normale, fonctions du membre satisfaisantes. (In Wahl, loc. cit. Rapp. Chauvel, obs. XXXIII, loc. cit.)

Obs. XI. Astley Bloxham. — Fracture récente, suture. Faible écoulement purulent, pas d’élévation de température. Cal fibreux; bons mouvements. (In Communication Turner, loc. cit.)

Obs. XII. Jesopp. — Fracture comminutive récente. Pendant neuf jours, état grave; mouvements passifs pendant huit mois. (In Com, Turner, loc. cit.)

Nous avons cité (chap. III, p-. 28 et 31) les observations de Cameron et de Wahl ; ce qui porte à six le nombre de fractures récentes, dans lesquels, malgré quelques accidents, on a eu de bons résultats.

Diverneresse.

Ainsi, sur 46 opérations pour des fractures récentes, on trouve les trois faits malheureux de Foxvler, Langenbeck et Whyeth, dont nous avons parlé (chapitre III).

Cinq ankylosés. Le cas de Wahl où les accidents furent assez sérieux. 5 cas avec réaction plus ou moins vive, Trente-deux fois les résultats furent excellents et sans aucun accident ; ce sont ces observations que nous allons donner ici.

Obs. XV. Trendelenburg, 1878. — Homme, 17 ans. Fracture sous cutanée avec écartement delà largeur du pouce, datant d’un moi s et demi. Antisepsie, incision courbe transversale, dissection, rafraîchissement, puis perforation des fragments. Leur rapprochement est très difficile; l’os mou, poreux, se laisse déchirer. Enfin deux sutures métalliques tiennent ; la troisième se brise et est remplacée par un catgut. On passe un second catgut dans le périoste. L’opération dure une heure et demie. Guérison sous trois pansements, extension très satisfaisante. Le malade, revu après un an, jouit d’une articulation absolument normale; la réunion s’est maintenue. (Centralblatt f. Chir. , 1879, n° 36, p. 600. Rapport de Chauvel, obs. VIII).

Obs. XVI. Trendelenburg, 1883. — Homme, 30 ans. Fracture souscutanée datant de trois semaines. Incision transversale convexe en haut; suture avec deux fils d’argent laissés en place. Pas de réaction, réunion solide. Mobilité satisfaisante au bout de deux mois. (In Walh, Communication du professeur Trendelenburg. Rapport de Chauvel, obs. XXXVIII).

Obs. XVII. Van der Menlon, 1878. — Femme de 44 ans. Fracture de la rotule droite. Le 6 juillet, impossibilité de la coaptation par les bandages. Le 13 juillet, incision longitudinale, ouverture et lavage de l’article. On fore un petit canal dans les deux fragments sans perforer la surface postérieure de l'os. Un fil de platine mou sert à la réunion; ses extrémités tordues ensemble sont coupées court en avant de la rotule. Le rapprochemont est parfait, on suture les plaies fibreuses et cutanées. Antisepsie absolue. Le 17 août, le blessé se lève et marche, En septembre, mouvements actifs et passifs. Six mois après l’opération les mouvements sont normaux. On ne trouve trace ni de la fracture, ni des fils de platine laissés en place. (Lancet, 1880, 30. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

Obs. XVIII. Metzler. 1879. — Homme, 26 ans. Fracture sous-cutanée de la rotule gauche, écartement de 2 centimètres. Quatre jours après, incision transversale, lavage de l’article avec une solution phéniquée à 5 0/0, perforation des fragments à 3/4 de centimètre de leur bord, suture avec soie phéniquée. Coaptation facile, drainage. Réunion du périoste et de l’aponévrose avec la soie phéniquée, de la peau avec du catgut, pansement de Lister. Deux mois plus tard, réunion solide, pas de cal sensible. La cicatrice cutanée est intimement unie à celle du fascia et de l’os. Quatorze jours plus tard le patient marche; flexion de 30 degrés. (Pfiel-Schneider, loc. cit. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

Obs. XIX. Rose, 1879. — Femme, 32 ans. Fracture sous-cutanée le 9 août, épanchement énorme, écartement de 2 pouces environ. Opération le 27 août, antisepsie. Incision longitudinale, libération des fragments et rafraîchissement des surfaces. On creuse deux trous dans chaque fragment, assez obliquement pour que les fiis de suture soient toujours en dehors de l’article. Fils d’argent, drainage, suture de la plaie, pansement antiseptique. Les fils sont coupés et retirés la sixième semaine; les mouvements sont encore limités, mais la marche est satisfatsante. (Lancet, 1879, II, 767. Rapport Chauvel, loc. cit.)

Obs. XX. Rose, 1879. — Homme, 41 ans. Fracture sous-cutanée de la rotule droite, opérée trois semaines après. Guérison sans accidents, même suture avec des fils d’argent. A la sortie, l’opérée monte les escaliers, la jambe se fléchit à angle droit. Évidemment, le droit antérieur a conservé ses fonctions. (Lancet, 1879, II, 767. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

Obs. XXI. (Cameron, inédite). — Un homme, âgé de 32 ans, fut admis à l’infirmerie royale de Glascow, le 7 juin 1880, souffrant d’une fracture transversale de la jambe gauche. Le fragment supérieur qui était quelque peu plus petit que l’inférieur était remonté d’au moins 2 pouces, par l’action du muscle triceps.

L’accident fut, dit-on, causé par la chute d’une pièce de bois sur son genou. Une gouttière postérieure ayant été appliquée pour empêcher la flexion du genou, un bandage circulaire compressif fut fait, de façon à abaisser, autant que possible, le fragment supérieur. Le pied fut maintenu dans une position élevée.

Le 29 juin, l’écartement étant encore considérable, le Dr Cameron fit sur les fragments de la rotule une incision longitudinale, coupa et enleva le tissu intermédiaire à ces fragments, perfora ceux-ci et les maintint en juxtaposition par un fort fil d’argent. Il ouvrit aussi l’articulation du genou sur son côté externe et introduit un gros drain. Tout ceci fut, naturellement, fait avec les strictes précautions antiseptiques. Le malade ne présenta aucun symptôme fâcheux, ni fièvre, ni douleur, ni suppuration, et le 22 octobre, fut capable de marcher à peu près très bien, et de fléchir la jambe parfaitement. On l’envoya alors à la campagne pour changer d’air. A son retour, il se présenta à l’hôpital le 12 novembre 1880. Le fil d’argent, dont les extrémités avaient été laissées procidentes, fut alors retiré, et on trouva qu’il s’était établi une solide union osseuse des fragments. Le malade vit dès lors la force augmenter chaque jour dans son membre.

Obs. XXII. Langenbuch, 1880. — Fracture sous-cutanée récente; incision transversale, suture avec deux fils d’argent laissés sur place. Pas de réaction, réunion solide, mobilité normale. L’aspiration de l’hémiarthrose avait été tentée sans succès. (In Walh, loc. cit. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

Obs. XXIil. Socin, 1880. — Homme, 48 ans. Fracture sous-cutanée de la rotule droite, épanchement énorme, écartement de 3 centimètres. Une ponction capillaire faite le lendemain laisse entrer de l’air dans l’article. Immédiatement, incision transversale de 8 centimètres, lavages, suture des fragments avec du catgut fort, drainage, sutures du périoste et de l’aponévrose, suture de la peau. Après un mois, la fracture est solidement réunie, le cal sûrement osseux. Six mois plus tard l’opéré va très bien, il n’y a pas de raideur du genou. (Correspond, Blalt. f. Schweiz. Aerzte, 1881, p. 241. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

Obs. XXIV. Kœnig, 1881. — Homme, 78 ans. Fracture sous-cutanée datant de huit jours; incision transversale, suture avec des fils de soie qu’on a laissés en place. Pas de réaction, réunion osseuse. Le 15 mars 1883, la mobilité est encore fort limitée et douloureuse. Avec un bâton le patient ne peut pas faire plus de cent pas. Une ponction de l’hémiarthrose, tentée le lendemain de la fracture, avait échouée. (In Wahl, loc. cit. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

Obs. XXV. Lanenstein, 1882. — Homme, 5 ans. Fracture souscutanée. Hémiarlhrose volumineuse, aspiration sans résultat. Incision transversale courbe. Suture avec deux fils d'argent laissés en place. Réaction modérée. T. 38,5. Réunion solide, marche normale. (Deutsche med. Wochensch, 1883, n° 3. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

Obs. XXVI. Timme, 1882. — Homme, 29 ans , Fracture récente, ouverte. Aspiration sans résultat. Incision transversale, suture avec deux fils d’argent laissés en place, puis enlevés plus tard. Réaction modérée, réunion solide. Marche normale, la flexion atteint l'angle droit. (In Wahl, Comm. de Timme, Rapport de Chauvel, loc. cit.)

Obs. XXVII. Rosenbach, 188Î. — Homme, 52 ans. Fracture souscutanée récente. Incision transversale, sutures au catgut. Pas de réaction, réunion osseuse. Genou mobile, monte les escaliers, fonctions complètes. (In Wahl. Comm. du prof. Rosenbach. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

Obs. XXVIII. Rosenbach, 1882. — Homme, 5& -ans. Fracture souscutanée récente, étoilée. Incision transversale, suture au catgut. Pas de réaction, réunion osseuse. Genou mobile, fonctions bonnes. (In Wahl. loc. cit. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

Obs. XXIX. Rosenbach, 1883. — Homme opéré à Gottingen, le 24 mars, en traitement. (In Wahl. Comm. du Dr Dicket. Rapport de Chauvel, loc. cit.)

Obs. XXX. Astley Bloxham. — Fracture récente. Suture. Bons mouvements.

Obs. XXXI. Astley Bloxham. — Fracture récente. Suture. Bons mouvements.

Obs. XXXII. Jesopp. — Fracture récente. Suture. Pas de drainage. Mobilité.

Obs. XXXIII. Teale. — Fracture récente. Le fragment inférieur est très petit, on est obligé de passer un fil à travers le ligament rotulien et dans la cavité articulaire. Bons mouvements, mais un peu de diminution dans la flexion.

Obs. XXXIV. Wheelhouse. — Fracture récente. Suture. Mobilité parfaite. .

Obs. XXXV. Wheelhouse. — Fracture comminutive récente. Suture. Pas de drainage. Mobilité parfaite.

Obs. XXXVI. Golding-Bind. — Fracture récente. Suture. Encore en traitement, en voie de guérison.

Obs. XXXVTI. Davyes-Colley. — Fracture récente. Le fil est passé à travers le ligament rotulien. Cal fibreux; bons mouvements.

Obs. XXXVIII. Thomson (1). — Fracture ouverte récente. Suture. Bons résultats.

Obs. XXXIX. Beauregard. — Homme 34 ans. Fracture sous-cutanée de la rotule gauche, également de 4 à 5 centimètres, impossibilité d’un rapprochement exact. Le deuxième jour, incision longitudinale, suture osseuse avec fil d’argent traversant le fragment supérieur, et le ligament rotulien en bas. Affrontement exact, pansement de Lis-

(1) Xo ’s avons cru qu’il était intéressant et pas absolument en dehors de notre sujet, de placer ici le curieux fait suivant de régénération osseuse totale de la rotule ; qui fut communiquée à Whyeth, par William Bull : « Adam Schiff, dans une chute sur la glace en 1878, se fit une large plaie à la jambe droite, un lambeau de deux ou trois pouces de long avait été décollé de la partie antérieure du genou, et à une telle profondeur, que le ligament rotulien était complètement désinséré, les ligaments latéraux étaient déchirés, on pouvait avec le doigt traverser l’articulation. Sur le côté externe une autre plaie communiquait encore avec l’articulation.

On lia d’abord trois artères articulaires qui donnaient du sang ; l'articulation fut lavée avec une solution phéniquée forte ; le ligament de la rotule fut suturé avec des fils d’argent; on assura lo drainage par quatre drains. Tout cela fut fait sous le spray.

1er février. Changement de pansement avec l’antisepsie la plus rigoureuse.

Le 3. Le lambeau est gonflé et donne des inquiétudes.

Le 5. Le lambeau se sphacèle.

Lo 17. On enlève les drains.

Le 23. Gouttière plâtrée.

12 mars. On enlève la gouttière, l’articulation est encore gonflée. Quelques mouvements passifs.

Le 14. On ouvre un abcès qui s’était formé au-dessus de l’articulation.

1er septembre. Ou enlève la rotule qui s'était nécrosée.

Le malade est revu le 1er mars 1879. Il a une nouvelle rotule, il peut plier le genou à angle droit. (Whyeth. Medical Record, t. XXI, p. 596, 1882.)

ter. Pas de réaction. Au bout d’un mois le blessé fait quelques pas, après deux, mois il marche et reprend son travail, à la fin du quatrième mois sa marche est aisée, la flexion atteint 90°. Mais les fragments sont mobiles l’un sur l'autre, il n y a pas encore de cal osseux formé. Les fils de la suture n’ont pas été retirés.

Obs. XL. — Walsh. (British med. Journ. 15 décembre 1883, p. 1191.)

Thomas B..,, en novembre 1883, tombe du haut d’un toit et se brise la rotule gauche. Walsh l’opère le deuxième jour ; la fracture est comminutive, il y a deux fragments supérieurs, et un fragment inférieur plus petit. On passe le fil à travers le ligament rotulien, Petite hémorrhagie, ligature au catgut. Les fils sont laissés dans la plaie. Le 18 septembre, premier pansement.

Six semaines après l’opération le malade se lève. Depuis il peut fléchir considérablement sa jambe, toutefois il ne peut pas encore se mettre à genoux.

Obs. XLI. (Pozzi, inédite).

Fracture transversale de la rotule chez un aliéné. Suture primitive des fragments. Guérison.

Alexandre Fréville, 36 ans, garçon couvreur, interné à l’asile Sainte- Anne pour a délire mélancolique avec hallucinations », fait une tentative d’évasion le 1er juillet 1883.

Il saute du sommet d’un mur très élevé, tombe, est immédiate ment saisi par les sergents de ville, qui le forcent malgré ses plaintes à marcher pendant un espace de 400 mètres environ.

Les médecins de l’asile constatent une fracture transversale de la rotule gauche. Les deux fragments sont écartés de trois travers de doigts et offrent une mobilité extrême. Il se produit rapidement au niveau du genou un gonflement considérable avec chaleur et rougeur à la peau. Le malade a un peu de fièvre et, sous l’nifluence du traumatisme, on remarque une poussée de délire aigu, ainsi que cela se passe chez les buveurs. Il est très difficile de faire supporter au malade un appareil contentif quelconque.

Le 10 juillet, l’agitation ayant un peu diminué, on immobilise le membre dans un appareil plâtré, comprenant le pied et allant jusqu’au sommet de la cuisse. A ce moment, les phénomèues inflammatoiies ont dsparu, mais il existe toujours du gonflement de l’arti-

culation produit, par de l’épanchement sanguin, un grand écartement des fragments et surtout une mobilité extrême. Il est évident que tous les liens fibreux ont été rompus, tant par le traumatisme, que par la marche forcée qu’il asubie. On sent, avec une grande netteté, à travers la peau qui parait amincie, l’arête de la surface de section.

L’indocilité absolue du malade qui lui fait arracher tout appareil, la mobilité excessive des fragments indiquant la rupture de toutes les parties fibreuses périphériques, l’amincissement des téguments qui eût rendu toute compression dangereuse, telles fureni les principales considérations qui déterminèrent M. Pozzi à pratiquer d’emblée la suture de la rotule. Il ne pouvait douter, en effet, que tout autre mode de traitement n’eût pas empêché la production d’un cal très long produisant l’impotence du membre.

Dans la pensée du chirurgien, l’application de la gouttière plâtrée constituait un temps préliminaire à l’opération elle-même. Celle-ci est pratiquée le 12 juillet.

Le malade est chloroformé, une longue incision transversale est faite au milieu de l’écartement. L’articulation largement ouverte est débarrassée des caillots qu’elle contenait et lavée à la solution phéniquée forte. Les surfaces des fragments osseux sont rouges et saignantes, et leur cassure présente l’aspect saccharin. Le fragment inférieur est plus considérable que le supérieur et présente à son angle externe une petite esquille, adhérente encore par le périoste. (On ne s’en inquiète pas dans la suite de l’opération. Les fragments sont perforés obliquement, de manière à ce que les fils passent exactement au-dessus de la surface cartilagineuse, dans lepointoù elle est adhérente à l'os. Deux anses de fil d’argent recuits de la grosseur de ceux qui servent à faire la suture de la paroi abdominale dans l’ovariotomie sont aussi successivement placés, chaque anse est fixée en tordant les bouts de fils six fois ; on espère pouvoir les retirer plus tard en déroulant ces six tours de spire.

Pour pratiquer les perforations il a été nécessaire de dégager légèrement les surfaces osseuses à l’aide de deux petites incisions verticales. 11 en résulte qu’on a en définitive une incision cruciale d’environ douze centimètres sur quatre.

Avant de serrer les sutures et de fermer l’articulation, on a placé verticalement deux gros drains dont l’extrémité supérieur plonge dans le cul-de-sac sous-tricipital, et dont l’autre extrémité sort à

l’aide d’une contre-ouverture de chaque côté du ligament rotulien. Sutures de la peau. Pansement de Lister.

NOTA. Avant de commencer l'opération, la région a très exactement été lavée, d abord au savon, puis à l’eau phéniquée. On ne s’est servi que d’instruments neufs et soigneusement lavés. On n’a pas fait la pulvérisation phéniquée qui est systématiquement abandonnée par M. Pozzi.

L’opération a duré une heure. Dans l’après-midi le malade qui a faim prend du potage et des œufs. Insomnie pendant lanuit. Température normale. Le lendemain on renouvelle le pansement de Lister souillé par un suintement sanguinolent.

Le surlendemain ( 14j uillet) pouls et température normaux, idées de persécution, le malade menace de se laisser mourir de faim (légers purgatifs).

Le 15 juillet, le pansement est renouvelé» aucun gonflement, aucun écoulement sanguin ni purulent, deux petites taches safran existent seules au niveau des drains. On enlève tous les points de suture de la peau. Réunion parfaite.

Le 17. Le malade refusant absolument toute nourriture, on lui passe la sonde œsophagienne pour l’alimenter.

Le 18. Le pansement est renouvelé, il est très propre. Les tubes à drainage sont retirés, ils contiennent chacun un cylindre fibrineux moulé dans leur intérieur. A partir de ce moment, le malade recommence à manger seul.

Le pansement est renouvelé tous les deux jours jusqu’à l’entière cicatrisation des orifices des drains qui a lieu très rapidement.

Depuis l’opération , la plus forte température observée a été de 37,8. I.es deux fils métalliques de la suture osseuse se sont détachés spontanément: le premier le 10 août, le deuxième le 14 août. Ils se sont cassés l’un et l’autre, probablement par suite des frictions opérées par le malade sur son pansement au niveau du cinquième tour de spire, laissant ainsi sous la peau une anse fermée, dont l’utilité ultérieure a été, comme on le verra, très effective.

15 septembre. On enlève l’appareil plâtré, qui est ainsi resté en place un peu plus de deux mois.

A ce moment, il existe un cal osseux qui réunit linéairement les deux fragments.

Le genou est très raide, et n’est le siège que de mouvements Diverneresse. 10

de flexion très limitée. Du reste le malade soulève très facilement sa jambe, et sans se fatiguer.

Dans le but de rendre la mobilité à l’articulation du genou, M. Pozzi endort le sujet et fléchit la jambe à angle droit, pendant la résolution musculaire; on perçoit alors le bruit de déchirures intraarticulaires.

Le malade est maintenu au lit, et on prescrit à l’interne de renouveler, chaque jour, avec modération, les mouvements du genou. Malheureusement, à la première tentative, le malade entre dans un accès de fureur, qui oblige à le faire tenir par quatre infirmiers, et, au moment, où il tente la flexion, l’interne perçoit nettement un craquement éclatant au niveau de la rotule; elle venait de se rompre de nouveau sous l'influence combinée de la flexion forcée et de la contracture musculaire.

La mobilité entre les deux fragments est alors manifeste, mais l’écartement qui les séparait primitivement ne s’est nullement reproduit. Ce résultat doit être attribué à la présences des fils métalliques, et semble plaider en faveur de leur abandon dans la plaie.

Les suites de cet accident furent des plus simples : le malade fut simplement maintenu au repos pendant quinze jours; il recommença ensuite à se lever et à marcher. La jambe était redevenue raide, un cal fibreux très résistant, de moins de 1 centimètre, réunissait les deux fragments. L’atrophie du triceps, considérable, n’a pu être combattue par l’électricité, vu l’indocilité du sujet. Du reste, elle n’entre ici que pour une très faible part dans la claudication légère, qui paraît due tout entière à l'ankylose fibreuse du genou. Comme étiologie de celle-ci, notons l’arthrite traumatique, qui a précédé l’intervention chirurgicale, et la longue application de la gouttière plâtrée, imposée par l’état mental du blessé. Il a été présenté dans cet état à la Société de chirurgie, le 13 décembre 1883 (voir les bulletins et mémoires, t. IX, p. 936).

Depuis lors la rétraction de la cicatrice fibreuse unissant les deux fragments rotuliens s’est encore accentuée, au point qu’il est tout à fait impossible de discerner entre eux le moindre écartement et de déterminer la moindre mobilité. Le malade marche ou se tient debout toute la journée, sans éprouver la moindre fatigue.

Observation XLII.

Lister. Britisli med. Journal, 3 nov. 1883. Communication faite à la Société médicale de Londres.)

En octobre 1877 on admit à «King’s collège hospital » un homme de 40 ans environ, qui, en tombant de cheval, s’était fait une fracture transversale de la rotule droite.

On essaya d’abord d’attirer en bas le fragment supérieur pour le mettre en contact avec l’inférieur. Pour cela on se servit d’un appareil qui abaissait ce fragment à l’aide de poulies et de poids.

Quatre jours après il existait encore un intervalle d’un quart de p uce, on proposa au malade de faire la suture, il préféra rentrer chez lui et se faire soigner par son médecin. Mais huit jours plus tard il revint à l’hôpital demandant à être guéri.

26 Octobre. Quatorze jours après l’accident, incision verticale d’en viron deux pouces de long sur la rotule; en arrivant sur le siège de la fracture, on trouva, entre les fragments, un magma très solide composé de caillots sanguins et de débris de tissu aponévrotique et périostique qui avait rendu impossible le rapprochement des fragments. Après avoir nettoyé l’articulation, les fragments furent obliquement perforés, de façon à faire ressortir le foret sur la surface fracturée un peu au-dessus du cartilage Un fil d’argent suffisamment gros fut placé dans ces trous, et les fragments, ainsi enfilés, furent soigneusement unis. Cependant, avant de les unir, Lister assura le drainage par le procédé que nous avons cité (Chapitre II, p. 16). Sauf un léger trouble immédiatement après l’opération, il n’y eut ni fièvre ni suppuration.

Huit semaines après l’opération on fit une nouvelle incision à travers la cicatrice pour enlever les fils métalliques; cette nouvelle plaie guérit en quelques jours.

Dix semaines après on permit au malade de se lever, et, bien qu’il n’y ait eu aucun mouvement provoqué, il pouvait mouvoir librement son membre sous un angle d’environ 30°. Il fut renvové deux jours plus tard, et depuis il a été malheureusement perdu de vue.

Obs. XLUI. (Lister. Loco citato.)

Le 9 décembre 1859, Willam T..., commissionnaire, 37 ans, glissa en portant un sac de charbon et sentit céder quelque chose dans son genou, il tomba sans pouvoir se relever.

A. son entrée à l’hôpital on constata un fracture transversale de la rotule droite, avec écartement d’un pouce entre les fragments ; l’articulation était le siège d’un épanchement considérable.

Six jours après, incision longitudinale d’environ deux pouces sur a rotule; les lèvres de l’incision sont maintenues à l’aide d’un écarteur. Dans le trou pratiqué sur chaque fragment on passa un fil d’argent qui fut assujetti par quatre demi-torsions, et ses extrémités fureDt laissées en saillie à travers les lèvres de la plaie. Même drainage que dans le cas précédent.

Il est inutile d’entrer dans les détails, la courbe de la température montre qu’il y eut, pendant la première quinzaine, ce qu’on peut appeler un état absolument apyrétique. Pendant le reste de son séjour à l’hôpital il y eut deux ascensions accidentelles à 100°5, mais il n’y eut rien de sérieux. La plaie guérit, comme dans le cas précédent, sans suppuration.

Six semaines après l’opération le malade peut se lever.

Après huit semaines, incision à travers la cicatrice pour enlever le fil métallique.

Le 23 février 1875, c’est-à-dire quinze jours plus tard, on enleva les bandes que, par précaution, on avait appliquées sur la jambe. Le malade marchait, fléchissait la jambe à angle droit et pouvait donner un coup de pied.

Le 22 février 1883 le malade fut revu. La rotule paraît parfaitement normale, sauf une légère irrégularité sur le bord externe ; il y a évidemment union osseuse, les mouvements de l’articulation sont parfaits depuis la flexion complète jusqu’à la complète extension ; il peut donner un vigoureux coup de pied. Il déclare que son genou est tout à fait comparable à ce qu’il était autrefois, il porte fréquemment un poids de 220 livres pendant 100 yarts. Il marche sans la plus légère claudication. Sans la présence de la cicatrice linéaire personne ne pourrait dire que cet homme a eu un traumatisme du genou.

Obs. XLIV. (Lister. Loc, cit.)

Le 21 juin 1881, William G..., âgé de 62 ans, glissa pendant qu’il marchait ; ayant voulu placer sa jambe droite en dehors pour se maintenir, il tomba, la jambe fléchie sous lui, il lui fut impossible de se relever. A son entrée à l'hôpital on constate une fracture de la rotule, il y a un peu d’écartement entre les fragments que l’on peut cependant rapprocher sans difficulté ; le genou est très gonflé.

Le 24. Trois jours après l’accident, opération comme dans les cas précédents; on enleva les caillots et le liquide qui était dans l’articulation. Chez ce malade, pour la première fois, Lister coupa les fils très court et aplatit sur l’os la partie tordue, qui fut recouverte par les lambeaux. Quelques heures après l’opération le malade eu du délire, on craignait un accès de délirium. Il fut calmé par une potion opiacée, il ne présenta pas d’autres accidents. La feuille de température montre qu’il n’y eut pas un instant de fièvre. Le malade se leva six semaines après et il fut montré aux membres du Congrès international. Il fléchissait la jambe à angle droit ; l’extension était complète.

Depuis, M. Lister a appris par l’un de ses amis que cet homme travaillait dans une usine de Birmingham; il a seulement une cicatrice linéaire sur le genou, il le fléchit aussi bien que l’autre. Il y a union osseuse de la rotule avec une petite dépression. On ne sen pas les fils par le toucher. Comme imprimeur il fait marcher toute la journée, avec sa jambe malade, une pédale qui soulève un poids de 60 livres. Dans la saison humide il ressent une douleur à la place de son ancienne fracture.

Le 21 octobre 1881, Elisabeth C..., âgée de 67 ans, tombe dans un escalier, la jambe gauche fléchit sous elle et le genou toucha le sol. Portée à l’hôpital, on constate qu’elle a une fracture de la rotule gauche avec un écartement d’un quart de pouce, le genou est chaud etdistendu par l’épanchement. On attendit pour opérer que l’inflammation résultant du traumatisme fut calmée, et au bout d’une semaine l’opération fut faite absolument comme dans le cas précédent, Les bouts du fil fuient coupés courts et avec un petit marteau

Obs. XLV. (Lister. 1 .oc. cit.)

on les aplatit sur la rotule. On voit sur la feuille de température que, comme dans l^s cas antiseptiques, le premier effet de l’opération fut une dépression de la température. Le jour suivant il y eut une petite élévation qui ne dépassa pas 101°, après cela il n’y eut plus aucune trace de fièvre.

Quinze jours après on commençales mouvements passifs, La blessure était alors à peu près fermée, on continua à la panser avec une solution phéniquée.

Trois semaines après l’opération on pouvait fléchir la jambe sans écarter les fragments, mais la malade souffrait un peu.

Un mois après nouveaux mouvements passifs ; la blessure est complètement guérie.

Six semaines après la malade se lève et peut se promener facilement : trois jours après elle quitte l’hôpital.

Le 23 février 1883, la malade est revue : la rotule parait normale, le fil forme sous la peau une proéminence assez aiguë, mais la peau est mobile sous lui. Les mouvements de l’articulation sont parfaits, depuis la flexion à angle aigu jusqu’à l’extension complète. Elle peut s’agenouiller comme avant, mais alors le fil en soulevant la peau cause un peu de sensibilité ; elle marche comme autrefois et sans boiter.

Obs. XL VI. (Lister. Loc. cit.)

Le 6, janvier 1883, John P..., en descendant d’omnibus, est tombé, son genou portant sur le sol. Reçu le lendemain à King’s collège hospital, on constate qu’il a une fracture transversale de la rotule, l’articulation était gonflée. Lister l’opéra le sixième jour, mais il dit que s’il avait cru trouver ce qu’il découvrit, une fois qu’il eut ouvert l’articulation, il se serait abstenu. C’était une fracture comminutive avec un fragment inférieur très petit •, il y avait un fragment de la grosseur d’une noisette, qui était complètement indépendant, et un autre plus petit de moitié qui fut extrait, ce qui, joint à l’àge avancé du malade, ne permettait guère d’espérer la consolidation. Les fragments furent perforés mais, à cause du peu de volume du fragment inférieur, le fil fut passé dans le ligament rotulien et ses extrémités aplaties sur la rotule ; on fit le drainage. Il n’y eut ni fièvre ni suppuration.

Vingt-cinq jours après l’opération le malade était presque guéri, la flexion se fait à 30°, l’extension est complète. Un mois après l’opé-

ration la plaie est guérie ; la flexion atteint 40°. Au bout de deux mois le malade qui marchait, et qui marchait bieD, quitta le service. Depuis il se sent plus fort chaque semaine, on pourrait même dire chaque jour. Il est surprenant de voir que cet homme ait une rotule complète, car le fragment inférieur était très petit. Il y a eu sans doute une régénération osseuse considérable aux dépens du périoste, car, entre le fil et le bord inférieur, on sent un fragment très consistant uni au fragment supérieur de façon à constituer une bonne rotule.