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bas et en dehors venant du médiastin. Le cul de sac est bouché. Il n’existe pas de niveau liquide. Le poumon gauche est normal. ÿ
Après injection de lipiodol par la fistule on voit, sur une seconde radiographie, une petite cupule opaque à ia partie déclive de la poche, au niveau du point d’émergence de la sonde qui a servi à l’injection. Sur la radiographie de profil le lipiodol trace une barre d'ombre horizontale atteignant en arrière la colonne vertébrale, n’arrivant pas en avant au sternum. À son extrémité antérieure, cette barre est continuée par une ligne oblique en haut et en avant, limite antérieure de la poche.
Novembre : La courbe thermique est toujours oscillante, avec ascension à 40° pendant trois jours.
Début Décembre : La température monte de nouveau à 40°. On suppose qu’il y a rétention aucune autre cause ne venant expliquer cette ascension thermique.
6 Décembre : pleurotomie large.
Anesthésie : évipan.
Au niveau de l’ancienne pleurotomie, on resèque la côte sous-jacente et la côte déjà sectionnée sur 10 cm. Ligature du paquet vasculo-nerveux intermédiaire. Excision large de la plèvre qui a un cm. d’épaisseur. L’examen histologique de la plèvre la montrera constituée d’un tissu fibreux recouvert d’une couche de pus sans formations tuberculeuses ni B. K.
Suites opératoires : le lendemaïn, la température est à 40°,8 on fait une hémoculture qui est négative. Une transfusion de 300 cm est faite, puis deux jours après 250 cm3 de sérum. La température tombe peu à peu et vient osciller entre 38° et 38°5.
Fin Décembre : La courbe thermique présente quelques crochets au-dessus de 39°. Une radiographie faite à ce moment montre que la plaie de pleurotomie est à l’endroit le plus déclive, Il n’y a pas de niveau liquide.
Début Janvier 1936 : La température monte progressivement à 39°,5, la numération globulaire est la suivante :
globules rouges : 4.220.000.
globules blancs : 19.600.
Formule leucocytaire : poly. 84. f 12:
lympho : 6.
moyens mono : 4.
grands mono : 38.
eosino : 4.
Deux diagnostics sont donc envisagés : il peut s’agir en effet, soit d’un mauvais drainage amenant une rétention, soit de résorptions toxiques au niveau des parois de la poche.
La seconde éventualité commande de passer au temps de thoracoplastie pour diminuer la surface de résorption, la première indique d’améliorer la PCR OIpRRes C'est cette dernière solution que l’on adopte. roll
1} Janvier : Elargissement de la (RC atomte
Anesthésie : évipan.
On repasse par la même incision. On agrandit la ie costale en arrière et on résèque 10 cm de la côte sus-jacente. Ligature du paquet vasculo-nerveux. Excision de la plèvre. Exploration de la cavité. On se rend compte que la pleurotomie est parfaitement déclive surtout en arrière. En avant il y a un petit recessus qui communique largement.
Suites oi : pendant les 3 jours qui suivent on fait du sérum à haute dose (500, 300 et 200 cm3). La tempé- . rature après être montée à 39°2 redescend et vient osciller entre 37 et 38°.
Février : Les signes infectieux persistent, la température oscille entre 38°5 et 39°.
La numération globulaire montre une anémie légère (3.400.000 globules rouges) et de Phyperleucocytose (16.000 globules blancs). A la numération globulaire on trouve 86 % de polynucléaires. Une radiographie en montrant l’absence de niveau liquide et les résultats de l'intervention antérieure, démontrent que les signes infectieux ne sont pas en rapport, avec une rétention purulente, mais sont bien dûs à l’existence même de la poche siège de résorption toxique au niveau de ses parois. On décide donc d’affaisser la poche.
12 Février : Thoracoplastie : premier temps.
Anesthésie au protoxyde d'azote.
À cause de la pleurotomie on ne peut pas faire l’incision
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habituelle sous-scapulaire. L’incision se recourbe donc en haut vers l’omoplate sectionnant le trapèze. Résection de la partie postérieure des 4 premières côtes (résection sub-totale de la première côte), sur 12 cm. des 2° et 3°, sur 5 cm de la 4°. On tamponne avec une mèche iodoformée à cause de la possibilité d’infection. Liquide de Zenker sur le périoste.
Suites opératoires : la température monte lentement à 38°6 puis redescend rapidement au-dessous de 38° On œdème malléolaire apparaît dont l’étiologie cardiaque est affirmée par un assourdissement très net des bruits. Cure de digitaline pendant 5 jours. L’œdème diminue, les bruits cardiaques sont mieux frappés.
Dans les semaines qui suivent la courbe thermique reste basse toujours au-dessous de 38°. Le malade reste pourtant très faible. Malgré cet affaiblissement, et les symptomes de défaillance cardiaque post-opératoires, on décide de faire le deuxième temps de thoracoplastie.
18 mars : thoracoplastie, 2° temps.
Anesthésie : évipan.
Incision verticale antérieure recourbée en dehors sur la clavicule. Incision sous périostée de l’extrémité antérieure des 2° et 3° côtes Sur le périoste, suture du grand pectoral. Suture de la peau. Drain, N° 40. Suites opératoires : le lendemain, transfusion de 300 cm3 et 500 cm3 de sérum.
Après une courte ascension à 39° la courbe thermique se maintient au-dessous de 38°. L’état général reste stationnaire.
Fin Mars : Un abcès lombaire apparaît. On l’incise.
3 Avril : thoracoplastie 3° temps.
Anesthésie : évipan et protoxyde d’azote.
Opération très difficile à cause de la rétraction et de la sclérose de toute la région. On repasse par l’ancienne incision qui est prolongée en avant. L’omoplate est extrêmement dure à soulever malgré le crochet. Le moindre coup de rugine déclanche une hémorragie considérable. On enlève les 4°, 5° et 6° côtes sur la ligne axillaire moyenne sans les désarticuler. L’état du malade ne permettant pas une intervention aussi laborieuse, on les sectionne simplement
au ras des apophyses transverses. Deux mèches iodoformées.
Un drain dans la plèvre. Suture de la partie haute de linci-
sion. | Suites opératoires : on fait le lendemain une transfusion de 300 cm3 et 500 cm3 de sérum.
Cure de digitaline pendant 5 jours. La lenpératite après
être montée à 39°6, redescend peu à peu et vient Sen
entre 37° et 38°." : He NE Une radiographie faite à cette époque, montre la poche
aplatie transversalement surtout à son extrémité supérieure qui est effilée, elle semble avoir diminué légèrement de hau-
teur. ; ue
Les résultats de la thoracoplastie étant excellents on décide
de la compléter mais auparavant on fait subir au malade une cure digitalique et la veille de l’intervention, on lui fait une transfusion de 300 cm3 et 500 cm de sérum.
Le 1° Mai : thoracoplastie, #° temps.
On rouvre Ja partie inférieure de la cicatrice jusqu’à la plaie de pleurotomie. De là on part obliquement en bas et en
arrière déterminant ainsi un lambeau à pédicule postérieur.
Résection des 4 dernières côtes avec désarticulation. Digne des 4 derniers paquets vasculo-nerveux.
N. B. — La 9° côte était altérée et baignaïit dans le pus d’un abcès extra-pleural qui avait fusé jusque dans la région lombaire et qui, nous l’avons vu, avait été incisée et draînée 15 jours avant.
Suites opératoires : Le lendemain on fait un litre de sérum sous-cutané au malade, la température après une ascension à 39° retombe entre 37 et 38°, puis présente à nouveau piusieurs clochers à 39°. Cette oscillation thermique s’explique par une suppuration sous-cutanée qui s’est fait jour dans la cicatrice d'intervention de thoracoplastie antérieure.
14 Mai: Drainage de la collection sous-cutanée par une courte incision dans l’aisselle.
15 Mai : thoracoplastie, 5° temps.
L’incision détermine un volet à pédicules postérieurs dont le sommet correspond à la pleurotomie. On récline ce lambeau et on enlève l’extrémité supérieure des 4 côtes restantes :
section en avant sur la ligne Atillate postérieure en regard de la pleurotomie, Désarticulation costale en arrière. Ligature des paquets vasculo-nerveux. A la partie postérieure des 9° et 11° côtes, il existe des foyers d’ostéite avec abcès extra et sous-costaux. Pas de suture. Mèches iodoformées.
Suites opératoires : excellentes. La courbe thermique se maintient au-dessous de 38°.
Une radiographie montre la poche très aplatie.
20 Mai : thoracoplastie 6° temps : temps antérieur et bas. -Malade sur le dos. Incision partant de la pleurotomie et s'étendant en avant jusqu’à l’incision de temps antérieur et ‘ supérieur. On relève le lambeau et on enlève l'extrémité antérieure des 4 côtes restant en avant. Hémostase. Tamponnement lâche à la gaze iodoformée. Quelques points de suture à la partie haute de l’incision.
Suites opératoires : elles sont excellentes. La courbe thermique qui, depuis que l’on avait entrepris la thoracoplastie, était restée oscillante entre 37 et 38° devient à à partir de ce jour absolument normale. L’état général s’améliore très rapidement.
La radiographie montre la poche extrêmement aplatie avec son extrémité supérieure abaissée au-dessous de la clavicule.
6 Août : le malade part au sanatorium dans des conditions physiques et morales parfaites. Depuis le mois de Février c'est à dire depuis le 1° temps de thoracoplastie, il a repris 8 kgs. On compte que pendant la durée de la cure sanatoriale l’amélioration de l’état général se consolidera et que laplatissement de la poche déjà considérablement amorcée se complétera, donnant lieu à une symphyse étendue des deux plèvres. On dit au malade de revenir dans deux mois pour compléter l’intervention du cas où il persisterait encore une cavité pleurale résiduelle.
1* Oct. : Le malade revient dans le service. Son état général est parfait : Il ne présente plus qu’ une petite tache profondément située qui se ferme en moins d’un mois.
La guérison est radicale.
