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3°) Les grandes cavités dites encore « cavités totales », caractérisées par le refoulement de tout le poumon vers le hile.

Petites et moyennes cavités pourraient être opérées avec chance de succès, les cavités totales ne devraient pas être touchées. Le Docteur M. IsELNN s’éleva contre cette conception et dans la séance suivante présentait trois malades porteurs de caviés rési- duelles totales opérés par lui selon une technique particulière que nous appelons la pleuro-thoraco-pleurectomie. Deux de ces malades étaient guéris et cicatrisés. L’autre, traité plus récemment, portait encore un pansement, mais sa poche était complètement affaissée.

L'altération profonde de l'état général, la persistance de signes infectieux après pleurotomie sont considérés par certains auteurs comme d’un très mauvais pronostic. Pour eux, lorsque cette persistance des signes infectieux ne dépend pas de l’existence d’une fistule broncho-pleurale, c’est-à-dire lorsque l’épanchement est fermé, il serait inutile d’entreprendre l’affaissement chirurgical de la poche, la partie étant perdue d’avance. BERNOU et FRUCHAUD signalent dans leur communication au congrès de Marseille (6) qu’ils w’ont pas cru devoir entreprendre la thoracoplastie chez deux malades profondément intoxiqués qui n’avaient tiré aucun bénéfice de la pleurotomie. Pour nous, il existe une notion capitale qui semble être passée inaperçue de la plupart des auteurs : celle de la pleurite septique, grave par

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l'étendue de la surface de résorption. Le diagnostic ne peut en être fait que par l’élimination des autres causes d’altération de l’état général : il n’y a pas de rétention pleurale ni de lésion pulmonaire en évolution, il n’existe pas de pariétite. L’existence de cette entité anatomo-clinique est prouvée par le fait que dans ces cas, non seulement les opérations sont bien supportées, mais encore que chaque temps d’affaissement est suivi rapidement par une baisse de la température et une reprise de l’état général. L’indication logique est de réduire l’étendue de la surface résorbante par une thoracoplastie aussi étendue et aussi précoce que possible, et cela, qu’il existe ou non une fistule broncho-pleurale.

Nous apportons 11 observations. 9 d’entre elles concernent des malades dont l’affection a été traitée en totalité ou en partie dans le service médico-chirurgical de Monsieur le Professeur SERGENT à l'Hôpital de la Charité de 1929 à octobre 1933, à l'Hôpital Broussais — la Charité à partir de novembre de la même année. Les 2 autres observations concernent des malades traités en clinique privée. Dix parmi ces malades ont été opérés par M. le Docteur Marc IsE- LIN, assistant chirurgical du service, un par MM. BAUMGARTNER et GOUVERNEUR.

Il s'agissait dans 6 cas (obs. 4, 7, 8, 9, 10, 11) de pyopneumothorax tuberculeux surinfecté, dans 4 cas (obs. 1, 2, 5, 6) de fistules pleurales consécutives à une pleurotomie nécessitée par une pleurésie purulente aiguë, dans un cas enfin (obs. 3) d’une cavité

pleurale très ancienne, siège d’une suppuration putride.

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La tuberculose était certaine dans la majorité des cas. Dans deux seulement (obs. 2, 3) elle n’a pu être prouvée, mais elle était probable.

Le trait commun à ces onze malades est d’avoir présenté à un moment de l’évolution de leur affection une cavité pleurale résiduelle surinfectée. Cette cavité était totale dans 5 cas (obs. 6, 8, 9, 10, 11), moyenne dans les 6 autres. L'évolution était chronique ou aiguë, mais toujours les lésions pulmonaires étaient absentes ou cicatrisées : la maladie était devenue uniquement pleurale.

Ces malades ont tous été traités, à quelques variantes près, selon une technique identique caractérisée par l’association de la pleurotomie, de la thoracoplastie et de la pleurectomie, technique que nous appelons, répétons-le, la pleuro-thoraco-pleurectomie.

Les résultats ont été les suivants : 8 guérisons définitives, 3 décès au cours du traitement.

Le but de notre travail est de montrer :

1°) que les techniques modernes rendent possible l’affaissement des cavités totales, ainsi que l’affirmait ISELIN à la Société de la Tuberculose en 1935.

2°) que dans les cas chroniques, où l’on ne saurait contester que l’affaissement de la poche est seul indiqué, c’est précocement qu’il convient de l’entreprendre;

3°) que dans les cas aigus, le mauvais état général, lorsqu'il peut être rapporté à l’existence de ce que nous appelons la « pleurite seplique à grande

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surface de résorption », loin d’être une contre-indication opératoire, «est au contraire une indication formelle à l’affaissement de la poche dans les délais les plus courts. Cette thérapeutique est aussi logique pour les épanchements non ouverts dans les bronches (épanchements septiques) que pour ceux où il existe une large fistule broncho-pleurale;

4) que loin d’opposer les méthodes chirurgicales les unes aux autres, il faut au contraire les combiner :

— Demander à la pleurotomie une désinfection aussi parfaite que possible de la cavité pleurale, mais ne pas attendre indéfiniment une guérison oléatoire.

— De la thoracoplastie, entreprise aussitôt après la pleurotomie, obtenir le maximum possible d’affaissement.

— Savoir passer assez tôt à la preurectomie sans trop attendre une hypothétique guérison de la poche pleurale résiduelle.

Grâce à une connaissance plus appronfondie des aspects anatomo-cliniques de ces lésions, grâce à la méthode plus rigoureuse suivie dans la conduite du traitement, grâce enfin à une technique opératoire plus perfectionnée, un certain nombre de malades considérés comme perdus ont pu être sauvés.

Les résultats que nous apportons, et qui ont subi l'épreuve du temps, puisque nos premières observations remontent à 1930, font entrevoir tout ce qu’on peut attendre de la collaboration sans cesse plus étroite du médecin et du chirurgien. Ils démontrent

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; d’une façon suffisamment “Homente- combien a a été. féconde l'initiative, pourtant si discutée à l’époque, sde Monsieur le Professeur SERGENT, lorsque le pre- mier, il eut Ji dée de fonder un service mixte médico-

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