RASE

côtes. On ne touche pas à la douzième. Dans ce cas on se contente de rouvrir l’incision et on tamponne à la gaze iodoformée.

Quatrième temps. — Toujours quinze, vingt jours après le précédent. Résection des extrémités antérieures des côtes en avant et au-dessus de la pleurotomie par une incision qui prolonge en avant l’incision scapulaire et rejoint l’incision antérieure. Décollement de la peau; résection des extrémités antérieures des sixième, cinquième, quatrième et troisième côtes. Là encore tamponnement iodoformé.

Suites. — La cavité est alors très réduite et on maintient ouverte par des drains la pleurotomie large qui a une tendance extraordinaire à se refermer. Dix, quinze jours après les opérations, les plaies sont presque cicatrisées, la température redevient normale, le malade peut se lever et marcher. Tous les nôtres furent envoyés alors à la campagne pendant deux mois.

PLEURECTOMIE

Le malade revient en général transformé, l’hémithorax est affaissé et les plaies sont cicatrisées:; seule persiste la pleurotomie qu’un ou deux drains maintiennent ouverte et par où sourd une quantité très peu importante de pus. On explore ja cavité résiduelle à la pince et au lipiodol. Dans quelques cas elle est toute petite, il n’y a pas lieu de se presser et un mois après, comme dans notre observation n° 11,

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l’oblitération en est complète et le malade guéri. Dans ce cas l’opération a été simplement une pleurothoracoplastie, mais dans les autres cas il n’en fut pas de même, il persistait une cavité résiduelle : il est inutile d'attendre plus longtemps et il faut la mettre à plat par la pleurectomie.

L’incision rouvre les cicatrices dans le voisinage de la pleurotomie. On décolle les lambeaux cutanés, on expose la plèvre pariétale, on introduit ane pince dans la pleurotomie et sur cette pince on ouvre la plèvre dont on agrafe les bords par des pinces de Museux. L’incision de la plèvre est poussée jusqu’aux confins de la cavité et alors on a toujours des surprises, car cette cavité est beaucoup plus grande qu’elle ne le paraissait, même par l’examen lipiodolé. Ensuite on excise en rond toute la plèvre pariétale, mettant à plat la poche pleurale. Cette poche ainsi déterminée a la forme d’un croissant avec une partie médiane assez large et deux pointes qui s’effilént, une en avant, l’autre en arrière, la postérieure étant toujours la plus haute, Si les temps de la thoracoplastie ont été bien faits il n’y a pas de difficulté à couper la plèvre avec les petits régénérats osseux partiels qui ont pu se reconstituer. Si la thoracoplastie a été incomplète, ou bien si on a attendu trop de temps et que l’os solide est déjà reconstitué, on est obligé de faire de nouvelles sections osseuses. Il faut toujours retirer l’os avant de sectionner la plèvre, et ne jamais prendre de cisailles pour couper à la fois plèvre et os. Une telle

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manœuvre en effet n’est pas plus facile; elle est, d'autre part, dangereuse par la perte de sang qu’elle provoque, car il est très difficile de lier une intercostale qui a été sectionnée au ras d’une côte.

La cavité étant bien exposée, on la nettoie à la curette, on en adoucit les bords, on curette les calcifications s’il y en a. Le tout est pansé à plat avec une méche iodoformée.

Suites opératoires. — Une transfusion est généralement indiquée. Les pansements doivent être renouvelés très souvent durant les premiers jours qui sont le témoin d’une poussée infectieuse souvent impressionnante. La suppuration est telle que la peau en est quelquefois altérée et il est nécessaire de bien la protéger avec de la pommade. Cette poussée infectieuse est traitée par les pulvérisations, les pansements fréquents et elle cède en général en moins d’une semaine : en trois semaines, la peau est recollée, les granulations apparaissent, la plaie est très diminuée et revient de plus en plus en surface. Il v’y a plus qu’à attendre la guérison; il n’est même pas besoin pour le malade de rester à l'hôpital, le tout est qu’il puisse se faire faire des pansements tous les deux ou trois jours.

Dans certains de nos cas, surtout parmi ceux traités les premiers (ohbs. 4, 5), les résections osseuses n'avaient pas été assez étendues, de sorte que les bords de la cavité pleurale n’étaient pas aplatis, mais

en surplomb; il a fallu procéder à une retouche pour arriver à l’aplanir.

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Quand la surface est bien plane, on met des greffes | @grefes de Davis) qui racourcissent considérablement le temps dé épidermisation. Nous l’avons fait 2 fois (obs. 3 et 4). Dès lors, Pétat général des malades pi s’améliore de jour en jour, leurs forces reviennent, et - tous ceux qui faisaient un travail qui n’était pas physiquement trop pénible ont pu le reprendre avant

. même d’être entièrement cicatrisé (marchand forain, employé de banque, monteur en T. S. F., représen- É tant ete) ne. $