OBSERVATION X

(Due à l’obligeance du Docteur M. ISELIN).

Madame Mar, 23 ans.

Histoire de la maladie :

1929 : A l’âge de 17 ans, à la suite « d’un coup de froid » elle tousse et maigrit. Un examen des crachats montre des B. K. La radiographie montre une image floue occupant toute l’étendue du sommet du poumon droit sans image lacunaire.

Elie est hospitalisée au sanatorium d’'Hauteville. On lui fait un pneumothorax qui détermine un excellent collapsus. Un peu de liquide apparaît dans la cavité pleurale. Pendant 4 ans, la situation est parfaite, B. K. : 0. L'état général est

NE

tel qu’on l’autorise à se marier. On continue le pneumothor'ax.

Février 1934 : Soit cinq ans après le début du preumo, la petite lame de liquide devient purulente. Devant le syndrome de suppuration pleurale aiguë, le médecin soignant fait faire une pleurotomie avec résection costale (petite pleurotomie) par le Docteur Bompart : pleurotomie assez antérieure sur la ligne axillaire antérieure au niveau de la 8° côte. L'opération fut extrêmement pénible étant donné l'épaisseur et le rapprochement des côtes.

Malgré la pleurotomie, la situation ne s’améliore pas. La température continue à osciller entre 37° et 39°5 et la malade maigrit considérablement.

Sur la demande du médecin et du chirurgien, la malade est confiée au Docteur ISELIN.

À ce moment, la jeune femme est pâle et émaciée. Elle souffre énormément et l’on est obligé de faire 2 à 3 ctgrs de morphine par jour. Elle a perdu ses forces régulièrement et peut à peine se soulever sur son lit.

Du côté gauche, existe une petite fistule dans laquelle flotte un drain N° 20 et par où s’écoule un pus épais et fétide contenant du streptocoque et du staphylocoque mais sans B. K.

La malade ne tousse ni ne crache, les urines sont peu abondantes, il n’y a pas d’albumine.

Tous les autres appareils sont normaux.

L’indication thérapeutique est formelle : assurer un bon drainage de cette plèvre.

12 mars : Pleurotomie qui veut être large !

Anesthésie locale. Incision verticale centrée sur la fistule. On résèque 6 cm. des côtes sus et sous-jacentes et le paquet vasculo-nerveux intermédiaire. L'opération est extrêmement difficile de par l’épaisseur des côtes et leur rapprochement qui rend très difficile l'introduction d’une rugine à dépérioster et des costotomes et enfin de par l’épaisseur de la plèvre. Tout cela fait que cette pleurotomie que l’on voulait large, admet simplement un gros drain de Delbet (N° 40).

Suites opératoires : À la suite de cette pleurotomie, la situation s'améliore légèrement, l’état général reste pourtan:

y 7 Pa

grave. La radiographie montre qu'il n'y a pas de rétention. . Estimant que la surface de résorption pleurale est la cause principale des accidents infectieux, on décide de faire aussitôt que possible une thoracoplastie à chaud. s

3 avril : Thoracoplastie, premier FOR

Anesthésie : avertine. /

Incision d’O’Brien contournant l’omoplate en direction de la AeTQIE pleurale sans toutefois l’atteindre,

Section du muscle grand dentelé qui permet de dtéren l’omoplate mais très difficilement à cause de la sclérose des plans de la paroi. Résection très pénible des 6 premières côtes, ablation totale des deux premières, ablation aussi étendue que possible en avant des 4 suivantes. En arrière, desarticulation des côtes et résection des apophyses transverses sauf de la première. Suture sur un gros drain.

Suites opératoires : La température monte brusquement, l’état général devient de plus en plus précaire. On pense qu'il s’agit d’une infection de la plaie, mais en réalité, l’exploration de celle-ci ne montre qu’un petit trajet antérieur que lon draine. En réalité, il y a de nouveau rétention de pus à l’intérieur de la cavité pleurale. En effet, chaque fois que l’on fait une exploration par la fistule avec un clan, un flot de pus s'écoule. La malade se plaint de douleurs extré-

mement vives dans sa paroi opérée. Elle tourne à la mor-

phinomanie. Sa tension artérielle a baissé. Son état général est de plus en plus inquiétant.

On décide alors de faire une pleurotomie véritablement large.

10 mai: La pleurotomie est faite presque d'urgence après

avoir prévenu la famille de la gravité de la situation.

Au moment où la malade est mise sur la table d’opération, elle fait une syncope. On la remonte avec de l’adrénaline et 1/4 de cm$ d’huile camphrée intra-veineuse. Au bout de 10 minutes d’attente elle recommence à respirer et le pouls redevient perceptible, On décide de continuer Popération.

Anesthésie générale : chlorétyl à la compresse.

La malade est dans un tel état que quelques bouffées de

chlorétyl permettent de faire l'intervention qui est menée très rapidement,

Sie

Incision oblique. On découvre la côte sus-jacente à la

fistule et on la résèque sur 15 cm. On fait de même pour la côte du dessous et c’est alors que l’on s’aperçoit qu’une côte

ordi te est absolument luxée à l’intérieur de la cavité

pleurale. L'existence de cette côte luxée expliquait la difriculté des opérations antérieures, le mauvais drainage et les douleurs intolérables accusées par la malade. On la résèque sur 15 cm.

Après ligature et ablation des paquets vasculo-nerveux intermédiaires, on excise la plèvre tout autour de la fistule.

La plèvre est épaisse de près de 3 cm. ce qui fait que malgré

lPétendue de la résection costale la pleurotomie n’a plus que 4.cm. de haut sur 8 cm. de long. On ne met pas de suture, on laisse tout ouvert.

Suites opératoires : La malade est remise dans son lit, doppée et transfusée, Dans Lane ès-midi elle à repris connaissance.

Dès lors, la situation s’améliore de jour en jour, les douleurs ont disparu, la suppuration est considérable, mais la température diminue progressivement.

La peau du dos est très altérée; on est obligé de maintenir une couche de pommade et des poudres pour la protéger.

La malade dort toutes les nuits et son état général remonte de telle façon que le 10 juin on la renvoie chez elle.

10 juillet : La malade revient engraissée, reposée, n’accusant qu’une douleur légère dans l’épaule gauche, Elle vient pour que l’on complète l'opération qui consistera dans la pleurectomie.

Pleurectomie :

Après préparation, vaccination et examen de tous les organes qui se montrent en bon état, on procède à la pleurectomie.

Anesthésie générale : chloroforme.

Réouverture de l’ancienne incision de thoracoplastie.

Résection de la côte qui était restée intacte entre la thoracoplastie et la pleurotomie. Résection étendue des néoformations de la huitième côte. On résèque alors les parties postérieures et antérieures des 8°, 9 et 10° côtes qui avaient

été réséquées à leur partie moyenne lors de la pleurotomie large. |

La malade ayant très bien supporté jusque-là l’intervention, car ni son pouls, ni la tension artérielle ne variaient on décide de terminer l’opération en une seule fois et de réséquer la plèvre. La cavité n’est d’ailleurs plus que de dimension modeste, une paume de main avec comme toujours un prolongement postérieur montant assez haut.

Pansement à plat de la cavité largement exposée.

Suites opératoires : poussée thermique et surtout poussée infectieuse au niveau de la peau que l’on traite par la pommade au collargol. Pendant quelques jours, la plaie est surinfectée par du pyocyanique.

Dès le 15° jour on fait lever la malade et au bout d’un mois elle rentre chez elle.

Peu à peu la plaie se ferme et 6 mois après la cicatrisation est complète.

Résultat éloigné : La malade est partie en Algérie, on ne peut donc la revoir. Elle écrit une lettre où elle dit avoir recouvré toutes les apparences d’une santé parfaite. Il ne persiste comme séquelle qu’une déformation assez considérable de la colonne vertébrale. Elle se plaint encore de quelques douleurs au niveau de l’épaule qui n’a pas repris l’intégrité de ses mouvements. L’éventration paralytique n’est pas appréciable.

La malade est guérie.

Addendum. -- En Mars 1937, le Docteur ISELIN revoit la malade. Elle a engraissé de 15 kgs et est enceinte de cinq mois. Sa grossesse est étroitement surveillée et n’a pas jusqu’à présent donné lieu au moindre trouble,