D) TECHNIQUE

Nous ne saurions trop insister sur la nécessité qu’il y a à opérer les malades suivant un plan pré-établi et sur un rythme aussi rapide que possible.

1° LA PLEUROTOMIE

La pleurotomie est faite au point déclive en principe, mais en réalité il y en aurait trois, un sur le côté, un en avant, un en arrière; le point postérieur serait le plus rationnel, le malade étant couché en position demi-assise. En réalité, d’après notre expérience, le cul-de-sac costo-diaphragmatique posté. rieur est toujours comblé par l’élévation du diaphragme, si bien que l’on risque d’aller trop en arrière et trop bas et de ne pas trouver la cavité. En général, on fit chez nos malades des pleurotomies sur

PA || Bo [] la ligne axillaire moyenne, là où l’on trouvait le pus à la ponction, aussi bas que possible. La pleurotomie a porté en général sur la huitième ou neuvième côte et elle était au ras du diaphragme.

a) Technique de la petite pleurotomie. — Anesthésie locale. Blocage du paquet vasculo-nerveux intercostal. Incision oblique parallèle aux côtes, non verticale, de manière à permettre l’agrandissement ultérieur. La résection costale est sous-périostée, on en enlève trois à cinq centimètres et on ouvre la plèvre qui est souvent très épaisse. Dans la brèche ainsi faite, mise en place d’un drain de Delbet.

Soins post-opératoires. — Le drain est connecté avec un bocal, surtout à titre de propreté, pour empêcher le pus de couler dans le pansement. La question des lavages de plèvre est discutée, ils nous semblent toutefois intéressants à mettre en œuvre.

b) Pleurotomie large. — Anesthésie loco-régionale, si l’on veut. L’Evipan a été employé chez nombre de nos malades. Il semble vraiment l'idéal pour une opération courte et rapide, dont la longueur est doublée, si ce n’est plus, par le temps de l’anesthésie.

La résection costale porte sur la côte déjà réséquée, que l’on enlève sur une douzaine de centimètres, puis sur la côte sus ou sous-jacente suivant la déclivité de la première pleurotomie, qui est resé- . quée sur une longueur équivalente. Ligature du paquet vasculo-nerveux interposé et résection avec les muscles intercostaux. Excision de la plèvre au bis-

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touri électrique qui, dans ces cas, est extrêmement précieux, parce qu’il permet de faire une section courbe. On a toujours alors un certain nombre de surprises : épaisseur de la plèvre, rétention de pus, et surtout étendue de la cavité. Ce n’est qu’à ce moment que l’on peut bien se rendre compte de sa forme exacte, de sa situation, de son étendue en hauteur et en largeur.

Soins post-opératoires. — Pansement à plat si la plaie est peu profonde, comme il arrive chez les malades très émaciés. Par contre, chez ceux qui sont forts, la large pleurotomie est bientôt transformée en puits. Il est préférable de mettre trois ou quatre gros drains en flûte de Pan jour maintenir la béance de l’ouverture que les parties molles tendent à refermer.

Pansement ultérieur. — Un des gros avantages de la pleurotomie large est la possibilité de l’antisepsie directe. On fera donc journellement une pulvérisation intra-cavitaire au Dakin ou à l’oxygène naissant (électrosérum). On fera le nettoyage au tampon des parois de la cavité, surtout lorsqu'il y a des calcifications que l’on peut arriver ainsi à décoller. Au bout de très peu de jours la plaie tend à se refermer, c’est pourquoi on a intérêt à mettre un écarteur de Gosset pendant le pansement.

Au début, il y a beaucoup d’écoulement, on est obligé de faire le pansement deux ou trois fois par jour; ensuite un pansement par jour est suffisant. On fait lever le malade aussitôt que sa température est basse et dès que ses forces le permettent.

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2° THORACOPLASTIE

Choix du moment. — A la suite de la pleurotomie large, deux éventualités peuvent se présenter : da bien la courbe thermique tombe, ou elle se maintient élevée.

a) La courbe thermique est tombée : le patient re-

prend des forces, on peut attendre aussi longtemps que la situation s’améliore; d’autre part, nous ne croyons pas qu’il y ait intérêt à attendre plus de deux mois, parce que si la cavité résiduelle doit guérir à

la suite de la pleurotomie, le retour du poumon à

la paroi est manifeste et progressif en quelques semaines. Dans ce cas on prolonge l’attente. Si, au contraire, comme c’est la règle, aucune modification ne se produit dans la forme de la cavité, la thoracoplastie est indispensable, il n’y a pas lieu de temporiser plus longtemps.

b) Les signes généraux restent graves : c’est l’étendue de la surface de résorption pleurale qui en est la cause, il faut intervenir aussi vite que possible pour diminuer cette surface par des opérations aussi précoces et rapides que possible.

Soins pré-opératoires. — La peau sera préparée

comme dans toute opération, l’aisselle rasée. On

fera une transfusion en cas d’anémie, on donnera des tonicardiaques et des régulateurs, si la tension est basse et le cœur douteux.

Anesthésie. — La loco-régionale nous semble de-

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voir être déconseillée dans ce cas particulier, car elle est très difficile à faire; les côtes sont très imbriquées les unes dans les autres, les nerfs que l’on

cherche à atteindre sont abrités sous des côtes très

déformées qui deviennent presque triangulaires, il est difficile de les atteindre directement et la pachypleurite qui les enserre empêche la diffusion de lanesthésique si on a piqué un peu à côté comme c'est le cas le plus fréquent. Par conséquent, on

perd beaucoup de temps, le malade souffre beau-

coup : ce ne sont pas de bonnes conditions. Nous ne lemployons plus jamais en pareil cas.

Anesthésie générale. — L’anesthésie le peut se faire à l’éther ou au chloroforme, qui a été employé chez certains de nos malades. D’autres ont été endormis au protoxyde d’azote, qui a l’inconvénient de faire saigner. Nous devons dire que deux de nos opérés qui sont morts avaient été opérés sous protoxyde avec appareil à circuit-filtre. Pour l’un (obs. 8), il n’est pas question d’incriminer l’anesthésie, puisque la malade est morte le troisième jour, ayant présenté dès après l’opération un rythme fœtal de myocardite absolument extraordinaire; pour l'autre (obs. 9), qui est mort un quart d’heure après l’opération, le rôle de l’anesthésie serait plus délicat à élucider, pourtant il s'était réveillé pendant le panse-

ment, avait parlé au chirurgien et a fait une Syn-

cope mortelle au moment où on le mettait sur le chariot. L’autopsie n’a malheureusement pu être pratiquée.

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L’Evipan complété par du Schleich a été également employé : c’est une méthode excellente, absolument sans danger et qui permet des opérations de très longue durée. Au point de vue subjectif, elle est parfaite pour le malade qui, pour les temps ultérieurs, perd toute appréhension, ce qui est un élément important. Mais jamais on ne fit d'Evipan continu sur ces sujets dont les viscères sont souvent d’intégrité contestable. |

Précautions pré-opératoires. — Un certain nombre de précautions sont absolument indispensables à la conduite de ces opérations. Ce sont des thoracoplasties difficiles, tous les tissus sont sclérosés et rétractés, l’omoplate se soulève mal, les côtes sont très déformées, la paroi en est très adhérente, les côtes sont presque imbriquées les unes contre les autres, chaque coup de rugine fait saigner; malgré les précautions les plus minutieuses, il est rare de ne pas atteindre les vaisseaux intercostaux. L'aspect de l'opération n’est pas du tout celui d’une thoracoplastie d'indication pulmonaire, et de loin ! C’est la perte de sang qui constitue le gros danger; c’est pourquoi, dès le début de l’opération, on installe un sérum goutte à goutte intraveineux dans une veine au pied, et pendant toute l'opération, il faut prendre la tension artérielle, la respiration et le pouls. Le chirurgien doit être tenu au courant de la moindre modification de l’une ou de l’autre de ces trois variables, et si on a perdu le malade de l’observation 7, c’est par une faute de technique, qui a fait

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croire au Docteur ISELIN que la tension du malade se maintenait, alors qu’en réalité, elle s’effondrait.

INGISION.

Premier temps : incision habituelle de thoracoplastie encadrant l’omoplate, n’allant pas en avant jusqu’à la pleurotomie qui est soigneusement cachée par des champs. Toute l’hémostase doit être faite par les aides, de manière à restreindre au minimum la perte de sang.

Section des muscles. — On expose le gril costal, on soulève l’omoplate et immédiatement on cherche sur les première et deuxième côtes les faisceaux supérieurs du grand dentelé qui enserrent l’angle de lomoplate; ces faisceaux sont très épais et quand ils sont sectionnés l’omoplate monte plus facilement et donne du jour. On commence par attaquer la quatrième côte, sur laquelle on fait une petite résection, on remonte à la troisième, qui est réséquée sur une longueur plus grande. Résection plus longue encore sur la seconde et aussi sur la première, mais on ne peut pas faire l’ablation totale de la première côte par voie postérieure dans ces cas où il existe une telle rétraction de tous les muscles et un tel épaississement de tous les plans fibreux.

Si le malade est en bon état, si l'opération a été rapide, la perte de sang minime, si la tension et le pouls n’ont pas bougé, on peut agrandir la résection costale, enlever plus de la quatrième et même, si be-

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soin, descendre sur la cinquième et la sixième. On formole les lits, le périoste des côtes, on suture les muscles et on met un drain qui aboutit dans un bocal.

Soins post-opératoires. — Si la tension artérielle a baissé, si la perte de sang est considérable, le malade faible, on fait immédiatement une transfusion de 250 à 400 grammes, suivant le besoin. Tous nos malades en ont eu. On donnera de la morphine à haute dose et surtout on changera le pansement dès qu’il sera traversé, car un pansement traversé n’est plus aseptique; on se contente de changer le coton sans toucher aux compresses qui sont au contact de: la plaie.

Deuxième temps. — Dès que le malade est remonté, de préférence entre le quinzième et le vingtième jour, on passe au deuxième temps. S'il s’agit d’une cavité peu étendue en hauteur, ce deuxième temps est également paravertébral; s’il s’agit au contraire d’une cavité totale, ce deuxième temps est antérieur.

Anesthésie générale. — Incision axillaire antérieure sous-pectorale, si le sujet est musclé. Cette dernière incision a l’avantage de réduire au minimum le choc par destruction musculaire et hémorragie.

On resèque les extrémités antérieures des deux. premières côtes. Si la plèvre est bien immobile, s’il n’y a pas de ballottement médiastinal, on peut enlever également ce qui reste de la troisième côte. On termine en suturant et en drainant. Cette opération minime est généralement très bien supportée.

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Troisième temps. — Il se fait également douze à vingt jours après le précédent : ‘c’est le temps posté- rieur. Il est caractérisé par ce fait que l’incision va aborder la région de la pleurotomie et.que par conséquent l’opération ne sera dès lors plus aseptique.

L’incision préconisée par M. ISELIN consiste à déterminer un lambeau à pédicule postérieur; le bord supérieur oblique en bas est constitué par la pre-

mière incision dont on rouvre la partie inférieure et

que l’on prolonge jusqu’au niveau de la pleurotomie. Le sommet coupé est vertical, passant par la pleuro-

tomie, la branche inférieure part obliquement en bas

et en arrière en direction de la onzième apophyse

épineuse; on soulève le lambeau et les muscles et on enlève ce que l’on peut de côtes, deux, trois, quatre ou cinq, suivant l’état de la tension artérielle, du pouls et de la respiration. Il faut savoir s’arrêter si

le moindre signe d’alarme se présente; rien ne

presse : c’est là l’avantage de ces opérations que l’on peut interrompre quand on veut. |

Les côtes sont désarticulées en arrière et les paquets vasculo-nerveux sont liés aussi en dedans que possible, puis reséqués. Formolage du lit des côtes. Quelques crins ferment la peau à la branche supérieure; tout le reste est lâächement tamponné à la gaze iodoformée.

Dans le cas où on a enlevé peu de côtes à chaque temps sur les malades très affaiblis, un troisième temps postérieur est nécessaire pour reséquer les extrémités postérieures des trois ou quatre dernières