MÉTHODES CHIRURGICALES

Les méthodes chirurgicales visent toutes au même but : la suppression de la poche. Cette suppression peut se faire soit par l’accollement et la symphyse des parois (pleurotomie et surtout thoracoplastie), : soit par la mise à plat (pleurectomie) soit enfin par l’association de ces deux méthodes (méthodes combinées).

1° LA PLEUROTOME :

La pleurotomie réalise le drainage du pus et par suite la désinfection de la cavité pleurale. Elle peut

amener la guérison définitive par suppression de la

ë poche en permettant la réexpansion pulmonaire dans les cas où le poumon n *est pas enserré dans une pachypleurite trop considérable. Elle peut préparer à

une thoracoplastie. Le

Nomenclature : Devant la diversité des applications usitées par les différents auteurs, nous croyons devoir fixer la nomenclature que nous utilisons. :

Nous reconnaissons trois types de pleurotomie : la pleurotomie à minima, la petite pleurotomie, la pleurotomie large.

a) Pleurotomie à minima.

La pleurotomie à minima consiste dans une simple incision intercostale sans résection costale. Le drain | est passé soit directement, soit à l’aide d’un trocard | spécial (BurAU, R. Monop). Une variante heureuse

consiste à mettre deux drains l’un pour le lavage, Jautre pour l'évacuation (CoQuELET). La présence de ce drain de petit calibre entré à frottement permet

une aspiration soit continue, soit discontinue.

b) Petite pleurotomie.

La petite pleurotomie est caractérisée par une résection costale de deux ou trois centimètres. Elle permet la mise en place d’un drain de DeLger. Ce drain lui aussi rend possible une aspiration.

c) Pleurotomie large ou pleurostomie.

Elle est caractérisée par la grande largeur de son orifice interne. La cavité pleurale se trouve directe-

À ment en contact avec En extérieur, d'où son autre nom de pleurostomie, Dans les cas habituels, la résection de deux ou trois côtes sur une longueur de 8 à 10 centimètres et l’éxérèse de la plèvre sur l’aire correspondante permet de la réaliser.

PRG EN THORACOPLASTIE : :

La thoracoplastie vise à supprimer A poche en forçant la paroi externe à venir 4u contact de lPin-

terne. Elle atteint ce but grâce à la résection dun

certain nombre de côtes.

Nomenclature : Suivant le pombre et l'étendue des résections costales, nous distinguons :

a) Les thoracoplasties partielles, où lon résèque

la partie para-vertébrale des 5, 6 ou 7 premières

côtes.

b) Les thoracoplasties totales, où l’on résèque la partie para-vertébrale de toutes les côtes jusqu’à la onzième.

Ces deux types de thoracoplastie déterminent un volet antéro-latéral qui s’enfonce dans la cage thoracique. Cette compression active réduit ainsi les dimensions de la cavité pleurale.

BoIFFIN et GOURDET ont montré que plus la résec-

tion était postérieure, plus la compression était ef-

ficace, si bien qu'ils conseillent de faire la résection costale au ras de lapophyse transverse. Proust, MAURER et ROLLAND insistant encore sur la nécessité d’une résection très postérieure, désarticulent la côte

cr

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en arrière et sectionnent l’apophyse transverse à sa base. | Néanmoins, dans ces dernières années, on s’est rendu compte que ces résections costales très postérieures mais peu étendues, ne suffisaient pas à affaisser les cavités pleurales et qu’il était nécessaire d'augmenter en largeur l’étendue des résections.

c) Les thoracoplasties élargies seront donc les thoracoplasties étendues en avant jusque près du sternum, par résection des extrémités antérieures des côtes supérieures. La thoracoplastie de base pouvait être partielle ou totale.

d) Les thoracoplasties complètes seront les thoracoplasties totales prolongées jusqu’à l’extrémité antérieure des côtes.

Dans ces deux derniers types de thoracoplastie, on compte sur la tendance spontanée des lésions à la rétraction pour aplatir la cavité (collapsus passif) et non sur le collapsus actif d’un volet costal.

3° LA PLEURECTOMIE :

La Pleurectomie vise à la suppression de la poche par « mise à plat > réalisée grâce à l’exérèse de la paroi thoracique en totalité sur toute la largeur de la poche. Donc exérèse des côtes, des muscles, vaisseaux et nerfs intercostaux et de la plèvre pariétale. C’est opération de SCHEDE. Le mot de « Pleurothoracectomie » nous parait inexact, on enlève pas un tho-

rax. Celui de « pariétectomie » conviendrait mieux,

LS

mais il est barbare. Le temps essentiel de l’interven-

7 Pal

tion étant la pleurectomie, nous croyons pouvoir lui

donner ce nom.

Elle peut être conduite selon trois procédés :

a) Opération de SCHEDE. Elle consiste dans l’exérèse en un seul temps de toute la paroi externe de la cavité.

b) Opération de BERGER et A. ISELIN. Devant les: À dangers de la technique de SCHEDE, BERGER et A. IsE- LIN, en 1902 fragmentèrent les temps opératoires. Ils enlevaient chaque fois sous anesthésie locale une ou deux côtes avec les muscles et la plèvre correspondante. L'opération était commencée par le bas, et comportait un nombre de temps variables (de 5 à 10).

c) Opération de BRAUN en # temps.

Le premier temps consiste dans l’ablation des côtes inférieures et de la plèvre correspondante, pour réaliser un commencement de mise à plat et surtout pour permettre une meilleure désinfection de la cavité. Celle-ci étant réalisée, on passe au second temps consistant en une incision para-vertébrale avec section simple aux ciseaux des côtes et des callosités pleurales. Quelques temps plus tard, on incise de même l’extrémité antérieure des côtes grâce à une incision para-sternale. Il ne reste plus dans un quatrième et dernier temps qu’à soulever la peau et à enlever en masse le volumineux lambeau pariétal déterminé par les temps antérieurs.

WIEHN : 4

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