MÉTHODES COMBINÉES

Elles visent à la suppression É la cavité en asso- 1. les trois méthodes précédentes : > désinfection par la pleurotomie, symphyse par la thoracoplastie

et mise à plat par la pleurectomie. Ces méthodes.

combinées peuvent’ être réalisées suivant pHiSIeURe

techniques.

a) Procédé de SAUERBRUCH : l'intervention com-

prend 4 temps à intervalle d’environ 3 semaines.

D'abord pleurotomie puis section du phrénique, puis

thoracoplastie haute portant sur les six ou sept pre-

mières côtes, enfin résection des côtes inférieures :

avec, dans le même temps, excision de la plèvre pa-

riétale. On complète l'intervention si la cavité n’est

pas affaissée en réséquant les extrémités antérieures des 6 ou 7 premières côtes avec la plèvre correspondante.

b) Procédé de SERGENT et de Marc ISELIN. — La pleuro-thoraco-pleurectomie. à

On commence par établir une pleurotomie efficace : petite pleurotomie ou pleurotomie large selon les cas. On fait ensuite une thoracoplastie complète en des temps aussi rapprochés que possible. On attend ensuite que la thoracoplastie ait donné pleinement les résultats que l’on pouvait attendre d’elle (2 mois environ). On termine alors par une pleurectomie portant uniquement sur la poche résiduelle très réduite dans les temps antérieurs.

AB Les Indications thérapeutiques.

Le problème thérapeutique est différent suivant que le malade a subi ou non une pleurotomie. Dans

un cas, l’épanchement est fermé, dans l'autre, il est

ouvert à la peau. RAA

D EPANCHEMENTS NON OUVERTS A LA PEAU (non pleus rotomisés).

Ce sont les cas de pyopneumothorax tuberculeux surinfectés, pris aussitôt après la surinfection. La

pleurotomie étant dans la majorité de ces cas, suivie de la constitution d’une fistule amène donc le plus souvent à pratiquer une thoracoplasie. On conçoit donc tout l'intérêt du traitement médical qui, en cas de succès, évite au malade les risques et la mutilation d’une thoracoplatie.

1° Le lavage de plèvre :

Le lavage est formellement indiqué dans tous les cas de pyopneumothorax tuberculeux surinfectés fermés et non ouverts dans les bronches. L’indication est moins formelle pour ceux où la surinfection succède à une perforation pleuro-pulmonaire; en effet, le lavage est alors dangereux, car il risque de provoquer un reflux de pus dans les bronches, Enfin l’existence d’une tuberculose pulmonaire évolutive sousjacente contre-indiquerait formellement la thérapeutiique médicale.

Le lavage étant indiqué, le problème qui se pose

tats de la thérapeutique afin, en cas d’insuccès, de ne pas compromettre par un retard les résultats de

la thérapeutique chirurcicale ? Les règles formulées par WEILLER (19) nous semblent résoudre le problème.

Nous les rappelons succinctement : M

— le lavage doit être entrepris précocement.

— Il doit être répété à un rythme variable avec chaque cas particulier. Ce rythme est d’autant plus accéléré que le cas est plus grave.

— Le lavage agit et doit agir rapidement. Si après

le 8 lavage, la guérison n’est pas obtenue ou tout au

moins amorcée, il faut pratiquer une pleurotomie. — Dans les cas aigus, avec signes généraux graves, si après le 3° lavage, et même dans les cas les plus

graves, si après le 1* lavage, une amélioration no- :

table ne se fait pas sentir, il faut pratiquer une pleurotomie d'urgence.

Quels sont les résultats de cette thérapeutique ?

— La guérison est possible : nous ne l’avons jamais observée. Lorsqu'elle se produit, elle consiste soit en une désinfection de la poche qui persiste, soit en sa suppression par symphyse des deux plèvres.

— Dans l’autres cas, on assiste à une simple amélioration des signes infectieux.

— Enfin, il est des échecs complets de la thérapeutique médicale.

est le suivant : : comment juger rapidement les résul-