OBSERVATION V

CAR... Maurice.

Homme de 27 ans, représentant de commerce.

Antécédents personnels : rien à signaler.

Antécédents héréditaires : parents bien portants.

Collatéraux bien portants. |

Histoire de la maladie : 7

4 mars 1932 : début de l'affection, A, et rapide : élévation de la température qui vient osciller autour de 38°5, douleur thoracique gauche, altération de l’état général. Le médecin consulté porte le diagnostic de congestion pleuropulmonaire gauche. La ponction pleurale retire du liquide séro-fibrineux. Le médecin renouvelle à plusieurs reprises la ponction (la quantité totale de liquide retiré n’excède pas 200 cmÿ) et chaque fois réinjecte une partie du liquide pleural dans les muscles de la cuisse. L’état général s’améliore.

25 mars : aggravation brutale : Le malade ressent une violente douleur thoracique gauche et la température monte brutalement à 40°. Les jours suivants, les. signes ÉCnÉTARx et fonctionnels persistent, l’état général s’altère. .

10 avril : Le médecin consulté retire par ponction 7 pus franc que l'examen bactériologique montre riche en pneumocoques et streptocoques, mais sans B. K.

16 avril : pleurotomie à minima.

Un litre de pus est évacué le premier jour, les jours suivants, la suppuration diminue et l’état général s'améliore.

Eté: L'état général est bon, la température est presque normale, toujours un peu sub-fébrile. Mais le malade reste porteur d’une fistule cutanée siégeant à l'emplacement de la plaie de pleurotomie et laissant RU tous les jours, un peu de pus.

10 octobre : Le malade entre dans le service du P° Sergent, Salle Corvisart, lit 35, pour que l’on traite sa fistule.

Examen à l'entrée : assez bon état général, poids 73 kgs, température 37°4.

Le malade éprouve une très discrète dyspnée d’effort.

L'examen physique montre une rétraction de tout l’hémithorax gauche avec aplatissement sous-claviculaire et diminution de l’amplitude respiratoire du même côté. Submatité en avant et en arfière sur toute la hauteur de l’hémithorax gauche, vibrations et murmure vésiculaire normaux.

Poumon droit normal. :

La radiographie montre une opacité à peu près homogène de la base gauche limitée en bas par une ligne allant de la pointe du cœur au sinus costo-diaphragmatique. En haut, lombre se dégrade, dessinant une sorte de trajet curviline oblique en bas et en dedans. Au-dessus de l’ombre on aperçoit le poumon recouvert d’une grisaille diffuse mais sans ‘foyer ni image lacunaire.

Poumon droit normal.

Examen des crachats : B. K.: 0.

Le reste de l’examen ne décèle aucun signe pathologique. On fait au malade une injection de lipiodol pour mieux voir sa cavité pleurale à la radiographie.

Radiographie après lipiodol : De face, le malade étant couché sur le dos.

Le lipiodol dessine une plage d’ombre à contour policyclique. Image grossièrement ovalaire à peu près verticale de la hauteur du cœur et séparé de lui par une bande de clarté. Son extrémité inférieure reste à 2 cm. au-dessus du diaphragme. L

De profil, le malade étant couché sur le côté gauche et la radiographie prise en position postérieure, on voit une poche bien limitée, plus large qu’une paume de main. Son bord inférieur est à hauteur de l’apophyse xyphoïde. La poche est assez postérieure empiétant en arrière sur l’ombre de la colonne vertébrale.

Pendant le mois qui suit l’hospitalisation, la température reste un peu sub-fébrile, mais l’état général s’améliore, reprise pondérale de 2 k. 500.

9 novembre : pleurotomie large. :

Résection de la côte sous-jacente à la fistule sur 12 cm. On ouvre alors la cavité pleurale et l’on voit que la fistule est juste déclive. On résèque alors la côte sous-jacente sur

12 cm. également. Ligature du paquet vasculo-nerveux intercostal correspondant et excision large de la plèvre épaisse de 1 cm. Résection de la côte sus-jacente pour permettre un aplatissement meilleur.

Suites opératoires : ascension thermique pendant 4 jours, puis chute de la température au-dessous de 38°.

La radiographie montre une image de pneumothorax partiel gauche. Le bord externe du poumon quitte en bas la paroi un peu au-dessus du sinus diaphragmatique. Il s’y accolle à nouveau un peu au-dessus de la partie moyenne de l’hémithorax. Sur la même hauteur, une bande d’ombre de pachypleurite double la paroi thoracique. Grisaille diffuse du poumon gauche sans image en foyer. Le poumon droit est normal.

29 novembre : Thoracoplastie, 1° temps.

Incision habituelle. Résection de la 2° à la 8° côte avec ligature des paquets vasculo-nerveux. Fermeture de lincision à sa partie haute, tamponnement iodoformé à sa partie basse.

Suites opératoires : la température s’élève à 38°5 pendant 8 jours, puis redevient presque étale.

29 décembre : Pleurectomie.

Anesthésie générale : éther.

On est obligé de compléter la résection costale en avant (ablation des extrémités antérieures de 4 côtes). De même on doit retoucher les extrémités postérieures trop longues. On se rend compte alors qu’il existe deux poches, l’une inférieure large comme la main, l’autre supérieure très. allongée dans la gouttière latéro-vertébrale, et remontant jusque vers la 1 côte. (On sent à ce niveau une extrémité osseuse dénudée). Ablation de la plèvre, mise à plat, hémostase, mèches et tamponnements.

uites opératoires : après une ascension à 39° pendant 3 jours, la température devient absolument normale.

L'examen histologique de la pièvre prélevée y décèle la présence de cellules géantes.

23 janvier 1933 : Le malade quitte le service dans un état

de santé excellent. Température normale. Plaie en bonne voie de cicatrisation. He

Mars : poussée thermique à 39°. Le pus qui s'écoule par la plaie opératoire prend une odeur fétide, l’état général s’altère rapidement.

30 mars : 2° hospitalisation dans le service. 8

Il persiste une surface cruentée, large comme une petite paume de main, mais profondément située, surplombée par

des bords cutanés très élevés. Un recessus passe sous l’omo-

plate.

La température est à 39°, le faciès est infecté, la rate est palpable.

La rddiographie aprés lipiodol montre une fistule à trajet

très fin, ascendant qui débouche dans le fond de la poche pleurale. Celle-ci est difficile à distinguer. Elle semble pourtant allongée verticalement et très étroite, son extrémité supérieure arriverait à mi-hauteur du thorax.

On traite le malade par l’antigène méthylique : 18 injec- a

tions en 2 mois 1/2. L’état général semble s'améliorer, la température est normale. Localement la suppuration persiste.

20 juin : Retouche de pleurectomie.

Anesthésie générale au Schleich.

Il persiste une cavité résiduelle large comme la paume de la main. On enlève la plèvre pariétale reconstituée, on met à plat la cavité et l’on résèque l’os néoformé.

La plèvre viscérale largement exposée montre quelques follicules d’aspect caséeux, grattage à la curette, mèche iodoformée.

Suites opératoires : excellentes : on complète par quelques séances de rayons ultra-violets.

Examen du pus pleural : B. K. : 0, pas de spirilles, quelques diplocoques gram +.

L’examen histologique de la plèvre : tissus fibreux organisé, sans formations tuberculeuses ou autres.

5 juillet : Le malade sort de l’hôpital.

2 mars 1934 : le malade revient porteur d’une fistulette.

4 mars : 2° retouche de pleurectomie.

11 persiste une surface cruentée s'étendant surtout en haut

Four oon

et sous l’omoplate. Résection de la pachypleurite. Résection de la moitié de l’omoplate. Résection des extrémités costales reconstituées. Mise à plat, tamponnements. = Suites opératoires : excellentes, la plaie opératoire se refermant trop vite, on la badigeonne énergiquement au nitrate: d’argent. à 7 juillet : le malade sort de l'hôpital. Sa température est normale, son état général est excellent, Localement la fistule est guérie, la plaie opératoire totalement épidermisée. Juin 1936 : On revoit le malade. Son état général est PAEE fait. La guérison est définitive.